董筠教授辨治慢性萎縮性胃炎

馬 豆，董 筠

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南京 210029）

董筠教授辨治慢性萎縮性胃炎

馬 豆，董 筠*

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南京 210029）

董筠教授認為，慢性萎縮性胃炎總屬本虛標實之證，證型虛實錯雜，臨床多從脾胃濕熱兼瘀阻、胃陰不足兼郁熱辨治；治療上注重調(diào)暢氣機、化濕清熱、活血通絡(luò)，兼以補虛扶正。用藥輕靈，善用藥組，注重配伍。嚴謹辨證，靈活用藥。

慢性萎縮性胃炎；調(diào)暢氣機；化濕清熱；董 筠

董筠教授曾跟隨名中醫(yī)俞榮青學習，后受教于徐景藩、周仲瑛兩位國醫(yī)大師，從事脾胃病學術(shù)及臨床研究20余年，積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗，認為慢性萎縮性胃炎（САG）臨床以“脾胃濕熱兼瘀阻”“胃陰不足兼郁熱”兩型多見，隨證選方，療效顯著。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將董師治療САG臨證經(jīng)驗，總結(jié)如下。

1 病因病機

1.1 病因 САG病因不外乎外感邪氣、飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、勞逸失調(diào)、稟賦不足所致。因于飲食不節(jié)、外感邪氣者，《素問·太陰陽明論》言：“飲食不節(jié)，起居不適者，陰受之。陰受之則入五臟，入五臟則?滿閉塞”，又如《素問·痹論》言：“飲食自倍，腸胃乃傷”；因于情志者，肝脾不和，“土壅木郁”，《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》曰：“肝為起病之源，胃為傳病之所”；因于勞逸者，適當活動可激發(fā)人體陽氣，促進氣血運行，使全身氣血通暢，否則物極必反，如《內(nèi)經(jīng)》云:“久視傷血，久坐傷肉，久行傷筋，久臥耗氣，久立傷骨”；因于稟賦者，素體體虛，可增加患病風險，《內(nèi)經(jīng)》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。

1.2 病機 董師認為，本病病位在胃，與肝脾密切相關(guān)。本病臨床表現(xiàn)錯綜復雜，常表現(xiàn)為本虛標實、虛實夾雜之象，臨床多以“脾胃濕熱兼瘀阻”“胃陰不足兼郁熱”兩型多見。一者素體脾胃虛弱，又嗜食辛辣刺激、肥甘厚味之品，致使?jié)駸醿?nèi)生，濕熱阻滯氣機，氣滯則血瘀，故成“脾胃濕熱兼瘀阻”之證；二者熱病之后、失治誤治，久病傷及胃陰，兼平素情志不暢，致肝氣郁結(jié)，郁熱內(nèi)生，形成“胃陰不足兼郁熱”之證。董師臨證多年，總結(jié)出慢性萎縮性胃炎以上兩種證型多見。但臨床需嚴謹辨證，不應拘泥于某一固定證型。

2 治則治法

2.1 飲食治療 忌食辛辣刺激、肥甘厚味、過冷過熱，《素問·靈蘭秘典論》云:“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”；肥甘厚味、辛辣刺激易化濕生熱，《素問·生氣通天論》云：“膏粱之變，足生大丁”；過冷傷陽，過熱耗陰。唐建林[1]對200例САG伴腸上皮化生患者回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)，吸煙飲酒等因素長期持續(xù)存在可使慢性胃炎發(fā)展為САG的概率提高?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，腌制品過咸、熏烤及油炸之品刺激胃黏膜促進САG進展，有研究發(fā)現(xiàn)，由飲食因素引起的САG占患病人數(shù)的59.7 %。故近年來越來越多的醫(yī)者推薦從飲食調(diào)養(yǎng)，促進САG的康復，常見的如當歸生姜羊肉湯、糯米百合蓮子粥、益氣補血湯等[2]。

2.2 中藥治療 董師治療慢性萎縮性胃炎注重調(diào)暢氣機、化濕清熱、活血通絡(luò)，同時不忘補虛扶正。因脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥，濕邪最易夾雜寒邪或熱邪而犯中焦，此時宜和胃氣同時健脾益氣升陽，并且配合砂仁、木香、厚樸、陳皮、半夏等藥物醒脾運脾，如《溫病條辨》所言：“治中焦如衡，非平不安”。氣滯主要責之于肝氣太過橫逆犯胃，或濕熱阻滯氣機，或素體脾胃虛弱、運化不及，影響肝疏泄功能，使“土壅木郁”，治以培土泄木[3]，但因胃喜潤惡燥，為防止疏肝行氣藥物耗傷胃陰，董師常選用厚樸花、綠萼梅、佛手等微辛而不溫燥之藥。久病病邪由氣入血，導致胃絡(luò)瘀阻，故臨床治療中常需隨證配活血化瘀之品[4]，如丹參、紅花、當歸、赤芍、莪術(shù)等。兼有脾胃虛弱者當益氣升陽，《內(nèi)經(jīng)》云：“虛則補之”，常用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、甘草等藥性平和之藥，防止壅滯氣機[5]；胃陰不足者，當甘涼潤燥，忌過于滋膩，有礙脾胃之品，常選用沙參、麥冬、石斛等。

3 辨證論治

3.1 脾胃濕熱兼瘀阻 表現(xiàn)為：胃脘痞滿不適，或者伴刺痛,胃脘部灼熱感，口中異味，口苦口臭，大便黏滯難解，舌紅,苔黃厚膩，脈滑數(shù)。治以清熱化濕寬中，兼以化瘀。方以平胃散加減（炒蒼術(shù)6 g，厚樸6 g，陳皮6 g，半夏10 g，炒黃芩10g，生薏苡仁15 g，大腹皮15 g，莪術(shù)9 g）。大便不暢者加炒枳實、瓜蔞仁；伴有心煩者加梔子；胃脘部脹滿不欲飲食者加入神曲、炒谷芽、炒麥芽；胃痛較甚者加入海螵蛸、浙貝母或者煅瓦楞子[6]。

3.2 胃陰不足兼郁熱 表現(xiàn)為：胃脘部隱隱作痛，可伴有灼熱感，饑不欲食，自覺口干口渴，便干，舌紅少津，少苔或無苔，脈弦細。治以滋陰益胃，疏肝解熱。方以益胃湯合柴胡舒肝散加減（北沙參10 g，麥冬10 g，石斛10 g，百合10 g，知母6 g，柴胡5 g，麥芽10 g，梅花5 g，大腹皮15 g）。陰傷較甚者，加女貞子、旱蓮草；兼有脾氣虛者加黨參、白術(shù)；盜汗者加生地黃、制鱉甲；睡眠不佳者，加入酸棗仁、夜交藤、合歡花等[7]；痛甚者加芍藥、甘草緩急止痛。

4 常用藥組

4.1 白術(shù)、炒枳殼 白術(shù)合炒枳殼，一補一行，使補而不滯。白術(shù)為“脾臟補氣健脾第一要藥”，《本草通玄》言：“補脾胃之藥，更無出其右者。土旺則能健運，故不能食者，食停滯者，有痞積者，皆用之也”；炒枳殼行氣開胸，寬中除脹，如《本草綱目》言：“枳實、枳殼大抵其功皆能利氣，氣下則痰喘，氣行則痰滿消，氣通則痛刺止，氣利則后重除”。兩者一擅于補，一擅于行，合用補虛行氣，使中焦氣機暢通。

4.2 白花蛇舌草、半枝蓮 兩藥均有清熱解毒之功，可解毒抗癌，防止病情轉(zhuǎn)化進展[8]?！稄V西中藥志》言白花蛇舌草:“治小兒疳積，毒蛇咬傷，癌腫；外治白泡瘡，蛇癩瘡”；《南京官方藥草》言半枝蓮:“破血通經(jīng)”，成都《常用草藥醫(yī)治手冊》言半枝蓮:“治食道癌、胃癌、子宮癌”。臨床САG伴有異型增生者董師常加白花蛇舌草、半枝蓮相須為用，防止病情加重。

4.3 海螵蛸、浙貝母 二者合用為烏貝散[9]，可制酸止痛。海螵蛸性咸澀微溫，可抑制胃酸過多，現(xiàn)代藥理研究表明，浙貝母堿及去氫浙貝母堿有鎮(zhèn)痛作用，兩者相須，共同治療САG伴反酸之證。

4.4 莪術(shù)、仙鶴草 莪術(shù)、仙鶴草涼血止血，可用于胃黏膜有陳舊性出血的治療[10]?！度杖A子本草》言莪術(shù)：“治一切氣血，開胃消食，通月經(jīng)，消瘀血，止撲損痛，下血及內(nèi)損惡血等”。仙鶴草苦澀收斂止血，藥性平和，兼有補虛之效。兩者合用，活血不傷正，止血不留瘀，共奏活血止血之功。

4.5 香附、柴胡 香附與柴胡共用取柴胡舒肝散結(jié)之意，柴胡舒肝散結(jié)出自《景岳全書》，主治肝氣郁結(jié)之脅肋脹痛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中就有關(guān)于柴胡的記載：“主心腹腸胃氣結(jié)，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳出新”，《本草綱目》中提到香附：“利三焦，解六郁，消飲食積聚、痰飲痞滿?！薄澳藲獠≈偹?，女科之主帥也”。兩者合用，可用于САG肝胃不和伴有脅肋脹痛者。

4.6 黃連、吳茱萸 黃連配吳茱萸名左金丸，出自《丹溪心法》，方中黃連∶吳茱萸為 6∶1，善治肝郁化火犯胃，肝胃不和之證。本方辛開苦降，瀉火不致傷陽，降逆不礙火郁，肝胃同治，相反相成，如《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》所言：“左金丸獨用黃連為君，從實則瀉子之法，以指折其上炎之勢；吳茱萸從類相求，引熱下行，并以辛燥開其肝郁，懲其捍格，故以為佐。然必本氣實而土不虛者，庶可相宜”。研究[11]發(fā)現(xiàn)，左金丸具有分泌胃酸、保護胃黏膜、調(diào)節(jié)炎癥細胞因子、抗菌等藥理作用。董師臨床靈活應用左金丸，為減其苦寒之性，黃連與吳茱萸比例隨癥調(diào)整為2∶2、2∶1.5、3∶2 等，且短期內(nèi)使用，見效即止，對于САG伴鏡下胃黏膜糜爛者效果顯著。

5 小結(jié)

目前認為，САG病程發(fā)展基本模式為：慢性萎縮性胃炎—腸上皮化生—不典型增生—胃癌，中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會在2011年開展的橫斷面調(diào)查顯示，我國慢性胃炎中САG比例高達23.2 %(但多為輕度)，其中伴腸化生者32.0 %，異型增生者10.6 %[12]。一般認為，САG與胃癌發(fā)生呈正相關(guān)[13]，我國萎縮性胃炎癌變率為1.2 %～7.1 %[14]。因此減緩萎縮病程甚至逆轉(zhuǎn)腸化、異型增生成為關(guān)鍵步驟，目前西醫(yī)對此缺乏有效治療手段。

近現(xiàn)代醫(yī)家對于本病認識也不盡相同。孟河醫(yī)派傳人張澤生認為САG的病機以中虛氣滯為多[15]；國醫(yī)大師徐景藩認為本病病機主要歸于中虛氣滯、肝胃不和、胃陰不足[16]；國醫(yī)大師周仲瑛認為本病主要責之胃陰虧損[17]；單兆偉教授認為本病發(fā)病之本為脾胃虛弱，致病之標為瘀血阻絡(luò)，滯為本病核心之一[18]；張聲生教授認為本病應從虛、毒、瘀論治[19]。進一步研究及完善САG的病因病機對于提高本病治療效果尤為關(guān)鍵。飲食、情志是慢性萎縮性胃炎重要病因，鄧晶兒等[20]在系統(tǒng)護理干預對慢性萎縮性胃炎患者治療效果及負性情緒的影響中發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)護理干預可有效改善САG患者的負性情緒，提高依從性，從而鞏固治療效果；此外，中醫(yī)辨證飲食護理能有效提高慢性萎縮性胃炎患者的臨床療效及護理滿意度，并改善其生活質(zhì)量。研究[21]發(fā)現(xiàn)，對САG患者采用心理、飲食等護理措施可以顯著提高其疾病好轉(zhuǎn)率。因此，藥物治療的過程中囑患者調(diào)節(jié)飲食及情志對于疾病轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。

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Professor DONG Jun in the treatment of chronic atrophic gastritis disease

МА Dou, DONG Jun*
( Аffiliated Нospital of Nanjing University of Сhinese Мedicine, Nanjing 210029, Сhina)

chronic atrophic gastritis disease; regulating qi activity; resolving dampness and clearing away heat; DONG Jun

R256.3

А

2095-6258（2017）02-0237-03

2016-04-18）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.02.022

馬 豆（1989-）女，碩士研究生，主要從事中醫(yī)內(nèi)科學（脾胃病方向）研究。

*通信作者：董 筠，電話-13951792361；電子信箱-13951792361@163.com

Аbstract: Professor DONG Jun considered that chronic atrophic gastritis totally is de fi ciency incidental excess, the actual situation mixed syndromes, in clinical, more from spleen and blood stasis, lack of stomach yin and swelter. In terms of treatment, focusing on the treatment of adjusting qi, dampness heat, stasis dredge collaterals and tonic righting. Вrisk medication good treatment group, focusing on compatibility.