黑龍江省慢性病綜合健康管理服務(wù)模式

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1 研究背景與研究意義

1.1 研究背景

慢性非傳染性疾病[1](Chronic non-communicable diseases，NCDs)簡稱“慢性病”，是指一類起病隱匿、病程長且緩慢、病情遷延不愈、病因復(fù)雜、不構(gòu)成傳染、經(jīng)過長期積累形成的疾病的總稱。

隨著我國人口老齡化的加劇，慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占我國總死亡人數(shù)的85%，其疾病負(fù)擔(dān)已占我國總疾病負(fù)擔(dān)的70%[2]。黑龍江省(以下簡稱“我省”)常見慢性病患病率前4位依次是高血壓病、高血脂癥、糖尿病和冠心病，這4種疾病應(yīng)為該地區(qū)居民防治疾病的重點[3]。

1.2 研究意義

慢性病已經(jīng)不再只是公共衛(wèi)生問題，而是影響我省經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的重大問題，加強慢性病綜合健康管理(Chronic disease management，CDM)顯得非常重要。

本文結(jié)合我省經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況及醫(yī)療衛(wèi)生資源現(xiàn)狀，從我省慢性病群體的實際需求出發(fā)，探索在新形勢下符合我省實際情況的“醫(yī)療機構(gòu)-社區(qū)-患者-志愿者”多位一體的慢性病綜合健康管理服務(wù)模式，旨在提高居民預(yù)防疾病意識，改善患者生活質(zhì)量，充分利用社會資源，降低醫(yī)療成本。

2 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

2.1 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

我國目前慢性病健康管理服務(wù)模式主要有4種：一是慢性病信息監(jiān)測系統(tǒng)模式，主要是收集、管理、分析和臨床利用慢性病病例的報告、隨訪及相關(guān)信息[4]；二是慢性病自我管理(Chronic disease selt-management，CDSM)模式，該模式能改變患者及家庭成員缺乏自我管理知識和技能的弊端，符合我國人口基數(shù)大、醫(yī)療資源緊缺的基本國情，并且投入成本低，能同時覆蓋大量慢性病患者，對我國慢性病健康管理意義重大[5]；三是社區(qū)慢性病健康管理模式，以承擔(dān)初級衛(wèi)生保健及實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)單位[6]為依托，具有社會保障性、醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性、就診便利性等優(yōu)勢；四是社區(qū)慢性病臨床路徑管理模式，是預(yù)防、醫(yī)療、管理、社區(qū)專家根據(jù)慢性病長期管理的特點，按照常規(guī)臨床路徑的思路，一起制定的一種適宜社區(qū)衛(wèi)生管理、符合慢性病發(fā)展方向和具有一定時限性的社區(qū)慢性病管理模式[7]。

以上4種主要模式，總體呈現(xiàn)出生理干預(yù)、心理干預(yù)和社會干預(yù)等多模式綜合管理的發(fā)展趨勢，體現(xiàn)了“政府領(lǐng)導(dǎo)、全民參與、預(yù)防為主、防治結(jié)合、積極啟動、穩(wěn)步推進(jìn)”的指導(dǎo)思想和結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生，努力實現(xiàn)臨床三級預(yù)防結(jié)合的方向。

2.2 國外研究現(xiàn)狀

目前國外最受歡迎的慢性病健康管理模式主要是美國的慢性病綜合健康管理(Chronic care model，CCM)模式和英國的慢性病自我管理(Chronic disease management，CDM)系統(tǒng)模式。

1998年美國學(xué)者Wagner[8]首先提出的CCM是一種結(jié)合患者、醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療政策共同干預(yù)進(jìn)行的慢性病管理模式，即將社區(qū)資源和政策支持、衛(wèi)生系統(tǒng)、臨床信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)管理、衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)設(shè)計、共同決策和患者自我管理相結(jié)合，促進(jìn)“了解自身健康狀況并積極參與管理”的患者和“有準(zhǔn)備”的醫(yī)療團(tuán)隊的有效交互作用，達(dá)到實現(xiàn)資源的最優(yōu)化利用[9]。2002年，世界衛(wèi)生組織(WHO)將CCM擴展和延伸，提出了慢性病創(chuàng)新照護(hù)模式(Innovative care for the chronic conditions，ICCC)[10]，將慢性病照護(hù)分為3個層次。2011年，全美又開展了改善慢性病保健項目(Improving chronic illness care，ICIC)[11]，在CCM的6大要素中加入了5個新觀點，即衛(wèi)生系統(tǒng)中加入了患者的安全、文化水平、思想觀念、個案管理，衛(wèi)生系統(tǒng)；在臨床信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)管理中增加了照護(hù)協(xié)調(diào)和社區(qū)資源；在政策支持系統(tǒng)中補充加入了社區(qū)相關(guān)政策，將醫(yī)學(xué)照護(hù)與健康服務(wù)系統(tǒng)相結(jié)合，使慢性病患者在任何環(huán)境中都能得到及時診斷和治療。至此，CCM已被廣泛應(yīng)用于多種慢性病的健康管理，是目前最受關(guān)注的一種模式。

歐洲國家主要采用英國的CDM系統(tǒng)模式，它由社區(qū)、衛(wèi)生保健系統(tǒng)、自我管理支持、工作流程設(shè)計、政策支持和醫(yī)療信息系統(tǒng)等要素組成[12]。CDM模式與CCM區(qū)別在于，英國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系實行分級保健制，約90%患者的就醫(yī)發(fā)生在初級衛(wèi)生保健層面[13]，即重視由初級衛(wèi)生保健機構(gòu)的全科醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，全科醫(yī)師、社區(qū)藥師和護(hù)師組成的CDM團(tuán)隊的協(xié)作[14]。該模式下慢性病患者健康照顧的主要提供者是社區(qū)藥師和護(hù)師，可減少全科醫(yī)師的工作量，有利于充分利用醫(yī)療資源，讓更多的患者能夠接受CDM的服務(wù)。

綜上所述，在慢性病健康管理上，美國的CCM模式和英國的CDM系統(tǒng)模式，將醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)、患者和社會結(jié)合在一起，已經(jīng)形成了切實有效的管理模式。這兩種模式對政策支持及衛(wèi)生信息化基礎(chǔ)、對慢性病管理人員及居民能力以及對衛(wèi)生系統(tǒng)保障的要求都較高，不符合我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展較緩慢、人均醫(yī)療資源匱乏、居民基礎(chǔ)醫(yī)療能力較差的基本情況。我國目前所采用的4種慢性病健康管理服務(wù)模式，發(fā)展時間短，經(jīng)驗不足，尚未形成有效的具體管理模式。因此可以借鑒美國的CCM模式和英國的CDM系統(tǒng)模式，結(jié)合我省實際情況，發(fā)展和完善現(xiàn)有的4種慢性病健康管理服務(wù)模式，并將其結(jié)合在一起創(chuàng)造出符合我省省情的最終管理模式。

3 研究思路和方法

首先根據(jù)文獻(xiàn)調(diào)研初步確定問卷內(nèi)容和結(jié)構(gòu)，然后進(jìn)行預(yù)調(diào)查，依據(jù)預(yù)調(diào)查反饋問題，修改問卷，進(jìn)行信度和效度檢驗，確保問卷回收數(shù)據(jù)的有效性，最終確定問卷內(nèi)容和結(jié)構(gòu)。再通過問卷調(diào)查醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)、患者、志愿者，考察慢性病管理的情況，獲知慢性病人群對醫(yī)療、保健的需求及對健康管理的認(rèn)可度，選擇適合我省經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況的慢性病健康管理的理論和方法，總結(jié)常見慢性病疾病譜，結(jié)合醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會學(xué)，構(gòu)建慢性病綜合健康管理服務(wù)模式虛擬形式，為慢性病的政策法規(guī)、專業(yè)隊伍建設(shè)、資源整合、行業(yè)管理、市場準(zhǔn)入與評價提供理論依據(jù)，論證慢性病綜合健康管理服務(wù)模式的建立和運行，從而滿足慢性病群體的需求。

4 我省慢性病健康管理現(xiàn)狀

對我省現(xiàn)有健康管理模式綜合能力及一般狀況進(jìn)行問卷調(diào)查，收集數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

4.1 調(diào)查對象

資料來源于第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查黑龍江省調(diào)查數(shù)據(jù)。本文調(diào)查對象主要是我省哈爾濱市、齊齊哈爾市、大慶市、鶴崗市等地區(qū)綜合性醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)單位、社區(qū)居民及志愿者，采用多階段分層隨機抽樣的方法，共調(diào)查綜合性醫(yī)療機構(gòu)97個、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)單位164個、社區(qū)居民3 478人、志愿者860人。

4.2 調(diào)查方法

參照國家統(tǒng)一的調(diào)查項目表和我省的特殊情況，制定了符合我省實際情況的調(diào)查問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)合格的調(diào)查員在指定的調(diào)查現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查并收集數(shù)據(jù)。

調(diào)查內(nèi)容包括綜合性醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生單位對慢性病治療、健康管理和控制能力，居民慢性病發(fā)病率，社會經(jīng)濟(jì)學(xué)特征和醫(yī)療保障情況，志愿者健康服務(wù)情況。

4.3 統(tǒng)計分析

建立研究數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計數(shù)資料采用2檢驗，以P<0.05證明調(diào)查數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4.4 調(diào)查結(jié)果

各級醫(yī)療衛(wèi)生慢性病健康管理機構(gòu)設(shè)置情況，工作人員分布情況和基本信息，居民慢性病患病因素、健康管理情況、發(fā)病率及志愿者基本情況的調(diào)查結(jié)果如下。

4.4.1 各級醫(yī)療衛(wèi)生單位慢性病健康管理機構(gòu)設(shè)置情況及工作人員分布情況

參與本次調(diào)查的我省各級衛(wèi)生單位中，慢性病防控單位占81.71%，慢性病健康管理工作人員占4.70%，低于2013年第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的平均水平，慢性病防控工作人員稀缺(表1)。

4.4.2 各級醫(yī)療衛(wèi)生單位慢性病健康管理人員情況

參與本次調(diào)查的我省各級衛(wèi)生單位共有慢性病健康管理工作人員458名，其中女性占65.07%，25-55歲者占83.4%，具有工作經(jīng)驗的工作人員所占比例少(其中具有10年以上工作經(jīng)驗的人員僅占23.80%)，具有研究生學(xué)歷的工作人員僅占3.93%，醫(yī)學(xué)專業(yè)的工作人員所占66.59%(表2)。

4.4.3 居民慢性病患病因素

參與調(diào)查的患有慢性病的居民年齡均在45歲以上，故本文主要討論45歲以上居民慢性病管理模式?；疾∫蛩刂?，性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，年齡、文化程度、婚姻狀況、吸煙、飲酒、職業(yè)、年收入及醫(yī)療保障差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中高年齡、低文化、獨居、吸煙、喝酒、農(nóng)民和工人職業(yè)、中等收入以及參加醫(yī)療保險的居民慢性病發(fā)病率較高(表3)。

表1 各級醫(yī)療衛(wèi)生單位慢性病健康管理機構(gòu)設(shè)置情況及工作人員分布情況

表2 各級醫(yī)療衛(wèi)生單位慢性病健康管理人員基本信息

4.4.4 慢性病患者健康管理情況

結(jié)果顯示，參與調(diào)查的我省慢性病人建檔率與第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果相符合，但慢性病的健康宣傳普及率、健康講座參加率、體檢通知單知曉率、高血壓病隨訪率、糖尿病隨訪率和免費血糖檢測率均低于第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查(表4)。

表4 參與調(diào)查的慢性病患者健康管理情況

4.4.5 居民的慢性病發(fā)病情況

參與調(diào)查的我省糖尿病、高脂血癥和高血壓患者中，性別差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；冠心病患者中，性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。我省居民慢性病按發(fā)病率從高到低排列，分別為高血壓病(60.36%)、高脂血癥(54.18%)、糖尿病(48.10%)、冠心病(41.54%)，均高于第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查水平(表5)。

表5 參與研究的我省居民慢性病發(fā)病情況

4.4.6 各級醫(yī)療衛(wèi)生單位志愿者的情況

參與調(diào)查的我省慢性病健康管理工作志愿者性別差異不顯著，年齡以45歲以下為主(占74.07%)，服務(wù)時間低于1年的志愿者占58.59%，有研究生學(xué)歷志愿者的僅為2.21%，所從事職業(yè)與醫(yī)學(xué)類相關(guān)的志愿者僅占21.98%。

5 我省慢性病研究綜合管理服務(wù)模式分析

5.1 “醫(yī)療機構(gòu)-社區(qū)-患者-志愿者”多位一體的慢性病綜合健康管理服務(wù)模式

“醫(yī)療機構(gòu)-社區(qū)-患者-志愿者”多位一體的慢性病綜合健康管理服務(wù)模式是以預(yù)防和治療慢性病及其并發(fā)癥為目的。綜合運用醫(yī)院和社區(qū)慢性病醫(yī)療資源、患者自身健康管理和志愿者協(xié)助管理服務(wù)等手段，將綜合性或?qū)I(yè)性醫(yī)療衛(wèi)生單位、社區(qū)衛(wèi)生單位、患者自身和社區(qū)志愿者相結(jié)合，達(dá)到精深細(xì)致、科學(xué)合理的多位一體的慢性病綜合健康管理服務(wù)模式。

該模式主要包括4個部分，分為3個層次。最高層為綜合性或?qū)？菩葬t(yī)療單位，主要指各市或地區(qū)具有一定規(guī)模的綜合性或?qū)？菩葬t(yī)院，如哈爾濱市醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。其主要職能是以強大的專業(yè)技術(shù)力量及設(shè)備，制定專業(yè)化慢性病治療方案并對方案實施過程中出現(xiàn)的問題及時處理或修改方案，領(lǐng)導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生單位做好慢性病及其并發(fā)癥的預(yù)防和治療管理工作，綜合管理慢性病患者信息，定期向社區(qū)志愿者提供專業(yè)知識培訓(xùn)并發(fā)展長期工作志愿者，同時為部分慢性病患者提供高水平的個體化專業(yè)治療方案。中層為各社區(qū)衛(wèi)生單位和農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，是本模式中的主要執(zhí)行者，主要指縣(區(qū))級衛(wèi)生服務(wù)單位設(shè)立的專職慢性病科(所)或以慢性病為主的科所和配置慢性病專項經(jīng)費的單位。其主要職能是為慢性病患者提供初級慢性病及其并發(fā)癥的診斷與治療，建立患者技術(shù)信息檔案，并上報給最高層醫(yī)療機構(gòu)匯總和分析，為慢性病患者及居民提供長期的健康管理知識教育和技術(shù)支持?；鶎訛榛颊咦陨砗蜕鐓^(qū)志愿者，主要職能是患者主動接受專業(yè)化治療方案和健康管理服務(wù)，積極治療慢性病及并發(fā)癥，配合衛(wèi)生單位完善個人健康檔案。志愿者分為具有一定醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的醫(yī)療型志愿者(主要工作是配合衛(wèi)生單位進(jìn)行基礎(chǔ)的醫(yī)療援助和人文關(guān)懷)和普通協(xié)助工作志愿者(主要工作是協(xié)助工作人員進(jìn)行慢性病檔案管理和人文關(guān)懷)。3個層次中的4個部分相互協(xié)調(diào)，結(jié)合成分工明確、科學(xué)合理的一體化綜合健康管理服務(wù)模式(圖1)。

圖1 “醫(yī)療機構(gòu)-社區(qū)-患者-志愿者”多位一體的慢性病綜合健康管理三層分級模式

該模式借鑒了美國CCM模式、英國CDM系統(tǒng)模式以及國內(nèi)現(xiàn)有的慢性病信息監(jiān)測系統(tǒng)模式、CDSM模式、社區(qū)慢性病健康管理模式和社區(qū)慢性病臨床路徑管理模式，以“政府領(lǐng)導(dǎo)、全民參與、預(yù)防為主、防治結(jié)合、積極啟動、穩(wěn)步推進(jìn)”為指導(dǎo)思想，提出的新型一體化慢性病綜合健康管理模式。相比于國外管理模式，該模式更符合中國人口基數(shù)大、醫(yī)療資源有限的基本國情及我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展緩慢、人均醫(yī)療資源匱乏的省情；相比于國內(nèi)現(xiàn)有的四種基礎(chǔ)模式，該模式具有職能單位明確、分工細(xì)致、充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源等優(yōu)點。

5.2 需要解決的重點、難點問題

目前我省對慢性病健康管理的研究不是很多。我省居民對醫(yī)療保健預(yù)防不到位的認(rèn)知，對醫(yī)療服務(wù)的需求往往是隨機性的，因此健康管理業(yè)務(wù)很難有大的突破。健康管理是一項長期才能見效果的工作，涉及對慢性病群體疾病譜的調(diào)查，人群心理特征的分析，我省醫(yī)保政策、養(yǎng)老政策的分析，經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的評估，中醫(yī)藥參與慢性病治療的形式等。

構(gòu)建符合省情的“醫(yī)療機構(gòu)-社區(qū)-患者-志愿者”多位一體的慢性病綜合健康管理服務(wù)模式所要解決的重點、難點問題主要包括以下幾個方面：一是該模式主要由各級醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)居民和社區(qū)志愿者組成，缺少第三方的監(jiān)督，可能存在管理上的缺陷，不能及時更新；二是綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生單位均是慢性病治療與管理機構(gòu)，有可能出現(xiàn)分工不明確，在慢性病臨床路徑管理模式和慢性病綜合健康管理上出現(xiàn)功能重疊，不利于社區(qū)對慢性病的治療和綜合管理；三是慢性病防控工作人員稀缺，有工作經(jīng)驗的人員所占比例少，而且專業(yè)性工作人員也較稀缺，能夠帶動慢性病管理工作完善發(fā)展的高素質(zhì)人才尤為不足；四是雖然本次調(diào)查結(jié)果中的慢性病建檔率與第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查相符，但是慢性病的體檢通知單知曉率、高血壓病隨訪率、糖尿病隨訪率和免費血糖檢測率，均低于第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查水平，存在因檔案更新不及時而出現(xiàn)不具有醫(yī)療參考價值的問題；五是本次調(diào)查結(jié)果顯示，慢性病在高年齡、低文化、獨居、吸煙、喝酒、農(nóng)民和工人職業(yè)、中等收入以及參加醫(yī)療保險的居民中發(fā)病率較高，慢性病的健康宣傳普及率和健康講座參加率均低于第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，慢性病及其并發(fā)癥基礎(chǔ)知識、慢性病防治知識的知曉率低，健康生活方式的知曉率低；六是參與本次調(diào)查的社區(qū)志愿者中，能夠長時間服務(wù)的志愿者人員缺乏，具有碩士及以上學(xué)歷的高素質(zhì)志愿者稀缺，醫(yī)學(xué)專業(yè)性較強的志愿者稀缺，所從事職業(yè)與醫(yī)學(xué)類相關(guān)的志愿者僅占21.98%，難以培養(yǎng)出能夠長期穩(wěn)定工作且具有專業(yè)素養(yǎng)的志愿者隊伍，不能有效地進(jìn)行慢性病健康管理宣傳與服務(wù)工作。

5.3 對策和建議

當(dāng)前我省的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平還不高，慢性病綜合健康管理作為惠及社會發(fā)展和人民健康的的優(yōu)勢項目，應(yīng)該由政府根據(jù)我省衛(wèi)生服務(wù)需求和醫(yī)療衛(wèi)生資源分布狀況，合理規(guī)劃和設(shè)置慢性病健康管理機構(gòu)，發(fā)展和完善“醫(yī)療機構(gòu)-社區(qū)-患者-志愿者”多位一體的慢性病綜合健康管理服務(wù)模式。

針對上文提出的重點、難點問題，提出了以下建議。一是由政府衛(wèi)生部門建立慢性病綜合健康管理的監(jiān)察機構(gòu)，聯(lián)合各級衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)共同出臺監(jiān)察方案，并在實施過程中及時研究解決存在的問題。二是制定明確的工作制度，明確綜合性醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生單位的分工，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生單位和醫(yī)院由“競爭”關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)椤盎パa”關(guān)系，既有利于社區(qū)對慢性病的診斷及治療，又能減輕醫(yī)院的工作壓力。三是由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是被WHO公認(rèn)的控制慢性病的有效舉措，政府應(yīng)加大對社區(qū)衛(wèi)生單位的醫(yī)療資源投入，鼓勵社會盈利性醫(yī)療保險加入社區(qū)醫(yī)療，以便解決社區(qū)高素質(zhì)人才稀缺、全科醫(yī)師缺乏、藥物不足的問題；重視社區(qū)慢性病工作人員的團(tuán)隊協(xié)作，組建由全科醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，全科醫(yī)師、社區(qū)藥師和護(hù)師執(zhí)行的團(tuán)隊，充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，讓更多的患者能夠接受CDM的服務(wù)。四是規(guī)范社區(qū)慢性病衛(wèi)生服務(wù)管理，建立和完善社區(qū)居民健康檔案，鼓勵社區(qū)志愿者協(xié)助衛(wèi)生醫(yī)療單位工作人員，加大隨訪率并及時更新居民健康檔案；采用現(xiàn)代化信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，構(gòu)建慢性病管理信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實行網(wǎng)絡(luò)化管理，使社區(qū)的慢性病患者電子檔案通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺連接醫(yī)院的慢性病患者電子病歷和管理系統(tǒng)，使其具備管理目標(biāo)評估和雙向轉(zhuǎn)診的功能，為慢性病綜合健康管理提供硬件基礎(chǔ)。五是鼓勵衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)多進(jìn)行慢性病診斷與治療、綜合健康管理的宣傳普及工作，鼓勵社區(qū)居民和基層農(nóng)民主動參與慢性病健康知識普及工作。六是發(fā)展社區(qū)志愿者隊伍。志愿者作為慢性病綜合健康管理隊伍中的一部分，能幫助社區(qū)工作人員完成基礎(chǔ)的慢性病管理服務(wù)工作，幫助患者進(jìn)行一些簡單的基礎(chǔ)治療。因此志愿者的工作也是社區(qū)慢性病綜合健康管理服務(wù)不可缺少的一部分。應(yīng)招募一批能夠長期提供志愿服務(wù)的志愿者并制定一定的獎勵政策。如可以由專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)，將在校大學(xué)生培養(yǎng)成為具有專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)療知識和技能的志愿者，讓他們參與慢性病綜合健康管理服務(wù)。各級醫(yī)療衛(wèi)生單位也應(yīng)鼓勵醫(yī)療工作人員參與志愿服務(wù)，發(fā)展具有專業(yè)技能的醫(yī)療型志愿者。

6 實踐價值和應(yīng)用前景

6.1 實踐價值

當(dāng)前我省的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平還不高，慢性病健康管理發(fā)展滯后，尚未形成有效的模式。結(jié)合我省經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況及醫(yī)療衛(wèi)生資源現(xiàn)狀，從我省慢性病群體的實際需求出發(fā)，提出了“醫(yī)療機構(gòu)-社區(qū)-患者-志愿者”多位一體的慢性病綜合健康管理服務(wù)模式。該模式利用了現(xiàn)代信息技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)，將醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)單位的慢性病醫(yī)療資源、患者自身健康管理和社會志愿者協(xié)助管理服務(wù)相結(jié)合，形成了一套完善、周密和個性化的慢性病綜合健康管理服務(wù)模式，旨在充分利用醫(yī)療資源和社會資源，通過維護(hù)、促進(jìn)健康等方式幫助健康人群、亞健康人群及疾病人群建立有序健康的生活方式，減少影響健康生活的危險因素，預(yù)防疾病的發(fā)生和發(fā)展。對已經(jīng)出現(xiàn)疾病臨床癥狀者，則通過個人資料的分析和醫(yī)療服務(wù)，使其更快地恢復(fù)健康。綜合健康管理作為一種先進(jìn)的、科學(xué)的服務(wù)程序，其目標(biāo)是綜合運用醫(yī)療資源和社會資源，促進(jìn)人類更好地維護(hù)和恢復(fù)健康，同時大幅度減少醫(yī)療支出。

6.2 應(yīng)用前景

隨著人口老齡化的加重和醫(yī)療體制的進(jìn)一步改革，充分利用現(xiàn)有資源提供經(jīng)濟(jì)、方便、有效、可及的公共衛(wèi)生服務(wù)，是我省乃至全國亟須解決的問題。高血壓病、高血脂癥、糖尿病和冠心病是我省幾種主要慢性病，嚴(yán)重影響著我省人民的健康與幸福，且有著不斷年輕化的趨勢。如何有效地預(yù)防、減少此類疾病及其并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展并降低其所帶來的不良影響，已成為目前醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生單位慢性病管理的主要任務(wù)和工作重點。

本文提出的“醫(yī)療機構(gòu)-社區(qū)-患者-志愿者”多位一體的慢性病綜合健康管理服務(wù)模式，將以綜合性或?qū)I(yè)性醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生單位(包括農(nóng)村基層醫(yī)療單位)提供醫(yī)療防治為主，以患者自身配合和志愿者協(xié)助治療服務(wù)為輔，可補充以治療為主的大型綜合醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，增強基層醫(yī)療機構(gòu)的競爭力，將慢性病的被動治療轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防與治療并重的管理策略，達(dá)到促進(jìn)健康、節(jié)約醫(yī)療資源的目的。在社區(qū)開展慢性病健康管理的目的是通過營造社區(qū)健康的大環(huán)境，逐漸改變社區(qū)慢性病患者的不良生活方式。慢性病是健康危險因素長期積累、疊加并協(xié)同作用于人體的結(jié)果，有一個長期醞釀、漸進(jìn)的過程，不容易被人察覺。只要健康危險因素的作用持續(xù)存在，這種漸進(jìn)的過程就不會停止。如何及早發(fā)現(xiàn)慢性病的誘因，是遏制慢性病繼續(xù)發(fā)展的重要前提。本文提出的“醫(yī)療機構(gòu)-社區(qū)-患者-志愿者”多位一體的慢性病綜合健康管理服務(wù)模式將有利于解決上述問題。