損害控制外科在嚴重腹部創(chuàng)傷休克救治的分階段應用

楊鶴鳴，吳航濱，張長春，徐學武，姜福全，趙 燕，李亞強，任鴻昌，付自臣，孫培鳴，劉 祎

·短篇論著·

損害控制外科在嚴重腹部創(chuàng)傷休克救治的分階段應用

楊鶴鳴，吳航濱，張長春，徐學武，姜福全，趙 燕，李亞強，任鴻昌，付自臣，孫培鳴，劉 祎

目的 探討損害控制外科技術在嚴重腹部創(chuàng)傷休克救治的全過程分階段應用的效果。方法 回顧性分析86例嚴重腹部創(chuàng)傷休克患者在院前急救與轉運、院內急救與復蘇、急診手術與ICU監(jiān)護、計劃性再手術等不同階段應用損害控制外科技術的救治情況和治療效果。結果 4例患者在急救及轉運過程中死亡，余82例術前初步復蘇成功，獲得救命性手術治療。其中2例在術中大出血死亡，4例在后期死于多器官功能衰竭(MOF)，76例治愈。結論 將損害控制外科技術貫穿應用于嚴重腹部創(chuàng)傷休克患者中的不同階段可以取得良好的救治效果。

腹部創(chuàng)傷； 休克； 損害控制

嚴重創(chuàng)傷及由此所致的休克是現(xiàn)代社會的一個嚴峻問題。損害控制理念及相關技術應用是創(chuàng)傷休克救治的重要進展[1-3]。2010年1月～2015年1月，筆者將損害控制外科理念貫穿于救治過程中，在院前急救與轉運階段、院內急救與復蘇階段、急診手術與ICU監(jiān)護階段、計劃性再手術等不同階段應用損害控制外科技術，救治嚴重腹部創(chuàng)傷休克患者86例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 病例納入標準

(1)腹部實質器官損傷、空腔臟器破裂損傷,或腹部血管傷；(2)血壓<90/60mmHg;(3)損傷嚴重程度評分(ISS)≥16。要求同時達到上述標準。現(xiàn)場死亡者排除。

2 一般資料

本組男性57例，女性29例；年齡14～65歲，平均31.6歲。鈍性傷68例，穿透傷18例。致傷原因：道路交通傷58例，高處墜落傷10例，刀刺傷12例，擠壓傷4例，其他傷2例。損傷部位：脾臟44例，大、小腸26例，肝臟36例，胰腺、十二指腸各6例，胃2例。合并傷：骨折28例，血氣胸19例，腦外傷13例，肺挫傷3例，7例合并骨盆骨折及腹膜后血腫。單一臟器傷18例，2個以上臟器傷68例。全組均伴休克，其中5例現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)時外周動脈血壓不能測及。

3 治療情況

筆者將損害控制外科理念，貫穿應用于嚴重創(chuàng)傷休克救治的不同階段，使救治措施具體化。

3.1 院前處置階段：限制性液體復蘇、保溫及快速轉運 院前小組到達后首先快速初步評估傷情，迅速建立靜脈通道。如果大血管通道建立困難，可以在撤離同時建立通道，不能因靜脈入路而耽誤傷員撤離時間。采取允許性低壓復蘇，常規(guī)輸注平衡鹽液和人工血漿制劑,使平均動脈壓(MAP)控制在50～60mmHg，避免大量快速輸液導致凝血障礙、體溫下降及出血量增加。常規(guī)給予導尿。用棉被包裹以保暖，運送過程中打開車內空調。采取頭低腳高位，用外源性緩沖液糾正酸中毒。如出現(xiàn)呼吸功能不全，適時氣管插管及輔助呼吸。到醫(yī)院之前，與醫(yī)院急診科提前聯(lián)系，告知病情以便進行必要的準備；到醫(yī)院后與急診科交接并簽字。

本組自受傷到醫(yī)院時間為0.5～4h，平均為37min。院前急救及轉運過程中輸液量為100～1 500mL，平均輸液量為350mL。

3.2 院內術前處置階段：快速復蘇及術前準備 院內急診救治階段主要措施包括：(1)必要的檢查。以初步明確病情及診斷為主，血尿便標本采集，心電圖、B超等檢查均在急診床旁進行，必要的X線片、CT等檢查在可以維持生命體征的原則下快速進行，避免長時間檢查、會診、討論而延誤救治時機。(2)相對積極的液體復蘇措施，收縮壓可以控制在90～100mmHg。(3)較多應用膠體液，可以應用血漿、紅細胞懸液和人血白蛋白。(4)快速積極的術前準備。對于多發(fā)傷休克傷員常規(guī)在急診科進行術前準備，通知手術室準備獨立的調溫手術間、手術床、變溫毯等，備足同型紅細胞。

本組所有患者均進行了血液采集及心電圖檢查。進行B超檢查74例，CT檢查54例，在醫(yī)院術前急診救治時間為10min～2h，平均為25min。此期間輸液量為250～1 000mL，平均輸液、輸血量為500mL。

3.3 早期手術階段：控制致命性大出血及腹腔污染 早期手術主要目的是控制致命性大出血及控制污染。除4例患者在急救及轉運過程中死亡外，其余82例經(jīng)初步復蘇成功后立即手術。

控制致命性大出血[4]：IV級以內肝損傷縫合修補及網(wǎng)膜覆蓋，V級以上肝損傷者迅速進行肝固有動脈結扎和肝臟填塞。脾破裂者手術進腹后術者快速用左手控制脾蒂，快速切除脾臟以控制出血。常規(guī)不行保脾手術。對于腹膜后大血腫除明確大血管破裂外，也以局部填塞為主，必要時可以采用髂內動脈結扎、腎血管結扎及腎切除等。骨盆不穩(wěn)定者采用外支架固定。對于合并胸部損傷的患者，除心臟壓塞、心臟大血管損傷、氣管大支氣管損傷、進行性血胸外，一般只做胸腔閉式引流。本組病例中，行脾切除41例，肝修補20例，肝臟填塞14例，盆腔及腹膜后填塞3例，19例血氣胸均行胸腔閉式引流。

控制污染：胃、小腸破裂可以單層連續(xù)縫合修補；復雜腸管損傷常常關閉遠近段而不行腸吻合手術；較重的結腸損傷行腹腔污染清理后給予回腸造瘺。十二指腸損傷除修補外，最好能使創(chuàng)面得到曠置，以利愈合[5]。膽道、胰腺損傷可直接放置外引流；泌尿系損傷只行引流造瘺。本組小腸損傷26例，8例因刀刺傷直接修補，16例為鈍性損傷合并肝、脾破裂，給予暫時性近遠端封閉。胰腺及十二指腸損傷各6例均給予曠置、外引流。胃損傷2例均合并肝破裂及胰腺、十二指腸損傷。

術畢快速關腹。如腹腔張力較大，可用人工材料如3L袋等覆蓋腹腔，也可全層貫穿縫合或單層皮膚縫合等，突出強調有效、快速和簡單。本組全層貫穿縫合8例，3L袋覆蓋3例，手術時間為25min～3.5h，平均手術時間為105min。

3.4 ICU監(jiān)護階段：高級生命支持 初期手術后患者均轉至ICU病房，以提供高級生命支持。針對致死性三聯(lián)癥的積極處理，糾正嚴重的血流動力學紊亂，充分的通氣支持、復溫和糾正凝血功能障礙，阻斷膿毒癥發(fā)生的級聯(lián)反應，使生理功能初步恢復，提高確定性手術的耐受力。主要措施包括復溫、糾正凝血障礙、呼吸機通氣支持、糾正酸中毒及全面體檢避免漏診等。

3.5 計劃性再手術階段及術后康復階段：解剖重建與功能恢復 救命手術的時間和計劃性再手術時機的把握也是損害控制策略成功的關鍵。第二次計劃性再手術在生命體征基本穩(wěn)定后進行，需要根據(jù)患者的不同情況而定。主要目的是取出填塞紗布、全面探查及解剖重建。筆者的經(jīng)驗是：取出填塞紗布的時機一般在第一次救命手術后72h左右，而空腔臟器的解剖重建時機較早一些，可以在24～48h內進行,填塞紗布最好分次取出，避免突然減壓導致再次出血。而空腔臟器重建則以短路吻合和造瘺為主，避免太復雜的吻合手術。

本組肝臟填塞14例患者中，6例在局麻下床旁分次順利取出，未再次出血。2例在取出過程中發(fā)現(xiàn)仍然有活動出血，急診探查發(fā)現(xiàn)門靜脈分支破裂，給予修補。1例取出紗布后發(fā)生膽汁性腹膜炎，急診探查發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性膽總管破裂，給予“T”管引流后好轉；其余5例由于合并空腔臟器損傷，在全麻下取出填賽物并行腸造瘺及短路吻合。腹膜后填塞3例均在局麻下順利取出，16例小腸、結腸損傷者均二次手術給予腸道重建及造瘺。

結 果

本組86例中，4例在院前急救及運送過程中因腦損傷較重及出血過多死亡，其余82例早期復蘇成功，均行手術治療。其中2例在術中死亡(1例為門靜脈損傷大量失血，1例死于顱腦損傷合并肝破裂)，4例在確定性手術后出現(xiàn)嚴重感染并多器官功能衰竭死亡。76例治愈。

討 論

全球每年死于創(chuàng)傷的患者超過500萬人，是40歲以下成年人的第一位死亡原因[6]。我國每年死于創(chuàng)傷的患者人數(shù)為70余萬人，傷者達數(shù)百萬人，在中國城市居民死亡原因中排名達前五位[7]。平時嚴重創(chuàng)傷多由交通事故、爆炸和高處墜落等所致，交通事故傷是和平時期多發(fā)傷休克的首要原因。隨著社會的不斷發(fā)展，城市化進程不斷加快、高速公路增多及機動車輛普及，交通事故逐年增加。全世界每年死于交通事故的人數(shù)高達120多萬，受傷者上千萬，而在中國每年因交通事故死亡人數(shù)達10萬之多，高居世界之首，是歐美發(fā)達國家的幾倍。另外，高層、超高層建筑物涌現(xiàn)，各類創(chuàng)傷患者的傷情發(fā)生了巨大變化，創(chuàng)傷動能巨大、殺傷力增強，組織、器官損傷的嚴重性大大增加，多發(fā)傷發(fā)生率高，事故現(xiàn)場死亡率增加。因此，在新的形勢下，提高救治的成功率、減少傷殘率顯得尤其重要。

按照既往常規(guī)思維，院前及院內急救時為使傷者達到良好狀態(tài)，往往醫(yī)生會采用積極液體復蘇、廣譜抗生素、血管活性藥物、類固醇激素等強有力的措施，但這樣的復蘇效果往往事與愿違。盡管花費了巨資，延長ICU住院時間，最終傷員仍將死于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能衰竭。損害控制外科的出現(xiàn)，使創(chuàng)傷外科的救治水平得到顯著提高。然而，外科醫(yī)生的注意力往往集中在如何進行損害控制性手術，而忽略了其他方面。筆者認為，與損害控制性手術過程一樣，術前的急救及術后的處理過程同樣重要，同樣需要貫徹損害控制外科理念及措施。

1 損害控制性救治的應用范圍

損害控制性外科救治手段，不僅包括損害控制性手術，還包括院前的損害控制性液體復蘇、院內急診延遲復蘇、ICU監(jiān)護及二次手術等過程。對于生命體征不穩(wěn)定的多發(fā)傷，均應進行損害控制性救治。因此，雖然損害控制性手術是損害控制性外科的重要措施，但損害控制性外科不是單單損害控制性手術所能完全覆蓋的。從本組病例中可以看到，部分患者雖然未進行二次手術，但良好的術前急救與損害控制性復蘇、損害控制性手術、ICU等過程中的損害控制性救治是其康復的基礎。

2 損害控制性救治的協(xié)調與指揮

快速、高效是急性創(chuàng)傷休克救治中首要原則[8]。而急診科、外科、ICU、麻醉科、康復科等分屬醫(yī)院的不同部門，沒有統(tǒng)一領導及指揮，整體配合容易脫節(jié)。針對上述特點，筆者組成了一個急救團隊，由醫(yī)院急診科、外科、ICU、麻醉及輔助科室等組成，將整個團隊分成院前組、院內急診組、外科組、ICU、麻醉等若干個小組，各組責任分工明確，統(tǒng)一指揮、相互協(xié)調。從發(fā)現(xiàn)傷者到術后的治療，將損害控制外科理念貫穿于始終，分階段采取不同措施，不拘泥于外科手術層面，獲得了良好的救治效果，值得借鑒。

3 損害控制性救治的責任分工

損害控制性救治的各級醫(yī)護人員之間應該有明確分工。首先接觸到傷者的是院前急救小組，他們負責院前急救復蘇、轉運及基本生命支持。醫(yī)院急診組在各?？漆t(yī)師的協(xié)助下繼續(xù)負責第二階段的搶救與復蘇及術前準備，下一步則由外科組負責實施手術，麻醉組負責術中監(jiān)護及支持，術后ICU與外科組繼續(xù)進行監(jiān)護及高級生命支持，最后的計劃性再次手術與康復則繼續(xù)由外科及麻醉組負責，做到整個過程中分工明確，相互協(xié)調。

4 損害控制性救治小組間的銜接

在傷者到達醫(yī)院之前，院外搶救小組預先將傷者情況、預計到達時間等向院內急診組通報，急診組根據(jù)通報做好院內搶救準備，主要包括人員準備、急救通道疏通、急救床及急救物品、藥物、氧氣、監(jiān)護設備、氣管插管設備、深靜脈穿刺設備等，必要時準備好氣管切開、電除顫、胸帶、腹帶及頸托、腰托等設備，并根據(jù)可能傷情向外科組通報，輔助科室如B超、放射、心電圖以及臨床相關科室同時在急診科協(xié)調搶救，麻醉組則處于待命狀態(tài)。

損害控制外科的關鍵是在合適的時機給予合適的治療[9]。節(jié)省時間是損害控制外科的一個非常重要方面，贏得時間就是贏得生命。院前急救及轉運、急診交接、院內檢查及會診、急診救治及術前準備、手術及ICU監(jiān)護等均是多發(fā)傷救治中的重要環(huán)節(jié)，應該做到各個小組之間要無縫連接，避免術前不必要的檢查、討論，也沒有必要待傷者病情完全穩(wěn)定才上手術臺。一旦腹內臟器外傷的診斷成立，在積極抗休克的同時進行術前準備，馬上進行手術治療。

本研究顯示，將損害控制外科技術貫穿應用于嚴重腹部創(chuàng)傷休克患者中的不同階段可以取得良好的救治效果。

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(本文編輯： 秦 楠)

The application of emergency damage control methods in different stage of severe abdominal traumatic shock

YANGHe-ming1,WUHang-bin2,ZHANGChang-chun3,XUXue-wu4,JIANGFu-quan1,ZHAOYan1,LIYa-qiang2,RENHong-chang1,FUZi-chen1,SUNPei-ming1,LIUYi1

(1.Department of General Surgery,the 306thHospital of PLA，Beijing 100101,China; 2.Department of Emergency,the 306thHospital of PLA，Beijing 100101,China; 3.Department of ICU,the 306thHospital of PLA，Beijing 100101,China)

Objective To identify the effect of emergency damage control methods in all-stage of severe abdominal traumatic shock. Methods The data of 86 cases with severe abdominal traumatic shock were retrospective analysed in this study. Emergency damage control methods were done in different stage in these cases after injury, including pre-hospital resuscitation and transport stage,in-hospital advanced life support stage,“l(fā)ife-saving” operation stage,ICU stage,planned re-operation stage,et al. Results 82 cases were saved after pre-operation emergency resuscitation and “l(fā)ife-saving” operations were done. 2 cases died of bleeding in operation,4 cases died of MOF after “l(fā)ife-saving” operation.76 cases survived. Conclusion Damage control methods used in different stage could have benefit for severe abdomen trauma shock patients.

abdominal trauma; shock; damage control

100101 北京，解放軍306醫(yī)院普通外科(楊鶴鳴，姜福全，趙燕，任鴻昌，付自臣，孫培鳴，劉祎)，急診科(吳航濱，李亞強)，ICU(張長春)，麻醉科(徐學武)

1009-4237(2017)02-0138-04

R 656

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.017

2016-01-13；

2016-10-29)