斜疝患兒行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)后的復(fù)發(fā)及危險(xiǎn)因素分析

宣曉琪，于忠勤，徐建國(guó)，張亦鵬，浦曉，王達(dá)豐

（江蘇省無錫市兒童醫(yī)院 小兒外科，江蘇 無錫 214000）

小兒腹股溝斜疝（indirect inguinal hernia）是腹膜鞘狀突先天性未閉所致，可自行復(fù)位，但易復(fù)發(fā)，且一旦發(fā)生疝囊嵌頓可導(dǎo)致小腸梗阻，嚴(yán)重甚至出現(xiàn)小腸壞死等后果[1-2]，因此需要給予高度重視，目前手術(shù)治療是臨床主要方法，其中腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)應(yīng)用廣泛，具有創(chuàng)傷小、切口美觀、手術(shù)適應(yīng)證廣、手術(shù)時(shí)間短以及安全可靠等特點(diǎn)，同時(shí)可探測(cè)對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口進(jìn)而降低異時(shí)性疝的發(fā)生率[3-4]。但近年來有研究發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，導(dǎo)致因素包括患者數(shù)量增加、結(jié)扎線的選擇以及保守手術(shù)手法等。因此進(jìn)一步認(rèn)識(shí)引起該術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，有助于在臨床上及時(shí)采取措施降低復(fù)發(fā)幾率[5-6]。本研究通過觀察小兒腹股溝斜疝行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素，為及早進(jìn)行臨床干預(yù)提供醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月—2016年1月期間在我院行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)的306例腹股溝斜疝患兒，所有患兒術(shù)前均經(jīng)全面檢查確診為腹股溝斜疝，整理患兒的病歷資料，其中共完成401側(cè)手術(shù)；男265例，女41例；年齡3個(gè)月至13歲，平均（3.35±2.93）歲；術(shù)前發(fā)生疝囊嵌頓的有46例；有133例患兒斜疝發(fā)生在右側(cè)腹股溝，78例發(fā)生在左側(cè)，還有95例雙側(cè)均有發(fā)生。

1.2 研究方法

對(duì)引起小兒腹股溝斜疝腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析整理，包括性別、病程、年齡、術(shù)前是否發(fā)生嵌頓、疝囊部位、內(nèi)還口直徑以及結(jié)扎線種類等，并做好記錄用于統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將本組研究涉及數(shù)字錄入SPSS 13.0行數(shù)據(jù)分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 復(fù)發(fā)情況

所有行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的腹股溝斜疝患兒共有13例發(fā)生術(shù)后復(fù)發(fā)（3.24%），術(shù)后1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)3例（23.38%），術(shù)后半年復(fù)發(fā)5例（38.46%），術(shù)后1年復(fù)發(fā)3例（23.08%），術(shù)后2年復(fù)發(fā)2例（15.38%）。復(fù)發(fā)患兒均于復(fù)發(fā)后采用傳統(tǒng)開放式疝囊高位結(jié)扎術(shù)進(jìn)行二次手術(shù)。

2.2 復(fù)發(fā)影響因素的單變量分析

分析結(jié)果顯示，腹股溝斜疝患兒行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)與年齡、內(nèi)環(huán)口直徑和結(jié)扎線有關(guān)（χ2=6.275、9.145、11.371，P=0.043、0.010、0.001）（表1）。

2.3 復(fù)發(fā)影響因素的多變量Logistic回歸分析

分析結(jié)果顯示，患兒年齡和內(nèi)環(huán)口直徑越大以及采用可吸收線進(jìn)行結(jié)扎縫合是斜疝患兒行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）（表2）。

表1 斜疝患兒腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的單變量分析Table 1 Univariate analysis of in fl uential factors for recurrence of indirect inguinal hernia in children after laparoscopic high hernia sac ligation

表2 斜疝患兒行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of in fl uential factors for recurrence of indirect inguinal hernia in children after laparoscopic high hernia sac ligation

3 討 論

3.1 腹股溝斜疝術(shù)后復(fù)發(fā)率情況分析

6個(gè)月以內(nèi)的嬰幼兒小型腹股溝斜疝是較為常見的一種疝，大部分患兒臨床上無需給予疝囊復(fù)位，即可自行恢復(fù)，自愈率較高[7-8]。研究[9-10]發(fā)現(xiàn)斜疝患兒的疝囊極容易發(fā)生嵌頓，且年齡越小嵌頓幾率越高，危險(xiǎn)性越大。所以目前臨床上針對(duì)斜疝患兒主要采用腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療，其治愈率較高，創(chuàng)面較小，可有效減少患兒術(shù)后疼痛感[11-12]。但是近年來腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)的弊端越來越突出，該術(shù)式對(duì)患兒的心肺功能有較高要求，同時(shí)需要給予患兒行全身麻醉，且對(duì)術(shù)者有較高的操作要求，同時(shí)術(shù)后復(fù)發(fā)率高等。

傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)方法也未針對(duì)該類弊端進(jìn)行改良，導(dǎo)致斜疝患兒術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率越來越高，其中因復(fù)發(fā)導(dǎo)致疝囊嵌頓壞死的患兒也在逐年增加[13-14]。為此研究與斜疝患兒行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素并從根本上解決是至關(guān)重要的社會(huì)問題。

3.2 腹股溝斜疝患兒術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

Tanoue等[15]認(rèn)為，患兒年齡較大是導(dǎo)致斜疝患兒行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。3歲以下的幼兒由于腹股溝周圍肌肉組織較為薄弱，在結(jié)扎疝囊時(shí)不會(huì)產(chǎn)生過大的張力而阻礙疝囊扎緊導(dǎo)致疝囊突出引起復(fù)發(fā)，而3歲以上的患兒由于肌肉組織發(fā)育較為強(qiáng)健，結(jié)扎時(shí)容易產(chǎn)生過大的阻力，導(dǎo)致術(shù)中疝囊不能扎緊而復(fù)發(fā)[16-17]。張智勇等[18]認(rèn)為，引起斜疝患兒行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素還包括腹股溝管內(nèi)環(huán)口直徑較大。較大的內(nèi)環(huán)口表面的肌肉和筋膜較為薄弱，當(dāng)術(shù)后患兒腹腔內(nèi)壓力突然增加（如咳嗽、便秘或腹瀉等）時(shí)，對(duì)結(jié)扎線的作用壓力過大致使扎緊的疝囊滑動(dòng)脫出而導(dǎo)致復(fù)發(fā)[19-21]。本次研究通過單因素χ2檢驗(yàn)和多因素Logistic回歸方程對(duì)可能引起斜疝患兒行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)斜疝患兒的年齡和和腹股溝管內(nèi)環(huán)口的直徑是主要的獨(dú)立因素（均P＜0.05）。目前通過改良腹腔鏡手術(shù)方法將內(nèi)環(huán)口進(jìn)行荷包式環(huán)繞并縫合在腹膜腔內(nèi)可防止過多的疝外組織和肌肉同時(shí)被縫合，從而有效的減少了術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率[22-23]。

另外，本次研究中還發(fā)現(xiàn)采用可吸收線進(jìn)行疝囊結(jié)扎也是斜疝患兒行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一（P＜0.05），其主要原因是可吸收線在內(nèi)環(huán)口疤痕形成之前即可被人體吸收，導(dǎo)致疝囊口結(jié)扎不牢固，從而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[24-25]。

綜上所述，年齡、內(nèi)環(huán)口直徑以及可吸收線的使用是導(dǎo)致斜疝患兒行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素，另外對(duì)腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)方法進(jìn)行改良也是有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)的一項(xiàng)重要措施，因此臨床上應(yīng)針對(duì)該類因素及早進(jìn)行干預(yù)，警惕術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生。

[1]Chandra P,Phalgune D,Shah S.Comparison of the clinical outcome and complications in laparoscopic hernia repair of inguinal hernia with mesh fixation using fibrin glue vs tacker[J].Indian J Surg,2016,78(6):464–470.doi:10.1007/s12262–015–1410–9.

[2]黃達(dá)森.腹股溝疝的微創(chuàng)診療研究進(jìn)展[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2012,7(5):536–538.doi:10.3969/j.issn.1673–6575.2012.05.035.Huang DS.Advances in minimally invasive treatment of inguinal hernia[J].Journal of Minimally Invasive Medicine,2012,7(5):536–538.doi:10.3969/j.issn.1673–6575.2012.05.035.

[3]Miyake H,Fukumoto K,Yamoto M,et al.Risk factors for recurrence and contralateral inguinal hernia after laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for pediatric inguinal hernia[J].J Pediatr Surg,2017,52(2):317–321.doi:10.1016/j.jpedsurg.2016.11.029.

[4]Soeta N,Saito T,Ito F,et al.Preperitoneal Suction Technique to Secure the Proper Mesh Position During Laparoscopic Herniorrhaphy[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2016,26(6):e167–170.

[5]蘇銘,張俊.腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝(附125例報(bào)告)[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(10):751–753.Su M,Zhang J.Laparoscopic high ligation of hernia sac in the treatment of pediatric inguinal hernia:with a report of 125 cases[J].Journal of Laparoscopic Surgery,2013,18(10):751–753.

[6]Prassas D,Rolfs TM,Sirothia N,et al.Lightweight Titanium-coated Mesh Versus Standard-Weight Polypropylene Mesh in Totally Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair (TEP):A Cohort Analysis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2016,26(6):e113–116.

[7]Wakasugi M,Tei M,Anno K,et al.Single-incision totally extraperitoneal inguinal hernia repair is safe and feasible in elderly patients:a single-center experience of 365 procedures[J].Asian J Endosc Surg,2016,9(4):281–284.doi:10.1111/ases.12298.

[8]楊遠(yuǎn)紅.腹腔鏡聯(lián)合血漿冷沉淀與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的臨床對(duì)比研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2015,9(6):925–928.doi:10.3877/cma.j.issn.1674–0785.2015.06.010.Yang YH.The comparative study of transabdominal preperitoneal prosthetic (TAPP) combined with blood cryoprecipitate and open tension-free herniorrhaphy in treating patients with recurrent inguinal hernia[J].Chinese Journal of Clinicians:Electronic Edition,2015,9(6):925–928.doi:10.3877/cma.j.issn.1674–0785.2015.06.010.

[9]李炳根,聶向陽(yáng).兒童腹股溝疝的腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展[J].中華外科雜志,2013,51(4):328–330.doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2013.04.011.Li BG,Nie XY.Progress of laparoscopic surgery for inguinal hernia in children[J].Chinese Journal of Surgery,2013,51(4):328–330.doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2013.04.011.

[10]Muschalla F,Schwarz J,Bittner R.Effectivity of laparoscopic inguinal hernia repair (TAPP) in daily clinical practice:early and long-term result[J].Surg Endosc,2016,30(11):4985–4994.

[11]惠遠(yuǎn)見,周勤慧,狄茂軍,等.單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的療效[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2015,30(17):1353–1354.doi:10.3760/cma.j.issn.2095–428X.2015.17.019.Hui YJ,Zhou QH,Di MJ,et al.Efficacy of single port laparoscopic high ligation of the hernia sac oblique inguinal hernia in children[J].Journal of Applied Clinical Pediatrics,2015,30(17):1353–1354.doi:10.3760/cma.j.issn.2095–428X.2015.17.019.

[12]Ordorica-Flores R,Figueroa-Portillo R,Pérez-Escamirosa F,et al.Pediatric inguinal hernia repair with a single-incision approach using an Endo Close? suturing device[J].Surg Endosc,2016,30(11):5134–5135.

[13]趙永祥,李艷,張瑞敏,等.開放與腹腔鏡手術(shù)治療小兒鞘狀突未閉的臨床對(duì)比研究[J].中華腔鏡外科雜志:電子版,2015,8(6):45–48.doi:10.3877/cma.j.issn.1674–6899.2015.06.011.Zhao YX,Li Y,Zhang RM,et al.The comparative clinical study of open surgery and laparoscopic surgery in the treatment for patent processus vaginalis in children[J].Chinese Journal of Laparoscopic Surgery:Electronic Edition,2015,8(6):45–48.doi:10.3877/cma.j.issn.1674–6899.2015.06.011.

[14]王文瑞,李健文,王驥,等.復(fù)發(fā)性腹股溝疝的臨床特點(diǎn)和腹腔鏡手術(shù)方式選擇[J].中華消化外科雜志,2015,14(10):827–831.doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2015.10.009.Wang WR,Li JW,Wang J,et al.Clinical characteristics and choice of laparoscopic surgical procedures for recurrent inguinal hernia[J].Chinese Journal of Digestive Surgery,2015,14(10):827–831.doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2015.10.009.

[15]Tanoue K,Okino H,Kanazawa M,et al.Single-incision laparoscopic transabdominal preperitoneal mesh hernioplasty:results in 182 Japanese patients[J].Hernia,2016,20(6):797–803.doi:10.1007/s10029–016–1540–4.

[16]Arcerito M,Changchien E,Bernal O,et al.Robotic Inguinal Hernia Repair:Technique and Early Experience[J].Am Surg,2016,82(10):1014–1017.

[17]Ponsky TA,Nalugo M,Ostlie DJ.Pediatric laparoscopic inguinal hernia repair:a review of the current evidence[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2014,24(3):183–187.doi:10.1089/lap.2014.9998.

[18]張智勇,杜泉,羅冬冬,等.單孔腹腔鏡手術(shù)在小兒腹股溝斜疝治療中的應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014,43(11):1490–1491.doi:10.3969/j.issn.1000–7377.2014.11.019.Zhang ZY,Du Q,Luo DD,et al.Application of single port laparoscopic surgery in treatment of pediatric oblique inguinal hernia[J].Shaanxi Medical Journal,2014,43(11):1490–1491.doi:10.3969/j.issn.1000–7377.2014.11.019.

[19]熊偉,董科,俞小炯.腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎治療小兒腹股溝斜疝臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué),2013,34(4):461–463.doi:10.3969/j.issn.1004–0501.2013.04.013.Xiong W,Dong K,Yu XJ.Clinical analysis of laparoscopic high ligation for indirect inguinal hernia in children[J].Sichuan Medical Journal,2013,34(4):461–463.doi:10.3969/j.issn.1004–0501.2013.04.013.

[20]周凱,楊向東,付曉君,等.小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)的臨床研究[J].中華全科醫(yī)學(xué),2015,13(5):719–722.Zhou K,Yang XD,Fu XJ,et al.Clinical studies of high ligation of hernia sac of inguinal hernia by classic open technique and laparoscopic techniques in children[J].Chinese Journal of General Practice,2015,13(5):719–722.

[21]羅鵬,曾憲良,林文,等.腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝的臨床體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(10):754–757.Luo P,Zeng XL,Lin W,et al.Clinical study of laparoscopic hernia sac high ligation in the treatment of pediatric inguinal hernia[J].Journal of Laparoscopic Surgery,2013,18(10):754–757.

[22]侯崇智,卞軍,施偉棟,等.腹腔鏡下單通道自制疝氣針完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝163例[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,14(6):519–521.doi:10.3969/j.issn.1009–6604.2014.06.012.Hou CZ,Bian J,Shi WD,et al.Single-port laparoscopic total extraperitoneal high ligation of hernia sac in children:an analysis of 163 cases[J].Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery,2014,14(6):519–521.doi:10.3969/j.issn.1009–6604.2014.06.012.

[23]王小艷,李權(quán)林,李陽(yáng),等.腹腔鏡小兒斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)后疝復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析[J].中華小兒外科雜志,2016,37(10):758–761.doi:10.3760/cma.j.issn.0253–3006.2016.10.010.Wang XY,Li QL,Li Y,et al.Recurrent factors after laparoscopic high ligation of hernia sac for pediatric indirect inguinal hernia[J].Chinese Journal of Pediatric Surgery,2016,37(10):758–761.doi:10.3760/cma.j.issn.0253–3006.2016.10.010.

[24]孫鐵柱,畢潔亮,張衛(wèi)華.小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的臨床療效分析[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(5):380–383.Sun TZ,Bi JL,Zhang WH.The clinical curative effect analysis of laparoscopic hernia sac high ligation in children[J].Journal of Laparoscopic Surgery,2015,20(5):380–383.

[25]段宣旺,田茂霖,劉素君.腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝的應(yīng)用體會(huì)[J].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2012,(4):978–980.doi:10.3877/cma.j.issn.1674–392X.2012.04.025.Duan XW,Tian ML,Liu SJ.Experience in the treatment of hernia by laparoscopic high ligation[J].Chinese Journal of Hernia and Abdominal Wall Surgery:Electronic Version,2012,(4):978–980.doi:10.3877/cma.j.issn.1674–392X.2012.04.025.