何恒波+謝姍

（湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)院）

【摘要】本文從保險公司角度出發(fā)，針對商業(yè)醫(yī)療保險費用虛增，醫(yī)療機構(gòu)、出險人、保險代理人三者基于各自利益，在出險人診療過程中產(chǎn)生過度行為。保險公司對三者采取相應(yīng)的防控措施，與此同時，政府應(yīng)規(guī)范保險法律環(huán)境，建立保險監(jiān)管部門，共同有效防治醫(yī)療保險費用過度產(chǎn)生。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險費用 過度診療 健康數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)

商業(yè)醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體系的組成部分，單位和個人自愿參加。國家鼓勵用人單位和個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。它是由保險公司經(jīng)營的，贏利性的醫(yī)療保障。投保人依一定數(shù)額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費用。基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險并不沖突。國家的醫(yī)保能給人們實際的報銷比例是35%—65%之間，差不多還有一半的醫(yī)療費用要個人承擔(dān)，而商業(yè)醫(yī)療保險就是對醫(yī)保剩余的部分進行賠付?，F(xiàn)代居住環(huán)境的日益惡劣，人們對于自身健康的重視，基于今后醫(yī)療支出的謹慎考慮，繳納商業(yè)醫(yī)療保險的費用可以接納。各方面因素，人們愿意投入一定費用，用于商業(yè)醫(yī)療保險。

在商業(yè)醫(yī)療保險中，主要涉及三方當事人：保險公司、醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)（簡稱醫(yī)療機構(gòu)）、保險主體（即保險事故發(fā)生的出險人，患者）。三方當事人之間主要存在兩種關(guān)系：一種是醫(yī)患關(guān)系，保險主體發(fā)生醫(yī)療保險責(zé)任事件時，在醫(yī)療機構(gòu)就診，醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)出險人的疾病或事故情況進行臨床醫(yī)療診斷，采取相應(yīng)治療技術(shù)，收取各項診療費用、藥品費用、住院服務(wù)費用等等。第二種是保險關(guān)系，保險主體根據(jù)自身情況（包括身體健康狀況、社會基本醫(yī)療保險購買情況、個人需求等）購買商業(yè)醫(yī)療保險險種，保險公司對保險主體發(fā)生保險承保范圍內(nèi)的事故進行責(zé)任賠償，具體賠償范圍根據(jù)險種來確定，必需的診療費用、藥品費用、住院服務(wù)費用是在其賠償范圍內(nèi)的。第二種保險關(guān)系衍生出了保險代理人與保險主體之間的關(guān)系。保險代理人為了與保險主體之間建立良好的個人關(guān)系，拓展今后的保險業(yè)務(wù)范圍，有時會利用自己的專業(yè)保險知識幫助其獲取更多的保險賠償。在商業(yè)醫(yī)療保險中，產(chǎn)生過度醫(yī)療愿望的主體主要是醫(yī)療機構(gòu)和出險人本人。

1.從醫(yī)療機構(gòu)來說，對于出險人病情或事故的醫(yī)療診斷，應(yīng)采取何種醫(yī)療技術(shù)、藥品、服務(wù)，具有完全的信息優(yōu)勢。醫(yī)療機構(gòu)基于利益驅(qū)動，存在提供過量診療的傾向，還可能誘導(dǎo)出險人產(chǎn)生額外需求的動機。

2.從出險人自身來說，希望通過醫(yī)療機構(gòu)得到身體康復(fù)的目的，也會希望對于非保險責(zé)任事故范圍內(nèi)的身體其他疾病進行便利治療。

因此，在治療期間，基于共同的利益，醫(yī)療機構(gòu)和出險人相互配合。出險人要求醫(yī)療機構(gòu)所提供費用盡可能壓縮自負部分，對可通過醫(yī)療保險補償部分則不會進行限制；相應(yīng)地，醫(yī)療機構(gòu)只要實現(xiàn)治療目的，更傾向采取過度診療的做法，從而獲取在醫(yī)療保險中的最大利潤。醫(yī)療機構(gòu)采取過度醫(yī)療，從醫(yī)療保險中所獲得的費用，其實是對社會財富的一種轉(zhuǎn)移，把保險賠償費用從社會資產(chǎn)中轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部。

本文主要研究當醫(yī)療機構(gòu)、保險主體、保險代理人為各自利益目的，產(chǎn)生默契，互相配合，在診療過程中，采取過度的醫(yī)療診治措施，開出過量的診療藥品，提供過度的醫(yī)療服務(wù)，從而導(dǎo)致醫(yī)療費用虛增，商業(yè)醫(yī)療保險賠償虛增的做法下，保險公司如何采取有效措施進行防控。

1.從保險主體方面進行防控。一是建立保險主體的健康數(shù)據(jù)庫資料。在保險主體購買醫(yī)療保險時，保險公司會要求其進行健康檢查。保險公司對經(jīng)查核后的檢查結(jié)果應(yīng)以數(shù)據(jù)的形式建立個人健康數(shù)據(jù)庫。二是及時核查出險人的保險責(zé)任事故。當保險主體一旦出險，應(yīng)及時報保險公司，保險公司應(yīng)及時出險，對出險人的事故情況進行具體了解。三是聘請專業(yè)人士對出險人的事故情況進行合理有效的醫(yī)療診斷，并善意告知出險人。此外，根據(jù)出險人入險時建立的個人健康數(shù)據(jù)，較為清晰的分開保險責(zé)任事故和非保險責(zé)任事故的界限。出險人若是要求醫(yī)療機構(gòu)對其采取便利治療，保險公司不負擔(dān)除保險責(zé)任事故以外的費用賠償。

2.從醫(yī)療機構(gòu)方面進行防控。一是建立與各醫(yī)療機構(gòu)的穩(wěn)定聯(lián)系，包括與醫(yī)療機構(gòu)溝通、與醫(yī)生溝通，及時準確了解醫(yī)療機構(gòu)對出險人提供的診療技術(shù)、藥品、服務(wù)是否得當。另一方面，與醫(yī)療機構(gòu)一起，實現(xiàn)出險人的健康數(shù)據(jù)資料共享。出險人入險時建立的個人健康資料，在現(xiàn)在“互聯(lián)網(wǎng)+”的時代，保險公司可嘗試投資開發(fā)這一方面的數(shù)據(jù)庫資源。這樣，醫(yī)療機構(gòu)既能對出險人的健康數(shù)據(jù)溯源了解，節(jié)約某些身體檢查的時間和費用，更快做出正確的診療判斷；保險公司也能通過數(shù)據(jù)庫資料隨時查核醫(yī)療機構(gòu)的診療進度和做法，調(diào)控醫(yī)療保險費用。

3.加強對保險代理人的內(nèi)部管理。保險代理人是保險公司的內(nèi)部員工，他的薪酬獎勵很大一部分來自個人的保險業(yè)績。保險公司進行有效的內(nèi)部管理、培訓(xùn)，應(yīng)樹立保險代理人正確的工作價值觀，要求保險代理人認知與投保人的共同保險欺詐行為是短利行為，應(yīng)基于工作的長遠發(fā)展，做好與投保人的溝通工作，引導(dǎo)投保人采取正確合理的診療措施。保險公司應(yīng)建立科學(xué)的獎懲制度，把醫(yī)療保險是否存在過度診療納入對保險代理人的綜合評定項目中。對保險代理人與投保人的溝通引導(dǎo)工作開展得好的情況予以獎勵；與投保人存在惡意勾結(jié)事實的，應(yīng)根據(jù)懲罰制度進行處理。

醫(yī)療保險費用的控制離不開政府的力量。

國家應(yīng)建立和完善醫(yī)療保險法律環(huán)境，并做好機構(gòu)建設(shè)。醫(yī)療保險目的是讓公民享有必要的醫(yī)療服務(wù)，而不至于承受過重的家庭經(jīng)濟負擔(dān)。保險的初衷是“人人為我，我為人人”。醫(yī)療機構(gòu)、出險人、保險代理人因其自身的利益驅(qū)動，相互配合采取過度醫(yī)療診治，從中獲得不當?shù)美?，顯然違背保險產(chǎn)生的初衷。我國應(yīng)向其他先進國家學(xué)習(xí)，以立法的形式，建立健全關(guān)于保險詐欺等法律制度，加強防控醫(yī)療保險乃至其他險別的欺詐行為。

此外，國家還可成立由保險、醫(yī)療等行業(yè)專家，類似保監(jiān)會、審計局等職能的組織，對于醫(yī)療機構(gòu)開展定期、不定期的監(jiān)查。發(fā)現(xiàn)過度醫(yī)療屬實的醫(yī)療機構(gòu)，要求限期改正；對其負責(zé)人采取問責(zé)制，從而促使醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部建立過度醫(yī)療查核制度。

參考文獻：[1]林源.（2010）國內(nèi)外醫(yī)療保險欺詐研究現(xiàn)狀分析[J].保險研究，2010（12）

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