小斜T形鎖定鈦板治療鎖骨內(nèi)側(cè)骨折并胸鎖關(guān)節(jié)脫位

梁興斌，李 榮

·經(jīng)驗(yàn)交流·

小斜T形鎖定鈦板治療鎖骨內(nèi)側(cè)骨折并胸鎖關(guān)節(jié)脫位

Small oblique T shaped locking plate for the treatment of clavicle fractures and dislocation of the chest joint

梁興斌，李 榮

對(duì)筆者醫(yī)院收治的18例鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折并胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者行切開復(fù)位小斜T形鎖定鈦板內(nèi)固定術(shù)。隨訪時(shí)間9個(gè)月～3年，按Rockwood評(píng)分法均為優(yōu)秀。該方法操作簡(jiǎn)單、安全，創(chuàng)傷小、固定牢固，可早期功能鍛煉，其外觀恢復(fù)滿意。

胸鎖關(guān)節(jié)脫位； 鎖骨骨折； 鎖定鋼板； 內(nèi)固定

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.021

鎖骨內(nèi)側(cè)骨折并胸鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床上較為少見，多為高能量損傷，多為不穩(wěn)定型骨折脫位。同時(shí)多合并其他部位損傷，處理上極為棘手。筆者2005年以來采用小斜T鎖定鈦板內(nèi)固定治療此類患者共18例，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組18例，男性12例，女性6例；年齡16～62歲，平均32.0歲。致傷原因：道路交通傷7例，高處墜落傷5例，拳擊傷2例，重物砸傷2例，爆炸傷1例，行走摔傷1例，合并傷：肋骨骨折、肺挫裂傷、血?dú)庑?例，急性閉合性顱腦損傷3例，腹部閉合傷2例，頸椎骨折脫位1例，四肢骨折3例，肩胛骨骨折1例。

2 臨床癥狀、體征 鎖骨內(nèi)側(cè)端胸鎖關(guān)節(jié)處腫脹、壓痛明顯，可觸及骨折端、骨擦音明顯。前脫位時(shí)鎖骨端突出向前移位，有時(shí)可見異?；顒?dòng)。兩側(cè)關(guān)節(jié)不對(duì)稱，畸形明顯。后脫位由于鎖骨近端位于胸骨后方，畸形可不明顯。胸鎖關(guān)節(jié)前側(cè)觸及為空虛感，后脫位嚴(yán)重時(shí)平臥位肩胛部不能接觸床面，并可能導(dǎo)致壓迫氣管、食管、縱隔血管引起相應(yīng)的呼吸困難、吞咽困難及血循環(huán)受阻等癥狀。

3 影像學(xué)檢查 常規(guī)胸部X線片容易漏診，最好行40°頭傾位攝片。CT平掃三維重建及骨成像是診斷鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折并胸鎖關(guān)節(jié)脫位的首選方法，能詳細(xì)顯示鎖骨內(nèi)側(cè)端三維平面的解剖關(guān)系，明確骨折及前后脫位情況，有時(shí)還可觀察到血管、神經(jīng)、肺部等損傷受壓情況。

4 治療方法

4.1 手術(shù)方法 采用全身麻醉或頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，取患側(cè)肩胛部墊高平臥位。取患側(cè)骨折處弧形切口，越過胸鎖關(guān)節(jié)，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌。切開鎖骨骨膜，切斷胸鎖乳突肌胸鎖關(guān)節(jié)囊附麗處和胸大肌的鎖骨附麗處，切開鎖骨骨膜，小心行骨膜下分離，盡可能保留后側(cè)骨膜，剝離胸骨柄骨膜，清除骨折斷凝血塊、肉芽組織和關(guān)節(jié)間隙內(nèi)破碎組織，檢查關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)盤損傷情況，盡可能用可吸收線縫合修補(bǔ)損傷的關(guān)節(jié)盤，整復(fù)骨折脫位，小巾鉗暫時(shí)固定，盡可能修復(fù)關(guān)節(jié)囊及胸鎖前韌帶或胸鎖乳突肌抵止端轉(zhuǎn)移重建，選用小斜T形橈骨遠(yuǎn)端鎖定鈦板塑形后放置于鎖骨近端及胸骨柄上，依次鉆孔并置入相應(yīng)螺釘固定，胸骨柄均需鉆透另一側(cè)皮質(zhì)骨，用骨膜剝離器擋在胸鎖關(guān)節(jié)后方防止損傷。

4.2 合并傷的處理 4例合并肺挫裂傷、血?dú)庑氐幕颊呒痹\行胸腔閉式引流術(shù)；腹部閉合傷為肝包膜下血腫和腎挫傷，均非手術(shù)治療成功；急性閉合性顱腦損傷2例采用非手術(shù)治療成功，1例行開顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)。頸椎骨折脫位無合并神經(jīng)癥狀經(jīng)顱骨牽引后復(fù)位。本組病例手術(shù)時(shí)間為傷后2～14d。

5 結(jié)果 患者療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照Rockwood治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位的療效標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)秀13～15分；良好10～12分；一般7～9分，差<7分。全部病例臨床隨訪9個(gè)月～3年，根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，臨床療效均為優(yōu)秀。術(shù)后評(píng)分10.3～14.7分，平均(12.5±0.34)分。在隨訪結(jié)果中通過X線檢查顯示所有骨折已愈合。僅有1例術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線時(shí)發(fā)現(xiàn)鈦板斷裂，但骨折端已有明顯骨痂生長(zhǎng)，無移位且患肢活動(dòng)正常，繼續(xù)隨訪，最后骨性愈合，術(shù)后1年順利取出內(nèi)固定物。無切口感染，神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥，功能良好。所有病患均有較好的外觀，對(duì)治療效果相對(duì)滿意。

討 論

1 治療 由于鎖骨內(nèi)側(cè)骨折并胸鎖關(guān)節(jié)脫位、不論是前脫位，還是后脫位，均為不穩(wěn)定型骨折脫位。胸鎖關(guān)節(jié)顯著的不穩(wěn)定結(jié)構(gòu)也造成關(guān)節(jié)盤在損傷后肩部無法承受重力，通過手法對(duì)其復(fù)位存在較大的困難。目前治療上多主張切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，可達(dá)到良好的解剖復(fù)位和可靠的固定作用。手術(shù)方法有交叉克氏針固定術(shù)、張力帶固定術(shù)、小T形鋼板內(nèi)固定術(shù)、鎖骨內(nèi)側(cè)端切除穩(wěn)定術(shù)、成形術(shù)等[1-3]。克氏針固定一定程度破壞關(guān)節(jié)面、纖維軟骨面，且穿刺固定的難度大。易損傷周圍組織臟器，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛、僵硬等。還可發(fā)生克氏針?biāo)擅?、滑出、游走、滑囊炎、感染等，克氏針向心包、縱隔、肺部及大血管游走引起臨床癥狀甚至死亡時(shí)有報(bào)道，且目前醫(yī)療環(huán)境下，主張逐漸放棄這一方法。鎖骨內(nèi)側(cè)端切除穩(wěn)定術(shù)以及常用的成形術(shù)在治療過程中將鎖骨內(nèi)側(cè)端全部切除，自然在很大程度上損傷了骨的結(jié)構(gòu)。在手術(shù)過程中還會(huì)將胸鎖以及肋鎖相關(guān)韌帶進(jìn)行切除，直接導(dǎo)致兩者的穩(wěn)定性下降。手術(shù)完成后不良反應(yīng)很大，出現(xiàn)持續(xù)性疼痛的可能性很大。普通小T型鋼板固定胸骨柄時(shí)需鉆透兩層皮質(zhì)，危險(xiǎn)性大，且用全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定后強(qiáng)度較差，特別是合并有骨質(zhì)疏松者，術(shù)后易松動(dòng)、脫出、制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)。作者采用小斜T型鎖定鈦板內(nèi)固定治療鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折并胸的關(guān)節(jié)脫位具有損傷小、操作簡(jiǎn)單安全、固定牢固，并且對(duì)關(guān)節(jié)囊等解剖組織的修復(fù)效果顯著，可永久維持復(fù)位。早期功能鍛煉，功能恢復(fù)佳。

小斜T型鎖定鈦板是專門設(shè)計(jì)用于治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，其厚度薄、容量小、解剖設(shè)計(jì)、平整貼服、好預(yù)彎、符合胸鎖關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)[4]，不會(huì)引起術(shù)后胸鎖關(guān)節(jié)部的隆起，從而影響美觀。鎖定螺釘固定就具有良好的錨合作用，且釘板之間形成較高成角穩(wěn)定性。釘板系統(tǒng)形成為一剛性整體，構(gòu)成一個(gè)皮下骨膜外的外固定支架。這種內(nèi)置式外固定支架固定模式降低了鋼板對(duì)骨的壓力，減少了對(duì)骨膜、血管的損傷，骨折愈合塊。此外鈦板近端有縫合孔，有利于關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織縫合及修復(fù)。增強(qiáng)了骨折復(fù)位和斷端穩(wěn)定性，尤其對(duì)骨質(zhì)疏松患者。更好地防止了螺釘松動(dòng)、拔出及骨折復(fù)位的丟失，具有對(duì)抗彎曲和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力的特點(diǎn)。

2 注意要點(diǎn) 切開復(fù)位時(shí)要小心將鎖骨近端周圍組織分離清楚，骨膜剝離要緊貼胸骨后、鎖骨后，巾鉗夾住鎖骨內(nèi)側(cè)端、要鉗緊防滑脫，以免再次損傷修復(fù)的關(guān)節(jié)囊及韌帶，鉆孔時(shí)可不鉆透后側(cè)皮質(zhì)或用骨膜剝離器予后方阻擋保護(hù)。

在所有隨訪病例中，患者均早期順利康復(fù)，功能滿意，僅1例術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂，螺釘未松出，分析原因可能患者合并急性重型閉合性顱腦損傷，早期較煩躁，活動(dòng)弧度大，后期智力低，無法配合治療有關(guān)，其余均無任何并發(fā)癥發(fā)生，其療效是肯定的。這是因?yàn)槌艘陨掀渌中g(shù)不具備的優(yōu)勢(shì)以外，小斜T型鎖定鈦板的治療還有其獨(dú)特的一面[5-6]，首先是在整個(gè)手術(shù)過程中操作非常簡(jiǎn)單，并且顯露徹底，有利于手術(shù)的進(jìn)行，且術(shù)中無需其他器械的加入也減少了感染的概率。再者，使用的螺釘在手術(shù)過程中只需進(jìn)行單皮質(zhì)的固定。這樣減少了對(duì)皮質(zhì)的傷害，同樣降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率。最后是術(shù)后不需要外加其他固定物，有利于病患在早期進(jìn)行及時(shí)的恢復(fù)性鍛煉。

[1] 覃勇志，冉學(xué)軍，鄧長(zhǎng)青，等.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨近端骨折及胸鎖關(guān)節(jié)脫位的療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2012，14(6):548-548.

[2] 李遠(yuǎn)安.克氏針內(nèi)固定治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位[J].創(chuàng)傷外科雜志,2012，14(1):71-71.

[3] Zhang B,Zhu Y,Zhang F,et al.Meta-analysis of plate fixation versus intramedullary fixation for the treatment of mid-shaft clavicle fractures[J].Scand J Trauma Resusc Emerg Med,2015,23(1):27.

[4] Siebenbürger G,Helfen T,Flatz W,et al.Combined ac joint dislocation and distal clavicle fracture: closed reduction and arthroscopically assisted coracoclavicular fixation[J].Unfallchirurg，2015，11(5)：427-431.

[5] Groh GI.Clavicle fractures:pins,plates,and drilling down: commentary on an article by Fernando Brandao Andrade-Silva, MD,PhD,et al.Single,superiorly placed reconstruction plate compared with flexible intramedullary nailing for midshaft clavicular fractures. a prospective,randomized controlled trial[J].J Bone Joint Surg(Am),2015,97(8):e38.

[6] Zehir S,AkgülT,Zehir R,et al.Results of midshaft clavicle fractures treated with expandable, elastic and locking intramedullary nails[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2015,49(1)：13-17.

(本文編輯： 郭 衛(wèi))

1009-4237(2017)02-0147-02

366300 福建 龍巖，福建省汀州醫(yī)院骨科

R 684.7

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2016-01-16；

2016-01-25)