內(nèi)固定與股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效觀察

程延韓斌全健

內(nèi)固定與股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效觀察

程延1韓斌2全健1

目的探討應(yīng)用人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者84例，隨機(jī)分為置換組和內(nèi)固定組，前者將骨折復(fù)位固定后行人工股骨頭置換術(shù)，后者行鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)，從手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分等指標(biāo)比較兩組療效。結(jié)果所有患者獲得平均15個(gè)月（11～26個(gè)月）隨訪。置換組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分等優(yōu)于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。結(jié)論股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，效果滿意。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；股骨頭置換；高齡

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見骨折，多發(fā)生于老年人，目前內(nèi)固定手術(shù)是主要趨勢(shì)，早期固定可以減少褥瘡、肺部感染等長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥，降低死亡率[1]。近幾年多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療[2]。2012年1月～2013年6月，筆者采用人工股骨頭置換術(shù)治療70歲以上高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折42例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1一般資料

本組84例，男48例，女36例；年齡70～96歲，平均年齡84.22歲。受傷原因：行走摔傷66例，騎自行車摔傷12例，車禍6例。按Jensen-Evens骨折分型：Ⅳ型62例、Ⅴ型22例。所有患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松，合并心腦血管疾病26例，高血壓病36例，腦梗塞28例，糖尿病26例，其中合并2種及以上并發(fā)癥的有38例。傷前生活均能自理或大部分自理。所有病例采用隨機(jī)數(shù)字表方法，隨機(jī)分為置換組和內(nèi)固定組，每組42例，兩組在年齡、性別比、臨床表現(xiàn)等方面無(wú)顯著性差異（＜0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后，傷肢持續(xù)皮牽引制動(dòng)，指導(dǎo)臥床護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；盡快全面完善術(shù)前檢查，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，協(xié)助診治內(nèi)科疾?。粚?duì)患者受傷前的活動(dòng)能力及全身情況、尤其是心功能進(jìn)行評(píng)估，請(qǐng)麻醉醫(yī)師協(xié)助評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)知情同意書，術(shù)前常規(guī)備血。確定無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌時(shí)手術(shù)治療。受傷距手術(shù)時(shí)間34小時(shí)～10天。

1.2.2 手術(shù)方法

置換組：采用硬膜外麻醉或全身麻醉，麻醉成功后，取側(cè)臥位，患肢在上，常規(guī)消毒、鋪巾，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，逐層切開，顯露，屈膝、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，顯露外旋肌及大、小轉(zhuǎn)子，順著大轉(zhuǎn)子后緣骨膜下剝離，由近向遠(yuǎn)依次切斷外旋肌。點(diǎn)式復(fù)位鉗臨時(shí)固定大轉(zhuǎn)子骨折塊，顯露小轉(zhuǎn)子骨折線和股骨頸，以張力帶鋼絲或捆扎帶捆扎、固定大轉(zhuǎn)子或小轉(zhuǎn)子，但不收緊，“T”形切開關(guān)節(jié)囊，應(yīng)用擺鋸截?cái)喙晒穷i，髓腔銼擴(kuò)髓，由小到大直至骨皮質(zhì)內(nèi)面，調(diào)整前傾角15～20°，用標(biāo)準(zhǔn)骨水泥技術(shù)填充。安置股骨假體柄后，將碎骨塊利用骨水泥的“粘附”作用，粘在假體柄周圍骨缺損處，此時(shí)收緊固定大轉(zhuǎn)子或小轉(zhuǎn)子的鋼絲或捆扎帶，清除骨折線間及多余的骨水泥。關(guān)節(jié)復(fù)位，檢查下肢長(zhǎng)度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性滿意后，沖洗，另刺口留置引流管并固定，縫合關(guān)節(jié)囊，修復(fù)外旋肌群，逐層縫合傷口。

內(nèi)固定組：采用硬膜外麻醉或全身麻醉，麻醉成功后，取患者仰臥位，C臂透視下行骨折牽引復(fù)位，并維持復(fù)位。常規(guī)消毒鋪巾。取切口自股骨大轉(zhuǎn)子上前方約5cm處，先彎向后下，然后沿大腿外側(cè)與股骨平行向下，長(zhǎng)約10～12cm，切開皮膚、皮下，沿切口方向切開闊筋膜，顯露股外側(cè)肌及股骨大轉(zhuǎn)子下緣肌肉起點(diǎn)，暴露大轉(zhuǎn)子及以下，可見骨折移位及骨質(zhì)缺損情況，直視下復(fù)位，C臂機(jī)支持下顯示骨折復(fù)位滿意，盡量保留骨折塊骨膜完整性，按股骨轉(zhuǎn)子解剖，置放鎖定加壓接骨板，用克氏針鉆入作臨時(shí)同定，導(dǎo)向器引導(dǎo)下，向股骨頸鉆入3枝導(dǎo)針，C臂透視顯示導(dǎo)針位置良好，依次拔除導(dǎo)針，分別鉆孔、旋入2～3枚鎖定釘，檢查接骨板與股骨近端外側(cè)皮質(zhì)貼服良好，依次作其余螺釘固定。逐層關(guān)閉切口，另刺口置引流管，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)拔除。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后兩組患肢均防外旋鞋外展中立位固定，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防臥床并發(fā)癥等，2小時(shí)后口服利伐沙班1～2周，鼓勵(lì)患者進(jìn)行患肢肌肉舒縮鍛煉，預(yù)防靜脈血栓形成、肌肉萎縮。術(shù)后3天后逐漸增加運(yùn)動(dòng)量及關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度，加強(qiáng)臥床護(hù)理，防止并發(fā)癥，1周后依據(jù)恢復(fù)情況，扶拐下地非負(fù)重鍛煉，逐步過渡到適度負(fù)重，術(shù)后4～6周復(fù)查X線片，若有連續(xù)骨痂生長(zhǎng)后逐漸負(fù)重，3個(gè)月左右復(fù)查X線片證實(shí)骨折愈合后，逐漸過度到患肢完全負(fù)重行走，但不宜過量和用力過大。

2 結(jié)果

置換組手術(shù)時(shí)間45～106分鐘，平均56分鐘，失血量50～1000mL，平均120mL。術(shù)后發(fā)生泌尿系感染3例，經(jīng)對(duì)癥處理和護(hù)理治愈。無(wú)肺部感染、褥瘡、應(yīng)激性潰瘍及深部靜脈血栓病例。術(shù)后復(fù)查X線片示假體位置理想，骨折愈合良好，無(wú)假體周圍骨溶解及骨折。內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間50～120分鐘，平均65分鐘，失血量150～1500mL，平均260mL。術(shù)后發(fā)生泌尿系感染6例，肺部感染3例，無(wú)褥瘡、應(yīng)激性潰瘍及深部靜脈血栓病例。兩組均無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后8～12周復(fù)查X線片示骨折均已愈合，無(wú)髖內(nèi)、外翻畸形，且雙下肢基本等長(zhǎng)。術(shù)后隨訪11～26個(gè)月，平均15個(gè)月。按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[3]，經(jīng)Ridit分析，兩組療效比較（=0.0186），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），置換組療效優(yōu)于內(nèi)固定組。如下表（表1）。

表1 兩組療效比較

圖1 術(shù)前X線片及CT片

圖2 術(shù)后X線片

女性患者，79歲，因摔傷致右髖部疼痛3小時(shí)入院。術(shù)前X線片及CT示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折（EvansⅣ型），轉(zhuǎn)子外側(cè)壁粉碎（圖1）。完善檢查后傷后72小時(shí)內(nèi)在硬外麻醉下行人工股骨頭置換術(shù)，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，選用骨水泥型假體，并對(duì)股骨近端骨折塊復(fù)位、固定（圖2）。術(shù)后隨訪示骨折愈合良好，無(wú)假體松動(dòng)、脫位，術(shù)后13個(gè)月Harris評(píng)分為88分。

3 討論

人工關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，雖有爭(zhēng)議，但近年來(lái)已被廣泛接受[4]。該術(shù)式具有術(shù)程短、出血少，術(shù)后能盡早下地，減少臥床時(shí)間、降低臥床并發(fā)癥，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，避免骨折畸形愈合、不愈合等優(yōu)點(diǎn)。因老年患者活動(dòng)量小，故假體預(yù)期壽命相對(duì)較長(zhǎng)，只要手術(shù)一次成功，可避免再次返修可能[5]。本組病例術(shù)后3天鼓勵(lì)做起，7～14天內(nèi)在可靠保護(hù)下，全部離床下地非負(fù)重或部分負(fù)重活動(dòng)，3例僅發(fā)生輕微泌尿系感染，均為女性，考慮與女性尿道短、飲水少有關(guān)，經(jīng)處理很快治愈。其他均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生和圍手術(shù)期死亡，療效滿意。

高齡不穩(wěn)定性骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用后外側(cè)入路人工關(guān)節(jié)置換治療安全有效，固定堅(jiān)強(qiáng)牢靠，更能早期功能鍛煉，對(duì)骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折是一個(gè)很好的選擇[6]。另外，該入路還有顯露充分、便于安裝假體、利于骨折復(fù)位固定等優(yōu)點(diǎn)[7]。因高齡患者體質(zhì)差，利用后外側(cè)入路上述優(yōu)點(diǎn)，截骨，骨折復(fù)位固定，假體安裝等一氣呵成，保證了手術(shù)安全與質(zhì)量，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，避免了因手術(shù)、麻醉時(shí)間長(zhǎng)而帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者均存在不同程度的骨質(zhì)疏松，骨折移位且粉碎，股骨距常不完整，術(shù)中應(yīng)注意盡量將骨折復(fù)位，采用鋼絲或捆扎帶固定，以利于骨折愈合和防止假體下沉，股骨小轉(zhuǎn)子也應(yīng)盡可能復(fù)位，最大程度地恢復(fù)股骨距解剖關(guān)系，為假體固定提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[8]。筆者以為，若骨折確實(shí)粉碎嚴(yán)重，達(dá)到功能對(duì)位即可，不必要因骨折粉碎強(qiáng)求解剖對(duì)位而延誤時(shí)間、增加損傷和出血，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

本組患者均為高齡且合并不同程度的骨質(zhì)疏松和內(nèi)科疾病，股骨近端骨質(zhì)量差、骨皮質(zhì)薄、骨折粉碎嚴(yán)重等，術(shù)前請(qǐng)相關(guān)科室積極治療和調(diào)整全身狀況，在保證安全下盡快手術(shù)，且注意術(shù)中盡可能縮短手術(shù)過程，所有病例術(shù)程順利。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理和預(yù)防深靜脈血栓治療。經(jīng)周密的圍手術(shù)期準(zhǔn)備、多科聯(lián)合治療和護(hù)理，本組42例患者，術(shù)后7～14天內(nèi)全部離床下地活動(dòng)，8-12周后復(fù)查顯示骨折均已愈合，假體位置理想，優(yōu)良率達(dá)90.48%。在手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分等方面均優(yōu)于內(nèi)固定組。

綜上所述，在條件允許時(shí)，采用人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折對(duì)早期下床活動(dòng)及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有積極作用，值得推廣。

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R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.01.020

swgk2016-03-00049

程延（1975-）男，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科。

2016-03-18)

1陜西省中醫(yī)醫(yī)院骨二科，陜西西安710003；2陜西省寧陜縣醫(yī)院外二科，陜西寧陜711600