三種外固定方式治療橈骨遠端骨折的療效分析

陳偉宋朝暉

三種外固定方式治療橈骨遠端骨折的療效分析

陳偉1宋朝暉2

目的研究石膏、傳統(tǒng)外固定架及動力型外固定架治療橈骨遠端骨折的療效，探討橈骨遠端骨折最佳治療方法。方法98例患者完整資料，男41例，女57例，平均年齡50.75歲，根據傷后所采用治療方法分為三組：A組為石膏外固定組，32例；B組為傳統(tǒng)外固定架組，33例；C組為動力型外固定架，33例。隨訪時間6個月。分別記錄術后3天、3月和6月患者以下資料：手術前后掌傾角、尺偏角及術后腕關節(jié)疼痛程度評分（VAS）、Dienst腕關節(jié)功能評估標準等，對三組資料進行比較。結果經過三組方式治療后，患者掌傾角和尺偏角得到糾正，臨床療效較好；三組在橈骨掌傾角、尺偏角恢復上有一定區(qū)別，無統(tǒng)計學意義；術后3、6月腕關節(jié)VAS評分，三組無明顯區(qū)別；術后3、6月，按照Dienst腕關節(jié)功能評分，B組與A組比較，差異無明顯統(tǒng)計學意義（＞0.05），C組分別與B組和A組比較，差異存在統(tǒng)計學意義（＜0.05）。結論動力型外固定架操作簡單、固定牢固、創(chuàng)傷小、在橈骨遠端解剖結構和早期腕關節(jié)功能恢復方面可獲得滿意療效。

橈骨遠端骨折；動力外固定架；腕關節(jié)；傳統(tǒng)外固定架；石膏外固定

橈骨遠端骨折可見于各年齡段，老年人多見，如何治療橈骨遠端骨折，國內外很多臨床學者進行了大量的實驗研究，本文選擇河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院2012～2013年橈骨遠端骨折患者采用石膏、傳統(tǒng)外固定架及動力型外固定架治療的98例，通過患者手術前后X線片尺偏角、掌傾角的比較及腕關節(jié)功能、痛覺評價分析，對比三種治療方式的不同，希望能為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2012年8月～2013年10月經河北醫(yī)科大學附屬三院骨科門診及病房收治98例患者符合納入標準并且獲得完整的資料。診斷標準：有外傷史；臨床表現：手和前臂有明顯的腫脹、壓痛明顯或者關節(jié)畸形等，骨折移位明顯，觸之有骨擦音，腕部活動受限；輔助檢查：X線攝片檢查可觀察治療，CT檢查有關節(jié)面塌陷者，改為切開復位內固定治療，患者本人或者直系親屬簽署知情同意書。本組共98例，均為2周以內新鮮創(chuàng)傷閉合性骨折；男41例，女57例；年齡21～65歲，平均50.75歲；其中左側骨折46例，右側52側；骨折類型按Cooney通用分類法和AO/ASIF分型標準確定，其中A3型31例，B2型29例，B3型20例，C1型18例。依據治療方法分為三組：石膏外固定組（A組）32例，左側15例，右側17例，平均年齡（50±0.4）歲，A3型10例，B2型12例，B3型7例，C1型6例，平均受傷時間（77±0.4）小時；傳統(tǒng)外固定架組（B組）33例，左側15例，右側18例，平均年齡（51±0.3）歲，A3型13例，B2型7例，B3型6例，C1型7例，平均受傷時間（68±0.8）小時；動力型外固定架組（C組）33例，左側16例，右側17例，平均年齡（50±0.1）歲，A3型8例，B2型10例，B3型7例，C1型5例，平均受傷時間（72±0.6）小時。對三組病例的年齡，骨折程度，受傷時間，單因素方差分析或2檢驗，結果顯示三組之間無顯著性差別（＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手法復位石膏外固定組[1]（A組）

予以利多卡因骨折端局部浸潤麻醉，C臂透視下行閉合手法復位，復位滿意后，行患側前臂管形石膏外固定。根據遠骨折端移位情況進行石膏塑形，患肢置于前臂中立位，三角巾懸吊位。術后每周復查，了解骨折復位丟失情況，以便異常時糾正。4～6周后拆除石膏，醫(yī)生指導患者進行手指及腕關節(jié)的屈伸活動，進行適當功能鍛煉。

1.2.2 傳統(tǒng)外固定架組（B組）

在C臂下手法復位后，在掌骨背偏橈側平行角度擰入2枚長桿螺釘，在橈骨近折端距離骨折線3～4cm，擰入2枚長桿螺釘，安裝外固定架。術后2～3周即開始功能鍛煉。

1.2.3 動力外固定架組（C組）

按B組方法復位及安裝外固定架，而后鎖定近端釘夾和雙球關節(jié)（圖1）。術后即可開始手指各關節(jié)及肩、肘關節(jié)的運動。術后3天復查，術后3周根據患者情況調整角度以便患者腕關節(jié)功能鍛煉，術后4～6周松開雙球關節(jié)，7～9周骨痂生長牢固后拆除外固定架，繼續(xù)功能鍛煉[3]。

圖1 男，52歲，摔傷致左橈骨遠端骨折，動力外固定架術前正位、術后側位片

所有患者于術后第3天復查，術后3個月、6個月隨訪，攝患肢腕關節(jié)正側位X線片，測量尺偏角、掌傾角?；颊咄蟛堪Y狀采用VAS評分，腕關節(jié)功能采用Dienst評分[4]，通過比較上述評分，對手術療效進行評價。

1.3 評價標準

1.3.1 影像學評分

為了明確診斷，X線可以檢測出是否發(fā)生骨折及是否移位，還能顯示骨折移位程度。在治療前、治療后第3天、3個月、6個月分別拍攝腕關節(jié)標準1：1正側位X線片，記錄每張X線片數據，比較腕關節(jié)掌傾角、尺偏角。

1.3.2 腕關節(jié)功能評價

按照Dienst腕關節(jié)功能評估標準。優(yōu)：腕關節(jié)活動不受限，無疼痛，功能和握力正常，背伸或掌屈減少＜15°；良：腕關節(jié)劇烈活動受限，偶爾疼痛，功能和握力接近正常，背伸或掌屈減少15～30°；可：腕關節(jié)活動輕微受限，經常疼痛，功能和握力減弱，背伸或掌屈減少30～50°；差：腕關節(jié)正?；顒邮芟蓿掷m(xù)疼痛，功能和握力明顯減弱，背伸或掌屈減少＞50°。

1.3.3 患者痛覺評價

檢測患者腕關節(jié)疼痛狀況。包括主動疼痛、骨折部位疼痛和腕部尺側疼痛。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有檢測指標和評分結果使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，數據采用均數±標準差（±s）的形式表示，計量資料采用檢驗，計數資料采用2檢驗，等級資料比較采用Ridit檢驗。

2 結果

所有患者隨訪半年，均達到良好治愈標準，骨折愈合為8～20周，平均14周。其中石膏外固定組有3例皮膚感染及局部腫痛，及時換藥后治愈；傳統(tǒng)外固定架組有2例感染，都是針道感染，口服抗生素和積極換藥后治愈。其他患者均無固定針松動、釘道骨折、骨髓炎、橈神經淺支損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后第3天、3個月、6個月時復查，攝正側位X線片，并在3個月和6個月隨訪時進行腕關節(jié)功能及腕部癥狀評分。

2.1 經統(tǒng)計學分析，治療前、后三組患者情況影像學資料比較，患者掌傾角和尺偏角得到較好的糾正，治療后無明顯骨折再移位，固定相對穩(wěn)定（表1，2）。

表1 三組術前與術后掌傾角比較（°）

表2 三組術前與術后尺偏角比較（°）

表3 三組術后3月VAS評分比較

2.2 VAS評分

術后3個月腕關節(jié)VAS評分中，石膏外固定組無痛比為71.9%，傳統(tǒng)外固定架組無痛率為72.7%，動力型外固定架組無痛率為72.7%，三組之間經兩兩配對檢驗分析比較，差別無統(tǒng)計學意義（＞0.05），表明三組在VAS中無明顯區(qū)別（表3）；術后6個月腕關節(jié)VAS中，石膏外固定組無痛比例為75%，傳統(tǒng)外固定架組患者無痛率為75.8%，動力型外固定架組患者無痛率為75.8%，三組之間經兩兩配對檢驗分析比較，差別無統(tǒng)計學意義（＞0.05），表明三組在疼痛度評分中無明顯區(qū)別（表4）。

2.3 腕關節(jié)功能評分

所有患者經過3個月治療后，按照Dienst腕關節(jié)功能評價標準，經Ridit分析，傳統(tǒng)外固定架組與石膏外固定架組，差別無統(tǒng)計學意義（=0.312＞0.05）。動力型外固定架組分別與傳統(tǒng)外固定架組和石膏外固定組，差別存在統(tǒng)計學意義（1=0.029＜0.05；2=0.018＜0.05）（表5），結果說明動力型外固定架組在早期的腕關節(jié)功能恢復方面要明顯好于傳統(tǒng)外固定架組和石膏外固定組。

患者經過6個月治療后，按照Dienst腕關節(jié)功能評價標準，經Ridit分析，傳統(tǒng)外固定架組與石膏外固定架組，差別無統(tǒng)計學意義（=0.535＞0.05）。動力型外固定架組分別與傳統(tǒng)外固定架組和石膏外固定組，差別存在統(tǒng)計學意義（1=0.0038＜0.05；2=0.0023＜0.05）（表6）。說明動力型外固定架組在腕關節(jié)功能方面與傳統(tǒng)外固定架組和石膏外固定架組相比治療效果更好。說明動力型外固定架在早期就能很好的恢復橈骨遠端解剖和腕關節(jié)功能，并且遠期（6個月）時在腕關節(jié)功能恢復方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)外固定架組和石膏外固定組。

表4 三組術后6月VAS評分比較

表5 三組術后3月Dinest評分比較

表6 三組術后6月Dinest評分比較

3 討論

橈骨遠端骨折在醫(yī)學治療中是第二常見的骨折[5]，2/3的橈骨遠端骨折都有移位，需要復位，盡管穩(wěn)定型橈骨遠端骨折被認為損傷較輕，但是不恰當的治療也會嚴重損害腕關節(jié)功能。很多方式可以維持和獲得良好的腕關節(jié)結構和功能，主要取決于骨折類型、區(qū)域和術者的選擇。

影響橈骨遠端骨折治療效果的因素較多，在制定治療方法時結合患者情況進行考慮，如對患肢外形、功能要求不高的老年病人，容易出現手術并發(fā)癥。橈骨遠端骨折因為缺乏良好的內固定裝置的固定位置，影響治療效果，現多采用外固定架治療[6,7]。治療橈骨遠端骨折的外固定架種類繁多，可以分為跨關節(jié)和不跨關節(jié)外固定，單平面和多平面外固定，橋接和非橋接外固定以及動力型和傳統(tǒng)的靜態(tài)外固定等[8]。與傳統(tǒng)外固定架不同，動力型外固定架具有一個特殊的裝置-雙球關節(jié)，在術后3周就可以調節(jié)雙球關節(jié)位于功能位，術后4～6周時就可以松開雙球關節(jié)，活動手部、腕部，按照醫(yī)生的要求進行功能鍛煉，這就避免了腕關節(jié)僵硬及功能恢復差等缺點。本組治療優(yōu)良率為84.8%，遠遠高于石膏外固定組和傳統(tǒng)的外固定架組，可見這種裝置可以有效恢復腕關節(jié)功能，達到解剖復位和功能良好恢復的雙重要求。

本研究中，對三組不同治療方式的患者在影像學評價，疼痛VAS系統(tǒng)評分，腕關節(jié)Dienst臨床功能評分標準等方面進行比較。研究發(fā)現：

在治療后6個月時，動力型外固定架組的患者與傳統(tǒng)型外固定架組和石膏外固定組的患者相比，在握力方面恢復的更為明顯，這與國外[9]報道一致，也充分肯定了動力型外固定架的療效。

本次實驗的研究結果表明，在解剖結構復位方面，傳統(tǒng)外固定架與動力型外固定架都取得了很好的療效，達到臨床治愈效果，在VAS疼痛度的評分方面，兩種方法也沒有任何差異。但是，與傳統(tǒng)的外固定架相比，動力型外固定架表現出了術后腕關節(jié)功能的恢復效果更好。傳統(tǒng)的外固定架需要更長時間的固定，這就會導致腕關節(jié)處骨和周圍的軟組織血液供應比較差，進而引起關節(jié)周圍纖維化，骨質疏松，關節(jié)活動度差及預后功能恢復不良。而動力型外固定架的使用，可以很好的避免這個問題的出現，在術后早期就可以活動腕關節(jié)，加速血液循環(huán)，促進骨折斷端更好的生長、恢復，減少關節(jié)腫脹和關節(jié)僵硬等不良癥狀的出現[10]。此外，在術后并發(fā)癥方面，傳統(tǒng)外固定架的治療發(fā)現了有釘道感染的情況，而動力型外固定架組沒有并發(fā)癥的發(fā)生，患者愈合良好。由此可以認為動力型外固定架在治療橈骨遠端骨折方面安全可靠，效果值得肯定和推廣。

通過本研究發(fā)現動力型外固定架可以早期活動腕關節(jié)，同時利用固定架的牽張力作用，保持骨折塊的固定，減輕腫脹，促進骨折愈合。術后可以根據患者情況調整固定架的角度，即能促進腕關節(jié)的活動，又不會造成骨折端移位。術后可以立即活動手指，可以促進血液循環(huán)，加速骨痂生成，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生的機率。固定時間短，方便調節(jié)角度，可以避免損傷正中神經及壓迫前臂的血液循環(huán)。此外，操作簡單，經濟實用，療效確切，值得臨床推廣[11]。

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R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.01.019

swgk2015-10-00202

陳偉（1976-）男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科。

2015-10-13）

1河北省邯鄲市中心醫(yī)院骨科，河北邯鄲056002；2河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院骨科，河北石家莊050051