胃癌微創(chuàng)手術(shù)后并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級及影響因素

蘇曉文，鄧建中，梁偉成

（廣東省高州市人民醫(yī)院 胃腸外科，廣東 高州 525200）

胃癌是我國常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率仍處于較高水平[1]，手術(shù)切除是其首選的治療方法，隨著近年來腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和普及，其已經(jīng)不再局限在早期胃癌的治療中，對于中晚期胃癌，腹腔鏡手術(shù)的報道越來越多[2-6]。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險上有較為明顯的優(yōu)勢，但是對于胃癌術(shù)后并發(fā)癥的診斷和分級方法并不一致，故對并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險及相關(guān)因素也有所差異。Clavien-Dindo分級是1992年Clavien等醫(yī)生報道的針對普外科并發(fā)癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行的分級系統(tǒng)，后來經(jīng)過數(shù)次改良后，其分級法對術(shù)后并發(fā)癥的評價更加標(biāo)準(zhǔn)，近年來其在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[7]、前列腺癌切除術(shù)[8]、腹腔鏡脾切除術(shù)[9]等外科手術(shù)中皆有報道。對此，本研究回顧性分析了我院行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的332例患者的臨床資料，重點探討其術(shù)后并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級及其影響因素，為臨床改善手術(shù)效果提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月—2016年3月期間于我院行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的332例患者為研究對象，其中男224例，女108例；年齡25～88歲，平均（60.5±13.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)前和術(shù)后病理結(jié)果均證實為胃癌；⑵ 由同一組臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師行胃癌R0切除，并常規(guī)行淋巴結(jié)清掃；⑶ 臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)前行影像學(xué)檢查提示存在肝臟或其他部位的轉(zhuǎn)移；⑵ 術(shù)中因各種原因中轉(zhuǎn)開腹；⑶ 術(shù)中行食管胃吻合術(shù)。所有患者均同意行微創(chuàng)手術(shù)，已簽署知情同意書。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，已通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均常規(guī)給予氣管插管全麻，取仰臥位，常規(guī)在臍孔建立氣腹，將腹內(nèi)壓維持在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），五孔法設(shè)置Trocar，然后根據(jù)腫瘤的部位行近端或遠(yuǎn)端或全胃切除術(shù)，若患者為中晚期胃癌，則行D2淋巴結(jié)清掃，若患者為早期胃癌，或手術(shù)風(fēng)險較高的老年患者，則行D1+α/β淋巴結(jié)清掃，最后視情況行Billroth I式或II式吻合術(shù)或胃/食管與空腸的Rouxen-Y吻合術(shù)。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級[10]

Clavien-Dindo分級對外科手術(shù)后的并發(fā)癥分為I～V級，I級為無需行手術(shù)、內(nèi)鏡或藥物處理的并發(fā)癥，止痛、退熱、止吐、維持水電解質(zhì)平衡、物理治療、切口局部處理等除外；II級：全胃腸外營養(yǎng)、需抗生素治療的切口感染、輸血及需要不包括I級所用藥物處理的并發(fā)癥；III級：需要外科手術(shù)、內(nèi)鏡處理及介入治療等的并發(fā)癥，其中IIIa是無需全麻處理的并發(fā)癥，IIIb是需要全麻處理的并發(fā)癥；IV級是危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括需要ICU監(jiān)護(hù)處理及CNS并發(fā)癥，其中IVa是僅累計單個器官，IVb指多個器官出現(xiàn)功能不全；Ⅴ級是死亡。

1.4 資料收集

收集所有患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、ASA分級、有無腹部手術(shù)史、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前血紅蛋白（Hb）等基線資料，腫瘤大小、部位、病理分型、T、N分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目等腫瘤因素，手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、吻合方式、淋巴結(jié)清掃方式及清掃數(shù)目、主刀醫(yī)師的經(jīng)驗（既往行該手術(shù)的例數(shù)）等圍手術(shù)期資料。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所有資料均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析篩選出患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況

全部332例患者中共出現(xiàn)48例并發(fā)癥，總體發(fā)生率為14.5%。部分患者同時發(fā)生多種并發(fā)癥，其中Clavien-Dindo分級結(jié)果為I級1例（2.1%）、II級36例（75.0%）、IIIa級3例（6.3%）、IIIb級7例（14.6）、IVa級1例（2.1%），無IVb及V級患者。并發(fā)癥發(fā)生的例次為：⑴ 吻合口瘺19例（39.6%），其中17例給予禁食、引流管沖洗、消炎等保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)，2例患者因出現(xiàn)腹腔感染故再次行手術(shù)治療后，其中1例術(shù)后出現(xiàn)呼衰、休克，送往ICU繼續(xù)治療后好轉(zhuǎn)。⑵ 腸梗阻6例（12.5%）：其中3例（不完全性小腸梗阻2例+輸出襻梗阻）給予內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)，3例行手術(shù)治療后緩解。⑶ 腹腔感染6例（12.5%）：其中3例給予內(nèi)科治療后緩解，1例行CT引導(dǎo)下穿刺排膿，1例行開腹手術(shù)后好轉(zhuǎn)，1例因出現(xiàn)休克和呼衰，送ICU繼續(xù)治療后好轉(zhuǎn)。⑷ 吻合口出血5例（10.4%）：其中一過性出血4例，予以輸血、補(bǔ)液后緩解，1例行開腹止血。⑸ 腹腔內(nèi)出血4例（8.3%）：其中2例予以輸血、補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)，2例行手術(shù)止血。⑹ 胃排空障礙4例（8.3%）：均予以促胃腸動力藥、抑酸藥等內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)。⑺ 十二指腸殘端瘺3例（6.3%）：其中2例給予保守治療后好轉(zhuǎn)，1例合并腹腔膿腫，行CT引導(dǎo)下膿腫穿刺引流術(shù)后好轉(zhuǎn)。⑻ 吻合口狹窄3例（6.3%）：其中1例行保守治療后緩解，2例在胃鏡下行球囊擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)。⑼ 淋巴瘺2例（4.2%）：均給予保守治療后好轉(zhuǎn)；⑽ 切口感染1例（2.1%）：予以加強(qiáng)換藥與引流后好轉(zhuǎn)（表1）。

表1 各并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級結(jié)果（n）Table 1 Results of Clavien-Dindo grading for the complications(n)

2.2 單變量分析

單變量分析結(jié)果顯示，BMI、ASA分級、基礎(chǔ)疾病、Hb、N分期、吻合方式、主刀醫(yī)師的經(jīng)驗是胃癌微創(chuàng)手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的影響因素（均P＜0.05）（表2）。

2.3 Logistic 回歸分析

以是否出現(xiàn)并發(fā)癥為因變量Y，將表2中的各因素進(jìn)行多變量Logistic回歸分析，結(jié)果表明，BMI≥24.0 kg/m2、合并基礎(chǔ)疾病、Billroth II式及胃/食管空腸Roux-en-Y吻合是患者出現(xiàn)并發(fā)癥的獨立危險因素（均P＜0.05）（表3）。

2.4 不同因素的并發(fā)癥Clavien-Dindo分級結(jié)果比較

結(jié)果表明，不同BMI、有無合并基礎(chǔ)疾病、不同吻合方式患者的并發(fā)癥Clavien-Dindo分級結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表2 胃癌微創(chuàng)手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥影響因素的單變量分析[n（%）]Table 2 Univariate analysis of in fl uential factors for surgical complications after minimally invasive gastric cancer surgery [n (%)]

表3 胃癌微創(chuàng)手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥影響因素的多變量分析Table 3 Multivariate analysis of in fl uential factors for surgical complications after minimally invasive gastric cancer surgery

表4 不同因素的并發(fā)癥Clavien-Dindo分級比較[n（%）]Table 4 Comparison of the grades of Clavien-Dindo classi fi cation of the complications with different in fl uential factors [n (%)]

3 討 論

2011年1份來自韓國的納入1 259例患者的多中心研究[11]結(jié)果表明，行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（LDAG）的患者術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率為13.1%。本研究采用Clavien-Dindo分級法來定義術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)總體發(fā)生率為14.5%，稍高于上述報道，可能與該種分級方法將患者術(shù)后出現(xiàn)任何偏離正常狀態(tài)的輕微異常表現(xiàn)均視為并發(fā)癥，例如發(fā)熱、尿路感染、一過性的肝功能異常等，但是這種分級方法是以術(shù)后并發(fā)癥的處理方法作為其嚴(yán)重程度分級分類的判斷依據(jù)，更加貼近臨床，也更標(biāo)準(zhǔn)化，更具有可比性，目前越來越被臨床所認(rèn)可，有利于統(tǒng)計和分析。Clavien等[12]提出一種新的并發(fā)癥評價方法，其在臨床應(yīng)用中不斷改良完善，逐漸成為一種規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的并發(fā)癥評估系統(tǒng)，即Clavien-Dindo分級系統(tǒng)，目前該并發(fā)癥分級系統(tǒng)逐漸應(yīng)用于臨床中，涉及消化[13-15]、泌尿[16]、生殖[17]等多個系統(tǒng)。Lee等[18]研究表明根據(jù)Clavien-Dindo分級法，LDAG術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為25.3%，顯著低于開腹行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)的40.1%，且主要并發(fā)癥（≥IIIa級）的發(fā)生率也更低（2.1%vs.5.4%），多因素分析也證實腹腔鏡切除與低并發(fā)癥發(fā)生率明顯相關(guān)。

本研究中全部患者中共出現(xiàn)48例并發(fā)癥，Clavien-Dindo分級結(jié)果為I級1例，II級36例，IIIa級3例，IIIb級7例，IVa級1例，無IVb及V級患者，可見II級并發(fā)癥最為常見，即需要全胃腸外營養(yǎng)、需抗生素治療的切口感染、輸血及特殊藥物處理的并發(fā)癥，且所有患者均為出現(xiàn)多個器官功能不全及死亡者，故整體上看手術(shù)的安全性可以保證。在所有并發(fā)癥中，吻合口瘺仍然是最常見的一種類型，其如果處理不當(dāng)容易合并吻合口狹窄或腹腔感染，本研究共發(fā)生19例吻合口瘺，其中2例合并腹腔感染（1例術(shù)后出現(xiàn)呼衰、休克，送往ICU）。因此，臨床上對于吻合口瘺的防治顯得尤其重要，筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗，認(rèn)為術(shù)前應(yīng)該積極糾正低蛋白血癥或貧血等營養(yǎng)不良狀況，且術(shù)中清掃淋巴結(jié)的時候應(yīng)尤其注意保護(hù)吻合口區(qū)域的供血血管，并且盡可能減小吻合口的張力，必要時可進(jìn)行Roux-en-Y吻合。此外，術(shù)后出血同樣是臨床所關(guān)注的重點，本研究共出現(xiàn)5例吻合口出血和4例腹腔內(nèi)出血，其中6例行保守治療后好轉(zhuǎn)，3例行再次手術(shù)止血。術(shù)后早期出血多發(fā)生在2 d內(nèi)，可能與術(shù)中操作有關(guān)，及時行輸血、補(bǔ)液或手術(shù)止血后多可好轉(zhuǎn)，但是對于術(shù)后遲發(fā)性出血，其往往較為致命，Jiang等[19]認(rèn)為術(shù)后遲發(fā)性出血的主要原因是腹腔感染、胰瘺及假性動脈瘤，故術(shù)中應(yīng)盡可能避免誤傷血管。

本研究還根據(jù)Clavien-Dindo分級結(jié)果分為并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組，結(jié)果表明兩組的BMI、ASA分級、合并基礎(chǔ)疾病、Hb、N分期、吻合方式、主刀醫(yī)師的經(jīng)驗等資料比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，Logistic回歸分析結(jié)果表明，BMI、合并基礎(chǔ)疾病、吻合方式三者進(jìn)入最后的模型中，提示其為獨立影響因素。肥胖是否會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率一直尚有爭議。Qjima等[20]研究表明對于肥胖與非肥胖患者而言，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)在術(shù)中、術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期預(yù)后等方面比較均無顯著差異。但也有學(xué)者提出相反觀點，Makino等[21]認(rèn)為BMI可增加手術(shù)時間和術(shù)中失血量，從而增加了吻合口瘺腹腔感染、胰瘺、胃排空障礙等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果表明BMI≥24.0 kg/m2者的并發(fā)癥發(fā)生率為23.4%，明顯高于＜24.0 kg/m2的11.6%，多因素Logistic回歸分析表明BMI≥24.0 kg/m2的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險是＜24.0 kg/m2的2.523倍，與以往研究[22-23]結(jié)果類似。這可能是由于肥胖者的術(shù)野較小，淋巴結(jié)清掃等操作難度較大，手術(shù)時間較長，可能增加出血、吻合口瘺等并發(fā)癥的風(fēng)險。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)合并基礎(chǔ)疾病可顯著增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，與國內(nèi)以往研究[24-25]結(jié)果一致，這可能是由于合并糖尿病、高血壓、COPD等基礎(chǔ)疾病能降低重要臟器的代償能力，再加上手術(shù)創(chuàng)傷將進(jìn)一步降低免疫力，故并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險相對增加。

本研究發(fā)現(xiàn)吻合方式可影響腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)后的并發(fā)癥風(fēng)險，BillrothI式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.2%，低于Billroth II式的30.7%和Roux-en-Y吻合的18.2%，多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明Billroth II式及Roux-en-Y吻合是獨立危險因素。臨床上通常也認(rèn)為Billroth II式較Billroth I式更容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，尤其是十二指腸殘端瘺、腸梗阻等，且Roux-en-Y吻合雖然降低了吻合口的張力，從而相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較低，但?？梢騌oux潴留綜合征而出現(xiàn)胃排空障礙。總之，筆者認(rèn)為雖然腹腔鏡胃癌切除術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用，但其仍然對術(shù)者的操作技術(shù)要求較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍不低，故術(shù)者仍然要繼續(xù)提高微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，多積累操作經(jīng)驗，加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理，在術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查，對合并基礎(chǔ)疾病的狀況較差者應(yīng)盡可能改善營養(yǎng)狀況，在保證R0切除的前提下盡可能減少手術(shù)時間，縮小手術(shù)范圍，降低手術(shù)創(chuàng)傷，在淋巴結(jié)清掃過程中要避免損傷相關(guān)血管，降低吻合口張力，尤其是對于肥胖者。

綜上所述，對于腹腔鏡下胃癌根治術(shù)而言，術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級多為II級，以吻合口瘺最為常見，BMI、合并基礎(chǔ)疾病及吻合方式是并發(fā)癥發(fā)生的獨立影響因素。

[1]鄒小農(nóng),孫喜斌,陳萬青,等.2003–2007年中國胃癌發(fā)病與死亡情況分析[J].腫瘤,2012,32(2):109–114.doi:10.3781/j.issn.1000–7431.2012.02.006.Zou XN,Sun XB,Chen WQ,et al.Analysis of incidence and mortality of stomach cancer in China from 2003 to 2007[J].Tumor,2012,32(2):109–114.doi:10.3781/j.issn.1000–7431.2012.02.006.

[2]牛四明.腹腔鏡手術(shù)治療晚期胃癌6例報告[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(1):160–161.doi:10.3969/j.issn.1673–9523.2011.01.155.Niu SM.Laparoscopic surgery for advanced gastric cancer:a report of 6 cases[J].Chinese Journal of Modern Drug Application,2011,5(1):160–161.doi:10.3969/j.issn.1673–9523.2011.01.155.

[3]李坤,趙麗君,曹廷寶,等.腹腔鏡姑息性胃切除術(shù)在晚期胃癌患者中的應(yīng)用[J].東南國防醫(yī)藥,2015,17(6):636–638.doi:10.3969/j.issn.1672–271X.2015.06.023.Li K,Zhao LJ,Cao YB,et al.Application of laparoscopic palliative gastrectomy in patients with advanced gastric cancer[J].Military Medical Journal of Southeast China,2015,17(6):636–638.doi:10.3969/j.issn.1672–271X.2015.06.023.

[4]武愛文,苗儒林,季加孚.國際與國內(nèi)近年開展的大型胃癌臨床試驗項目[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(2):151–156.doi:10.3760/cma.j.issn.1671–0274.2016.02.007.Wu AW,Miao RL,Ji JF.Important international and Chinese clinical trials on gastric cancer[J].Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery,2016,19(2):151–156.doi:10.3760/cma.j.issn.1671–0274.2016.02.007.

[5]張浩,湯雪峰,劉崗,等.局部晚期胃癌應(yīng)用開腹與腹腔鏡手術(shù)治療的臨床療效分析[J].中國醫(yī)刊,2016,51(5):58–61.doi:10.3969/j.issn.1008–1070.2016.05.019.Zhang H,Tang XF,Liu G,et al.Comparative clinical laparotomy and laparoscopy in locally advanced gastric cancer[J].Chinese Journal of Medicine,2016,51(5):58–61.doi:10.3969/j.issn.1008–1070.2016.05.019.

[6]杜軍,費伯健,蔣暉,等.腹腔鏡胃癌根治術(shù)聯(lián)合局部植入氟尿嘧啶緩釋劑治療中晚期胃癌的療效[J].江蘇醫(yī)藥,2016,42(15):1681–1683.Du J,Fei BJ,Jiang H,et al.Efficacy of intraperitoneally implanting 5-fluorouracil sustained-release agent during laparoscopic radical gastrectomy for advanced gastric cancer[J].Jiangsu Medical Journal,2016,42(15):1681–1683.

[7]曾凱,王勤章,李應(yīng)龍,等.Clavien-Dindo分級系統(tǒng)在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥評價中的應(yīng)用研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2016,26(7):96–100.doi:10.3969/j.issn.1005–8982.2016.07.022.Zeng K,Wang QZ,Li YL,et al.Application of Clavien-Dindo Classification System to complications of minimallyinvasive percutaneous nephrolithotomy[J].China Journal of Modern Medicine 2016,26(7):96–100.doi:10.3969/j.issn.1005–8982.2016.07.022.

[8]蔡芳震,陳朝虹,張建育.三種腔鏡前列腺切除手術(shù)并發(fā)癥比較及Clavien-Dindo分級應(yīng)用[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,35(9):1344–1348.doi:10.3969/j.issn.1673–4254.2015.09.026.Cai FZ,Chen ZH,Zhang JY.Application of Clavien- Dindo classification for comparing complications of three endoscopic procedures for benign prostatic hyperplasia[J].Journal of Southern Medical University,2015,35(9):1344–1348.doi:10.3969/j.issn.1673–4254.2015.09.026.

[9]周晉航,吳黎明,王江華,等.肝硬化門靜脈高壓癥患者腹腔鏡脾切除術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素分析[J].臨床肝膽病雜志,2015,31(11):1870–1873.doi:10.3969/j.issn.1001–5256.2015.11.024.Zhou JH,Wu LM,Wang JH,et al.Postoperative complications of laparoscopic splenectomy in patients with portal hypertension[J].Journal of Clinical Hepatology,2015,31(11):1870–1873.doi:10.3969/j.issn.1001–5256.2015.11.024.

[10]Yoon PD,Chalasani V,Woo HH.Use of Clavien-Dindo classi fi cation in reporting and grading complications after urological surgical procedures:analysis of 2010 to 2012[J].J Urol,2013,190(4):1271–1274.doi:10.1016/j.juro.2013.04.025.

[11]Kang KC,Cho GS,Han SU,et al.Comparison of Billroth I and Billroth II reconstructions after laparoscopy-assisted distal gastrectomy:a retrospective analysis of large-scale multicenter results from Korea[J].Surg Endosc,2011,25(6):1953–1961.doi:10.1007/s00464–010–1493–0.

[12]Clavien PA,Barkun J,de Oliveira ML,et al.The Clavien-Dindo classi fi cation of surgical complications:fi ve-year experience[J].Ann Surg,2009,250(2):187–196.doi:10.1097/SLA.0b013e3181b13ca2.

[13]徐衛(wèi)國,徐華,馬君俊,等.腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級及危險因素分析[J].中華消化外科雜志,2016,15(3):228–233.doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2016.03.005.Xu WG,Xu H,Ma JJ,et al.Analysis of risk factors and Clavien-Dindo classification of complications after laparoscopy-assisted gastrectomy[J].Chinese Journal of Digestive Surgery,2016,15(3):228–233.doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2016.03.005.

[14]鄒曉明,云哲琳,張生彬,等.胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級及危險因素分析[J].中華消化外科雜志,2016,15(6):579–583.doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2016.06.012.Zou XM,Yun ZL,Zhang SB,et al.Clavien-Dindo classification and risk factors of complications after pancreaticoduodenectomy[J].Chinese Journal of Digestive Surgery,2016,15(6):579–583.doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2016.06.012.

[15]肖華,潘曙光,尹彬,等.胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級及危險因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(46):3667–3670.doi:10.3760/cma.j.issn.0376–2491.2013.46.006.Xiao H,Pan SG,Yin B,et al.Clavien-Dindo classification and risk factors for complications after radical gastrectomy for gastric cancer[J].National Medical Journal of China,2013,93(46):3667–3670.doi:10.3760/cma.j.issn.0376–2491.2013.46.006.

[16]鄒曉峰,楊軍,張國璽,等.Clavien-Dindo系統(tǒng)在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥評估中的價值及危險因素分析[J].中華泌尿外科雜志,2014,35(10):739–744.doi:10.3760/cma.j.issn.1000–6702.2014.10.006.Zou XF,Yang J,Zhang GX,et al.Assessment of complications and risk factors in percutaneous nephrolithotomy by Clavien-Dindo grading system[J].Chinese Journal of Urology,2014,35(10):739–744.doi:10.3760/cma.j.issn.1000–6702.2014.10.006.

[17]蔡芳震,陳俊毅,李毅寧,等.TPKEP及HoLEP手術(shù)并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級評價及術(shù)后性功能比較[J].暨南大學(xué)學(xué)報:自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版,2016,37(6):503–508.doi:10.11778/j.jdxb.2016.06.011.Cai FZ,Chen JY,Li YN,et al.Evaluation of Clavien-Dindo classification for complications and comparison of sexual function between TPKEP and HoLEP patients[J].Journal of Jinan University:Natural Science &Medicine Edition,2016,37(6):503–508.doi:10.11778/j.jdxb.2016.06.011.

[18]Lee JH,Park DJ,Kim HH,et al.Comparison of complications after laparoscopy-assisted distal gastrectomy and open distal gastrectomy for gastric cancer using the Clavien-Dindo classification[J].Surg Endosc,2012,26(5):1287–1295.doi:10.1007/s00464–011–2027–0.

[19]Jiang X,Hiki N,Nunobe S,et al.Postoperative pancreatic fi stula and the risk factors of laparoscopy-assisted distal gastrectomy for early gastric cancer[J].Ann Surg Oncol,2012,19(1):115–21.doi:10.1245/s10434–011–1893–y.

[20]Ojima T,Iwahashi M,Nakamori M,et al.The impact of abdominal shape index of patients on laparoscopy-assisted distal gastrectomy for early gastric cancer[J].Langenbecks Arch Surg,2012,397(3):437–445.doi:10.1007/s00423–011–0883–7.

[21]Makino H,Kunisaki C,Izumisawa Y,et al.Effect of obesity on laparoscopy-assisted distal gastrectomy compared with open distal gastrectomy for gastric cancer[J].J Surg Oncol.2010,102(2):141–147.doi:10.1002/jso.21582.

[22]Lee HJ,Kim HH,Kim MC,et al.The impact of a high body mass index on laparoscopy assisted gastrectomy for gastric cancer[J].Surg Endosc,2009,23(11):2473–2479.doi:10.1007/s00464–009–0419–1.

[23]劉作良,周彤,張廣軍.腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及其影響因素分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2015,22(9):1107–1111.Liu ZL,Zhou T,Zhang GJ.Analysis of Postoperative Complications and Their Risk Factors after Laparoscopic-Assisted Radical Surgery for Gastric Cancer[J].Chinese Journal of Bases and Clinics In General Surgery,2015,22(9):1107–1111.

[24]邵華,孫威,王強(qiáng).老年胃癌病人行腹腔鏡與開腹根治術(shù)后并發(fā)癥影響因素分析[J].中國實用外科雜志,2013,33(4):321–324.Shao H,Sun W,Wang Q.Comparative analysis of postoperative complications between laparoscopic and open radical gastrectomy for elderly with gastric cancer[J].Chinese Journal of Practical Surgery,2013,33(4):321–324.

[25]胡軍紅,楊德生,王晨宇,等.腹腔鏡胃癌手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥及影響因素[J].中國普通外科雜志,2014,23(10):1326–1329.doi:10.7659/j.issn.1005–6947.2014.10.005.Hu JH,Yang DS,Wang CY,et al.Complications associated with laparoscopic gastric cancer surgery and influential factors[J].Chinese Journal of General Surgery,2014,23(10):1326–1329.doi:10.7659/j.issn.1005–6947.2014.10.005.