有限內固定結合外固定架治療橈骨遠端粉碎性骨折

劉 軍，陳 峰，艾名洋

·短篇論著·

有限內固定結合外固定架治療橈骨遠端粉碎性骨折

劉 軍，陳 峰，艾名洋

目的 回顧性研究有限內固定結合外固定架治療橈骨遠端粉碎性骨折的治療效果。方法 選取筆者醫(yī)院2010年11月～2015年9月采用克氏針對骨折端進行有限內固定結合外固定架治療22例橈骨遠端關節(jié)內粉碎性骨折，按AO/ASIF分型，C1型4例，C2型10例，C3型8例，通過術后隨訪檢查腕關節(jié)功能恢復情況及影像學資料(橈骨高度、掌傾角、尺偏角)，評定該方法的療效。結果 本組22例患者均獲隨訪，隨訪時間4～16個月，按Gartland等評分標準評定，優(yōu)10例，良9例，可2例，差1例，優(yōu)良率86.4%。結論 有限內固定結合外固定架治療橈骨遠端粉碎性骨折能取得較好的療效。

橈骨遠端骨折； 內固定； 克氏針； 外固定架

橈骨遠端骨折是上肢最常見的骨折，約占全身骨折的1/6[1]，其中關節(jié)內骨折占橈骨遠端骨折的1/4[2]，且大多伴有關節(jié)面粉碎。橈骨遠端粉碎性骨折是骨折中較難治的一種。筆者于2010年11月～2015年9月采用有限內固定結合外固定架治療橈骨遠端粉碎性骨折22例，取得了較好的療效。

臨床資料

1 一般資料

本組22例均為新鮮骨折患者，之前未經任何治療或僅進行初次手法復位失敗者。男性9例，女性13例；年齡23～67歲，平均46歲。摔傷14例，道路交通傷5例，機器絞傷3例。右側12例，左側10例。按AO/ASIF分型，C1型4例，C2型10例，C3型8例。

2 術前準備

入院時常規(guī)身體機能檢查，全面評估患者身體狀況，及早發(fā)現(xiàn)影響手術的禁忌證，并作相應治療(諸如調整血壓、控制血糖、改善心肺功能等)，術前所有患者均常規(guī)行患側腕關節(jié)正側位X線片、CT及三維重建檢查。

3 手術方法

采用臂叢神經阻滯麻醉?；颊哐雠P位，患肢外展于手外科側臺上，上臂上氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。在C型臂機透視下進行操作。先行閉合手法牽引，根據(jù)術前影像學資料進行提捺捏按使骨折端復位，盡可能達到以下要求：橈骨遠端短縮糾正(橈骨莖突恢復至尺骨莖突遠側1～1.5cm，尺偏角20°～25°)；橈骨遠端關節(jié)面光滑平整，恢復10°～15°掌傾角。1～2枚1.6mm克氏針經皮內固定。若手法整復不能達到以上要求，則立即改為切開復位。首選掌側入路，切口起自腕橫紋，向近端延伸3～4cm，由橈側腕屈肌橈側緣深入，顯露旋前方肌，沿旋前方肌橈側止點切開，顯露骨折端，直視下復位骨折端，使關節(jié)面平整、橈骨高度和掌傾角、尺偏角恢復，達到以上要求，再予2～3枚1.6mm克氏針進行有限內固定，進針點避開切口位置，針尾留在皮外。經C型臂機透視檢測，骨折復位理想，克氏針位置好。維持牽引位置，于第2掌骨、橈骨骨折端近端橈側各擰入外固定架固定螺釘2枚，C型臂機透視位置、深淺合適，安裝連接桿，根據(jù)術前骨折移位，反方向使患手向掌背側、尺橈側傾斜牽引撐開固定。手術切口經徹底止血后逐層關閉。螺釘口及克氏針進針口酒精紗條纏繞，無菌敷料包扎。

4 術后處理

術后釘(針)口滴酒精2次/d，預防釘(針)口感染；切開復位者可應用抗生素2～3d，術后12～14d拆線；術后第2天開始行患手主動屈伸功能鍛煉；術后2～3周時可調整外固定架使腕關節(jié)處于中立位；外固定架固定時間4～6周，克氏針拔除為8～12周，外固定架拆除即開始行腕關節(jié)功能鍛煉；根據(jù)具體情況可適當補充機體鈣的攝入量。

結 果

本組22例患者均獲得隨訪，隨訪時間4～16個月，平均11.6個月。所有患者均獲得骨性愈合，無釘(針)口感染、斷釘(針)情況，骨折愈合時間8～12周，平均8.6周。術后影像學資料示關節(jié)面平整，橈骨高度(12.4±2.8)mm；掌傾角(7.9±4.2)°；尺偏角(22.6±4.3)°腕關節(jié)功能恢復情況按Gartland等[3]評分標準評定，優(yōu)：無疼痛，活動不受限，夾持力及握力較對側無減退，腕關節(jié)屈伸度減少<15°；良：偶爾疼痛，活動輕微受限，夾持力及握力較對側下降<15%，腕關節(jié)屈伸度減少<15°～30°；可：經常疼痛，活動輕度受限，夾持力及握力較對側下降30%，腕關節(jié)屈伸度減少<30°～50°；差：持續(xù)疼痛，活動明顯受限，夾持力及握力較對側下降>30%，腕關節(jié)屈伸度減少>50°。本組優(yōu)10例，良9例，可2例，差1例(C3型患者術后未按醫(yī)囑隨訪，隨訪不及時導致外固定架螺母松動，發(fā)生關節(jié)面塌陷)，優(yōu)良率86.4%。

討 論

橈骨遠端因以松質骨為主，低能量損傷即能發(fā)生骨折，所以橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折較為常見，其骨折有如下特點[4]：(1)關節(jié)面不平整，關節(jié)面臺階或間隙>2mm；(2)掌傾角減小，多為負值；(3)尺偏角減小，<15°；(4)尺骨變異為正值(一般>4mm)；(5)骨折遠端向橈側偏移>4mm；(6)橈骨干骺端粉碎占比面積大于50%(從前后位X線片上看)。橈骨遠端粉碎性骨折治療方法較多，效果較難滿意。其傳統(tǒng)方法仍以非手術的手法復位、夾板或石膏固定為主，但非手術治療復位多困難，復位后骨折固定不穩(wěn)固，易再發(fā)生移位，導致治療失敗。沈憶新等[5]研究表明，石膏固定對軸向短縮移位的維持明顯差于外架；同時此類骨折常合并軟組織挫傷，依靠石膏固定，則易加重局部血液循環(huán)障礙，導致腫脹加重而發(fā)生指端缺血性壞死，導致嚴重后果；而且因其傷區(qū)腫脹，繃帶捆綁的松緊度不易掌握：過緊影響血液循環(huán)，遠端組織缺血性壞死，過松易發(fā)生再移位，治療失敗。還有石膏固定需隨時注意傷區(qū)腫脹消退的變化，隨時更換合適的石膏繼續(xù)固定，否則極易導致再移位。一旦發(fā)生再移位則會引起橈骨遠端短縮、關節(jié)面不平整、尺偏角、掌傾角異常，最終導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。單純克氏針固定雖能術中臨時解決復位問題，但因作用點局限，支撐力量弱，不能很好的對抗腕關節(jié)周圍韌帶及前臂肌肉的牽拉，容易導致固定后再移位。單純外固定架固定，往往能起到良好的支撐作用,其既具有對抗肌肉牽拉的力量，又可通過牽拉關節(jié)周圍韌帶而使骨折復位，即使在嚴重的干骺端粉碎骨折，也可通過外固定架維持橈骨的長度[6-7]，但累及關節(jié)面的碎骨塊無法達到理想復位，破壞關節(jié)面正常的解剖結構，影響關節(jié)功能的恢復。切開復位鋼板內固定也能滿足骨折復位及維持骨折復位的要求，而且目前使用的橈骨遠端鎖定板均符合遠端的解剖結構，無需折彎，且釘板的自鎖一體結構，既便于骨折準確復位，又能防止遠期骨質吸收、鋼板螺釘松動而發(fā)生再移位，有利于骨折端固定穩(wěn)固，使患者較早期可行功能鍛煉。但是其術中為了較好的放置鋼板，均需打開關節(jié)囊及需剝離周圍附著韌帶、骨膜組織，進一步加重局部損傷，延遲骨折愈合；同時鋼板放置位置仍受到一定限制，過遠則鎖定螺釘進入關節(jié)，否則較遠端骨折難以維持固定，并且內植物放置位置不當則會導致肌腱磨損而斷裂；而且骨折愈合后取出內固定物時需再次切開，導致周圍組織的二次傷害。本組有限內固定結合外固定架治療橈骨遠端粉碎骨折避免了以上不利因素，采取手法復位為主，切開復位為輔的方式，充分利用克氏針及外固定架的優(yōu)勢互補進行有效的固定[8]。Kapoor等[9]通過總結對比幾種橈骨遠端粉碎性骨折的治療方法，認為采用有限內固定結合外固定架進行治療橈骨遠端粉碎骨折療效最好。其主要的優(yōu)點是：(1)對周圍組織的損傷小，先行C臂機透視下閉合手法復位，若復位不滿意則行腕部小切口切開，極少打開關節(jié)囊組織，盡量少或不作骨膜的剝離，有利于骨折愈合；(2)骨折愈合后克氏針及外固定架取出方便，避免再次損傷，同時也給患者節(jié)省了大量費用，減少患者的經濟負擔；(3)術后不需石膏固定，減少皮膚感染及過敏等不適癥狀的發(fā)生，同時術后2～3周骨纖維連接形成后，在克氏針對骨折端有效把持力作用下，可適當調整外固定架，利于腕關節(jié)早期鍛煉，防止腕關節(jié)因長時間固定而發(fā)生關節(jié)僵硬，影響關節(jié)功能的恢復。需要注意的事項：(1)術前準備需常規(guī)行患腕的CT平掃及三維重建檢查，明確骨折塊的分布、移位及關節(jié)面的情況，為手術擬定初步方案；(2)克氏針固定時針尖不能進入腕關節(jié)，否則會影響外固定架拆除后腕關節(jié)功能鍛煉；(3)外固定架螺釘均要達到對側骨皮質，否則撐開固定力量不夠，且術后容易發(fā)生退針現(xiàn)象；(4)克氏針、外固定架螺釘進入點應避開神經血管肌腱，同時切開復位時，盡量減少骨折端血供的破壞及骨膜的剝離，避免副損傷及影響骨折的愈合；(5)術中復位固定均需在C型臂機透視下進行，隨時了解骨折復位及釘(針)的情況；(6)外固定架固定時不可再過度牽引腕關節(jié)，否則可導致骨折端分離，關節(jié)周圍血管因長時間牽拉而痙攣，發(fā)生腕骨缺血性壞死；(7)術后需定期來院復診，及時糾正外固定架上螺母的松動，同時拍片了解骨折愈合情況，一旦骨折達到骨性愈合標準則應及時拆除外固定架。

有限內固定結合外固定架治療橈骨遠端粉碎骨折既能對骨折端進行有效復位，又可穩(wěn)固的維持骨折復位。既能在術中減少腕關節(jié)周圍副損傷、促進骨折愈合，又可使腕關節(jié)更早期的進行功能鍛煉。而且該方法手術操作簡單，治療周期短，骨折愈合后固定物取出方便，大大減輕了患者的痛苦與經濟負擔，不失為一種有效可行的治療方法。

[1] 姜保國,張殿英,尚永剛.創(chuàng)傷骨科手術學[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社,2004:47-49.

[2] 徐林,蔡錦芳.橈骨遠端關節(jié)內骨折的研究進展[J].中國矯形外科雜志,2004,12(18):1416-1417.

[3] Gartland JJ Jr,Werley C.Evaluation of healed colles’ fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),1951,33(4):895-907.

[4] 李夏,高緯,王秋根,等.AO新型鎖定內固定系統(tǒng)治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的療效觀察[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12(1):6-1.

[5] 沈憶新,鄭祖根,周曉中,等.橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折外固定器與石膏固定治療的比較研究[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2000,15(3):174-176.

[6] 李文壯,蔡湘波,白衛(wèi)東,等.兩種方法治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的療效比較[J].實用手外科雜志,2008,22(2):152-154.

[7] 馮德宏,王凌,王燁.橈骨遠端關節(jié)內骨折外固定器治療的相關機制和原理探討[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2007,22(7):544-546.

[8] 周翔,蔡衛(wèi)明,耿昌年.外固定支架聯(lián)合骨片釘在橈骨遠端嚴重粉碎性骨折中的應用[J].實用手外科雜志,2013,27(4):361-363.

[9] Kapoor H,Agarwal A,Dhaon BK.Displaced intra-articular fractures of distal radius:a comparative evaluation of results following closed reduction,external fixation and open reduction with internal fixation[J].Injury,2000,31(2):75-79.

(本文編輯： 秦 楠)

Limited internal fixation combined with external fixator in the treatment of distal radius comminuted fractures

LIUJun，CHENFeng,AIMing-yang

(Department of Hand and Foot Surgery,Songgang People’s Hospital of Baoan District,Shenzhen 518000,China)

Objective To study the clinical effect of limited internal fixation combined with external fixator for the treatment of comminuted distal radius fractures. Methods From Nov. 2010 to Sep. 2015,limited internal fixation of kirschner wire combined with external fixator was used in the treatment of 22 cases of comminuted distal radius fractuers. According to AO/ASIF classification,there were 4 cases definded as C1,10 cases as C2,and 8 cases as C3. The curing effect was evaluated based on the wrist joint function and imaging materials (radius height,volar tilt angle,and ulnar inclination angle). Results All 22 cases were followed up for 4-16 months. According to Gartland evaluation standard,10 cases were excellent,9 cases were good,2 were fair,and 1 was poor,and the excellent and good rate was 86.4%. Conclusion Limited internal fixation combined with external fixator in the treatment of comminuted distal radius fracture is an effective and satisfactory curing method.

distal radius fracture； internal fixation； kirschner wire； external fixator

1009-4237(2017)02-0133-03

518000 廣東，深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院手足外科

R 683.41

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.015

2016-01-27；

2016-03-22)