談腹股溝疝腔鏡的腹膜外修補(bǔ)操作技術(shù)

陳雙，李英儒

（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院 胃腸、疝和腹壁外科，廣東 廣州510655）

用腔鏡技術(shù)進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)已有20余年的歷史了，隨著設(shè)備、技術(shù)的進(jìn)步，腔鏡下疝修補(bǔ)從視野、解剖層面及操作方法也完全不同于常規(guī)的開放手術(shù)[1-3]。從理念腔鏡修補(bǔ)操作也不是對(duì)腹股溝管的修補(bǔ)，而是基于補(bǔ)片的修補(bǔ)（based on mesh repair）[4]。本文在總結(jié)了上千例腔鏡腹股溝疝手術(shù)的基礎(chǔ)上，提綱挈領(lǐng)的將TAPP的操作歸納為以下7個(gè)方面，以期對(duì)廣大臨床醫(yī)生做好此類手術(shù)有所幫助。

1 放置套管及腹腔探查

常規(guī)采用三孔法：臍上或臍下放置10～12 mm套管作為觀察孔，在臍水平、腹直肌外緣放置另2個(gè)5 mm套管。建立CO2氣腹（壓力12～13 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。進(jìn)入腹腔后，辨認(rèn)前下腹壁5條由臍向下縱行皺襞。5條皺襞分別為：臍正中皺襞、兩側(cè)的臍內(nèi)側(cè)皺襞及血管皺襞。探查腹壁及確認(rèn)疝的位置、大小，以及回納疝內(nèi)容物。

2 腹膜切開

可形象比喻為“劃眉毛”。即在疝環(huán)上方1～1.5 cm處切開腹膜（操作層面位于腹橫筋膜與腹膜之間，不切開腹橫筋膜），外側(cè)接近髂前上棘，內(nèi)側(cè)不要超過臍內(nèi)側(cè)皺襞（圖1）。腹膜的切入點(diǎn)最好位于臍內(nèi)側(cè)皺襞外側(cè)，用左手向內(nèi)側(cè)牽拉腹膜，電鉤輕點(diǎn)燒破腹膜后，向下牽拉充分氣化腹膜前間隙，避免損傷腹壁下血管，然后向外側(cè)繼續(xù)弧形切開腹膜。整個(gè)外形像在疝這個(gè)眼上劃了一道“眉毛”。

圖1 左手牽拉臍內(nèi)側(cè)皺襞，在疝環(huán)上方1～1.5 cm切開腹膜Figure 1 Pulling the medial umbilical folds with left hand,and incising the peritoneum at 1-1.5 cm above the inner ring

3 腹膜前間隙的游離

不急于做疝囊的分離或處理，而是先分離疝囊兩側(cè)的間隙。內(nèi)側(cè)為Retzius間隙（恥骨后膀胱間隙），外側(cè)為Bogros間隙（腹股溝腹膜前間隙）。分離Retzius間隙的標(biāo)志為可見白色Cooper韌帶和恥骨聯(lián)合。但要注意在恥骨梳韌帶上有時(shí)會(huì)有1根血管跨過恥骨弓，稱為死亡冠。向外側(cè)游離Bogros間隙時(shí)可見髂恥束。兩個(gè)間隙分離后，疝囊就像一座被立起的小山頭，稱為“立山頭”。

4 游離疝囊及處理

這一過程可稱為“拉山頭，走山嵴”。左手、右手分離鉗交替牽拉疝囊，向疝囊遠(yuǎn)側(cè)推拉分離（如果疝囊過大，可將疝囊在內(nèi)環(huán)處向遠(yuǎn)側(cè)游離2.5 cm左右，行“T”型切開），左手拉住疝囊猶如拉一座山頭一樣向左或向右以顯示疝囊的下界。避免損傷輸精管及精索。如同走“山嵴”一樣，沿疝囊頂端，盡可能見到疝囊的盡頭，完整分離疝囊（圖2）。對(duì)于直疝疝囊，一手拉疝囊，一手向反方向做對(duì)抗?fàn)恳纯煞蛛x疝囊，除了完全游離回納外，還需將“假疝囊”（即腹橫筋膜）拉出，并與陷窩韌帶或恥骨梳韌帶釘合固定，或縫合，以減少術(shù)后血清腫的形成。

圖2 左右手交替牽拉疝囊，尋找疝囊頂端Figure 2 Pulling the sac by using the right and left hand alternately for fi nding the terminal

5 精索去腹膜化

以往譯為精索腹壁化（parietalization）[5]。將疝囊自內(nèi)環(huán)口水平與其后方的精索血管與輸精管分離5～6 cm，在這過程中需要切開間隙韌帶，打通2個(gè)間隙。精索腹壁化后可清楚看到Doom三角和疼痛三角。

6 放置補(bǔ)片與固定

腔鏡下疝修補(bǔ)無論是TEP還是TAPP都是基于補(bǔ)片的修補(bǔ)，補(bǔ)片要足夠大，覆蓋肌恥骨孔的3個(gè)可能存在的缺損。補(bǔ)片的選擇建議使用8 cm×14 cm補(bǔ)片，完整覆蓋肌恥骨孔。補(bǔ)片上方要覆蓋聯(lián)合肌腱約2 cm，外側(cè)要至髂前上棘，內(nèi)側(cè)覆蓋腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)并超過中線，下方內(nèi)側(cè)要插入恥骨膀胱間隙而不能直接覆蓋在膀胱上。

7 縫合腹膜及拔除套管，關(guān)閉穿刺孔

腹膜的縫合，主要是左右手間的連貫配合，一般是由右向左，由下至上的縫合。用3～4 cm帶線直針（一般可將3-0帶線弧形針拉直）。左右手的配合是：右手持針，不需轉(zhuǎn)腕，左手抓住腹膜靠近右手持針，即“右手不動(dòng)左手動(dòng)”（圖3）。左手抓住腹膜邊緣按下去，右手將針交至左手鉗中，左手帶針出腹膜，再交至右手的針持上、抓緊。動(dòng)作要連貫，一般縫合3～4針后向左側(cè)拉緊縫線，最后1針縫完后將線打結(jié)。手術(shù)結(jié)束后，拔掉兩側(cè)穿刺孔，檢查有無出血。緩慢放氣讓補(bǔ)片與腹壁貼緊。

圖3 左右手配合，從下向上，自右向左縫合腹膜Figure 3 Closing the peritoneum from the inferior toward the superior and from the right side toward the left side by the cooperation of the left and right hand

以上7個(gè)方面是以筆者數(shù)千例腔鏡下TAPP的基礎(chǔ)上總結(jié)歸納的，簡稱“七步法”。通過七步法設(shè)定腔鏡下的工作場景，左右手的位置及相互關(guān)系，研究分析鏡頭的位置及旋轉(zhuǎn)鏡頭對(duì)手術(shù)野的觀察角度，從而提高了手術(shù)效率，降低手術(shù)操作難度。通過多期的腔鏡技術(shù)操作學(xué)習(xí)班實(shí)踐證明，“七步法”是一套行之有效的方法，值得推廣應(yīng)用，以提高我國基層醫(yī)院腔鏡疝手術(shù)操作。

[1]EU Hernia Trialists Collaboration.Laparoscopic compared with open methods of groin hernia repair:systematic review of randomized controlled trials[J].Br J Surg,2000,87(7):860–867.

[2]Schmedt CG,Sauerland S,Bittner R.Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Surg Endosc,2005,19(2):188–199.

[3]Novitsky YW,Czerniach DR,Kercher KW,et al.Advantages of laparoscopic transabdominal preperitoneal herniorrhaphy in the evaluation and management of inguinal hernias[J].Am J Surg,2007,193(4):466–470.

[4]McCormack K,Scott NW,Go PM,et al.Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair[J].Cochrane Database Syst Rev,2003,(1):CD001785.

[5]Moldovanu R,Pavy G.Laparoscopic Transabdominal Pre-Peritoneal (TAPP) procedure - step-by-step tips and tricks[J].Chirurgia (Bucur),2014,109(3):407–415.