陸啟濱教授治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)

鞏文靜，陸啟濱

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，南京 210029）

陸啟濱教授治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)

鞏文靜1，陸啟濱2*

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，南京 210029）

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是育齡期女性臨床常見(jiàn)病及流產(chǎn)類(lèi)疑難病，陸啟濱教授認(rèn)為，本病病機(jī)與脾腎虧虛、血熱、血瘀等因素相關(guān)。治療強(qiáng)調(diào)分清標(biāo)本，以補(bǔ)腎健脾治本安胎，與寧心安神、清熱和血治標(biāo)安胎相結(jié)合。陸教授還主張防治結(jié)合，防重于治，孕前查明病因，對(duì)癥調(diào)理，孕后才能提高保胎的成功率。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；安胎；脾腎虧虛；陸啟濱

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RS?。┦侵概c同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或以上的自然流產(chǎn)[1]，屬中醫(yī)學(xué)“滑胎”“數(shù)墮胎”范疇[2]，是育齡期女性的常見(jiàn)病，近年來(lái)發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)[3]。陸啟濱教授從事婦科中醫(yī)和中西醫(yī)臨床教學(xué)科研工作30余年，擅長(zhǎng)治療婦科經(jīng)帶胎產(chǎn)及各類(lèi)疑難雜癥，對(duì)治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺。現(xiàn)將陸教授治療本病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 治本安胎

1.1 補(bǔ)腎安胎與養(yǎng)血滋陰相結(jié)合，以固胎之本 陸教授認(rèn)為，“腎虛是導(dǎo)致滑胎的首要因素，所以補(bǔ)腎安胎是治療滑胎的關(guān)鍵，但在補(bǔ)養(yǎng)腎氣的同時(shí)不能忽視養(yǎng)血的重要性?！币蚰I藏精，為先天之本，主生殖和生長(zhǎng)發(fā)育。腎者主蟄，為封藏之本，有固藏之性，利于子宮之封藏，孕后子宮必須得到腎氣、腎陰、腎陽(yáng)的支持，才能使胚胎穩(wěn)固。若腎氣虧虛，則不能固攝胎元；腎陽(yáng)虛衰，則胞宮虛寒而致胎萎不長(zhǎng)；腎陰虧虛，陰虛火旺，則血海失藏亦致胎墮、滑胎。因此，陸教授強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)腎為固胎的主要治法，同時(shí)腎虛雖有腎氣、腎陰、腎陽(yáng)的不同，但仍以腎氣虛為主，故治療當(dāng)重在補(bǔ)養(yǎng)腎氣，兼顧腎陰腎陽(yáng)。”腎氣虛者，常重用黨參、黃芪、太子參等，若為高齡妊娠，屢孕屢墮，腎氣虧虛較甚者，則同時(shí)以多種補(bǔ)氣藥并用，并加量至15～30 g，以加大補(bǔ)氣力度。對(duì)于腎陰虛者，處方常以白芍、山藥、山茱萸為主并配以枸杞子、旱蓮草等養(yǎng)陰之品；若腎陰虧虛較甚者，則常加用龜板膠、阿膠等血肉有情之品；若腎陽(yáng)虛衰者，多以桑寄生、續(xù)斷、杜仲、菟絲子、鹿角膠為主。菟絲子具有補(bǔ)而不燥，滋而不膩，平補(bǔ)腎之陰陽(yáng)的作用，吾師補(bǔ)腎陽(yáng)常重用菟絲子15～30 g，以防止大量補(bǔ)陽(yáng)而致機(jī)體過(guò)于燥烈。然因女子以血為本，孕后血多下聚于胞宮以養(yǎng)胎，致機(jī)體處于陰虧血少的狀態(tài)，且補(bǔ)腎之品又必須通過(guò)血液才能到達(dá)子宮沖任，故治法上陸教授強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎安胎仍需與養(yǎng)血滋陰相結(jié)合，并常用當(dāng)歸、白芍、阿膠、枸杞子等養(yǎng)血滋陰，在養(yǎng)血中補(bǔ)養(yǎng)腎氣，使氣有所附，氣盛血充，胎元得固[4-5]。

1.2 健脾安胎與理氣和胃相結(jié)合，以益胎之源 腎為先天之本，脾為后天之本；胎孕之成，源于先天腎精，腎精、腎氣又賴(lài)于后天脾胃所化生的氣血充養(yǎng)，正如《傅青主女科·妊娠》中所言：“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”[6]。臨床上，滑胎的患者單純腎虛較為少見(jiàn)，往往在腎虛的基礎(chǔ)上，同時(shí)兼夾脾虛，脾腎兩虛并見(jiàn)[7-9]。故陸教授認(rèn)為，脾胃虛弱亦為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的重要因素，治療上在充養(yǎng)先天腎氣的同時(shí)，也需重視健脾和胃，補(bǔ)養(yǎng)后天。古人言：“脾陽(yáng)宜動(dòng)，動(dòng)則運(yùn)”，婦人孕后，多臥床少動(dòng)，加之安胎之品多有滋膩之性，易阻礙中焦脾胃之氣機(jī)。因此，陸教授主張脾氣宜健宜運(yùn)，胃氣宜和宜降，脾健胃和，則胎孕安固。在處方用藥時(shí)，陸教授常選用黨參、太子參、白術(shù)、茯苓等平和之品健脾益氣，以冀其緩補(bǔ)之效，使脾氣健運(yùn)，氣血生化有源，胎元方能自養(yǎng)；慎用當(dāng)歸、熟地黃等滋膩之品，以防其滋膩礙胃，有礙運(yùn)化。太子參性略偏寒涼，屬補(bǔ)氣藥中的清補(bǔ)之品，對(duì)于脾胃虛寒的患者，常替以黨參補(bǔ)益中氣，并可兼顧補(bǔ)血。此外，陸教授還強(qiáng)調(diào)脾虛易導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，阻礙氣機(jī)，上犯于胃，下阻于胞宮，影響氣血運(yùn)行，患者可出現(xiàn)下腹脹滿(mǎn)墜痛，惡心嘔吐，舌苔白膩等癥狀，故在健脾益氣的基礎(chǔ)上，需少佐以理氣健胃的藥物，如陳皮、木香、炒香谷芽、炒麥芽、蘇梗、砂仁等，使補(bǔ)中帶疏，疏中帶補(bǔ)，補(bǔ)而不滯，疏而不泄。脾氣健運(yùn)，胃氣調(diào)和，氣血生化有源，榮養(yǎng)全身，胞宮氣血充盛，運(yùn)行調(diào)暢，胎元才會(huì)安固，胎兒才會(huì)健壯。

2 治標(biāo)安胎

2.1 調(diào)暢情志，寧心安胎 陸教授秉承國(guó)醫(yī)大師夏桂成“心—腎—子宮軸”的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為情志因素在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病程發(fā)展中亦起著重要作用。絕大多數(shù)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者因?qū)以袑覊櫝Ｊ艿絹?lái)自家庭、社會(huì)或自身的壓力，孕后表現(xiàn)出憂(yōu)思焦慮，心煩不寐，心神不寧等癥狀，甚或見(jiàn)陰道流血，腰酸，下腹墜痛等流產(chǎn)先兆。中醫(yī)認(rèn)為心藏神，主神明，司意識(shí)、思維、情志等精神活動(dòng)，反過(guò)來(lái)長(zhǎng)期的精神壓抑亦會(huì)影響心的功能[10]?！陡登嘀髋啤分卸啻翁岬健鞍ゾ佑谛哪I之間，且上屬于心而下系于腎”，可見(jiàn)心、腎與子宮之間存在著密切的聯(lián)系。心腎主宰子宮的藏瀉，子宮的藏瀉也建立在心腎相濟(jì)的基礎(chǔ)之上[11]，心腎相交，水火相濟(jì)，胞宮藏而不瀉，胞胎才能安固。故陸教授認(rèn)為，安胎在補(bǔ)腎健脾固本的同時(shí)，也需要重視寧心安神，調(diào)暢情志，穩(wěn)定心理，并在治療上強(qiáng)調(diào)藥物治療與心理疏導(dǎo)相結(jié)合。藥物治療方面，常選用蓮子心、黃連、炒棗仁、茯神等寧心安神之品。吾師用藥妙在一藥多用，并在劑量上考慮苦寒傷胃，以小劑量蓮子心、黃連等達(dá)到清心安神，交通心腎之功；以煅龍齒鎮(zhèn)靜安神，收斂固澀以助胞宮固藏安胎。除了藥物治療外，在臨證時(shí)陸教授亦重視解除患者疑慮，緩解緊張情緒，通過(guò)建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提升患者安胎信心，進(jìn)而增強(qiáng)藥物療效，以達(dá)到事半功倍的效果。

2.2 清熱涼血，止血安胎 滑胎的患者因?qū)以袑覊?，耗傷精血，陰精不足而生?nèi)熱，或因素體陽(yáng)盛血熱，孕后過(guò)食辛熱之品，如紅棗、桂圓、核桃等，導(dǎo)致熱傷沖任，下擾胞宮，迫血妄行，甚至損傷胎元。故陸教授認(rèn)為血熱亦為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的重要因素。正如朱丹溪所言：“胎漏多因于血熱”，《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》中亦提及“凡胎熱者，血易動(dòng)，血?jiǎng)诱?，胎不安”，這些都闡述了血熱則傷胎之理。陸教授遵循傅青主“補(bǔ)其氣之不足，泄其火之有余”理論，主張?jiān)谥伪景蔡サ耐瑫r(shí)，應(yīng)佐以清熱涼血、止血安胎。然清熱涼血之品亦有克伐腎陽(yáng)、脾陽(yáng)之虞，故用藥頗為棘手。陸教授認(rèn)為不可一味猛投清熱寒涼之品，而主張用藥宜輕，兼顧安胎，并應(yīng)適當(dāng)佐以滋陰清熱之品。故常選用苧麻根、地榆炭、黃芩炭、生地黃、麥冬等，并尤擅選用炒子芩清火而安胎，子芩為生長(zhǎng)年少的子根，體實(shí)而堅(jiān)，丹溪稱(chēng)“黃芩白術(shù)乃安胎圣藥”，子芩炒用又可加強(qiáng)其安胎之效，故為清熱安胎的良藥[12-13]。此外，陸教授認(rèn)為孕婦虛火者多，而實(shí)火者少，故用藥時(shí)應(yīng)適當(dāng)選用生地黃、麥冬等滋陰清熱以瀉火。對(duì)于血熱迫血妄行、陰道流血量多者，常需重用苧麻根至30 g，既能涼血防止熱傷沖任，又能止血以安胎。

2.3 活血化瘀，和血安胎 《說(shuō)文解字》中說(shuō)：“瘀，積血也?！标懡淌诟鶕?jù)多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生發(fā)展離不開(kāi)瘀血為患。瘀血既是本病的病理產(chǎn)物，又為本病的致病因素。女性孕后機(jī)體處于血少氣多，陰血不足的狀態(tài)，陰虛內(nèi)熱，煎灼陰液，日久化瘀；或脾腎氣虛，行血無(wú)力，血行不暢，久而為瘀；或母體合并癥瘕，宮腔多次為金刃所傷，血不循經(jīng)而為瘀。瘀血阻滯，新血不得下注胞宮養(yǎng)胎，阻礙胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，故致胚胎反復(fù)自然隕墮?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中亦早有提及：“孕婦體壯氣足，飲食不減，并無(wú)損傷，三個(gè)月前后，無(wú)故小產(chǎn)，常有連傷數(shù)胎者……不知子宮內(nèi)先有瘀血占其地，胎至三月，再長(zhǎng)，其內(nèi)無(wú)容身之地，胎病靠擠，血不能入胎，從傍流而下，故先見(jiàn)血。血既不入胞胎，胎無(wú)血養(yǎng)，故小產(chǎn)”[14]。陸教授認(rèn)為瘀血不去則沖任不通，瘀血不散則新血不生，主張?jiān)陴B(yǎng)血補(bǔ)腎健脾安胎的同時(shí)，應(yīng)少佐和血化瘀安胎之品。但因許多活血化瘀藥為孕婦禁用或慎用之品，故陸教授遵“有故無(wú)殞?zhuān)酂o(wú)殞”的治療法則，常選用當(dāng)歸、丹參等藥性平和之品，消補(bǔ)兼施，和血以安胎。而忌用三棱、莪術(shù)、滑石等破血滑利之品，以防活血過(guò)度而傷胎。并強(qiáng)調(diào)在使用活血藥的同時(shí)應(yīng)中病即止，要小劑量、短療程使用，并可適當(dāng)配以化瘀止血之品，如地榆炭、貫眾炭、茜草炭、小薊等。

3 “預(yù)培其損”，重視孕前調(diào)理

陸教授強(qiáng)調(diào)對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療，應(yīng)“預(yù)培其損”，孕前積極尋找病因，對(duì)癥調(diào)理，防治結(jié)合。孕前采用夏桂成教授的“補(bǔ)腎調(diào)周法”[15]，根據(jù)患者月經(jīng)周期各階段腎中陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換和氣血盈虧的變化規(guī)律，分期調(diào)理，經(jīng)后期滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)腎填精，常選用女貞子、旱蓮草、山藥、山茱萸、當(dāng)歸、白芍充養(yǎng)血海，使陰血生長(zhǎng)，滋養(yǎng)卵泡發(fā)育；經(jīng)間期則在益腎的基礎(chǔ)上，調(diào)氣和血，促進(jìn)排卵，選用牡丹皮、牛膝、香附、赤芍等；經(jīng)前期則重視陽(yáng)長(zhǎng)陰消，以助陽(yáng)為主，藥選鹿角霜、續(xù)斷、杜仲、菟絲子為主，并佐以山藥、山茱萸等滋陰之品，以冀“陰中求陽(yáng)”之效；月經(jīng)期則順應(yīng)氣血排泄，以通為用，選用蒼術(shù)、香附、山楂、五靈脂等疏肝理氣、活血通經(jīng)。陸教授在處方用藥時(shí)亦常結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果加減用藥，對(duì)于既往有АСА陽(yáng)性或D-二聚體偏高的患者，陸教授常在方中稍加活血化瘀的丹參、當(dāng)歸等品促進(jìn)血行，防止瘀血形成，并囑患者堅(jiān)持用藥，從最后1次流產(chǎn)算起至少調(diào)養(yǎng)半年左右，將月經(jīng)周期及排卵功能調(diào)至正常，臟腑陰陽(yáng)氣血調(diào)和，方可再次受孕。對(duì)于高齡女性、有多次婦科手術(shù)病史及內(nèi)分泌失調(diào)的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，孕前調(diào)理尤為重要，只有孕前查明原因?qū)ΠY治療，打好孕前基礎(chǔ)，孕后胎元才能正常發(fā)育。

4 結(jié)語(yǔ)

陸啟濱教授對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的調(diào)治，在重視健脾補(bǔ)腎治本安胎的同時(shí)，不忘滋陰養(yǎng)血和胃寧心，對(duì)免疫性流產(chǎn)亦注重清熱和血治標(biāo)以穩(wěn)固胎元。并根據(jù)中醫(yī)治未病的原則，強(qiáng)調(diào)“預(yù)培其損”，防治結(jié)合，孕前調(diào)理方能提高孕后安胎的成功率。

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Professor LU Qibin experiences for the treatment of recurrent spontaneous abortion

GONG Wenjing1, LU Qibin2*
(1.The Аffiliated Нospital of Nanjing University of Сhinese Мedicine, Nanjing 210029, Сhina; 2. Jiangsu Нospital of Traditional Сhinese Мedicine, Nanjing 210029, Сhina)

recurrent spontaneous abortion; maintain the pregnancy; de fi ciency of spleen and stomach; LU Qibin

271.9

А

2095-6258（2017）02-0245-03

2016-04-18）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.02.025

江蘇省中醫(yī)藥局-江蘇省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才研修項(xiàng)目（LJ200910）。

鞏文靜（1990 -），女，碩士研究生，主要從事妊娠流產(chǎn)疾病的研究。

*通信作者：陸啟濱，女，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，電話(huà)-13851603206，電子信箱- wenwd@nuaa.edu.cn.

Аbstract: Recurrent spontaneous abortion, a difficult and complicated disease, is a common disease of the childbearing age women. Professor LU Qibin believes that this disease is related to the spleen and kidney de fi ciency, blood heat and blood stasis. For the treatment, Professor LU puts emphasis on distinguishing root and stem, combining tonifying kidney and spleen, nourishing blood with calming the heart and tranquilizing the mind, clearing away heat and invigorating the circulation of blood. Вesides, Professor LU also suggests that treatment combing prevention with control and putting prevention in the fi rst place. Through exploring the causes of disease before pregnancy and giving symptomatic treatments, the success rate of maintaining the pregnancy would be raised.