布地奈德輔助治療小兒肺炎隨機對照試驗報告摘要質量評價

，， ，,明榮，彩云，志剛，

小兒肺炎是兒科常見呼吸系統(tǒng)疾病，以2歲以下兒童多見，高發(fā)于冬、春寒冷季節(jié)，如不及時治療可使病情反復或加重，重癥肺炎可導致心力衰竭等嚴重并發(fā)癥，嚴重影響兒童生長發(fā)育，甚至引起死亡[1]。在常規(guī)治療中除了進行抗感染、抗病毒及吸氧等治療外，布地奈德或聯(lián)合其他藥物進行霧化吸入在臨床中使用普遍，因其作用局限，全身反應小，可改善患兒癥狀，療效及安全性[2-3]得到兒科醫(yī)生的認可。

臨床隨機對照試驗是檢驗臨床研究的金標準。臨床醫(yī)生通過隨機對照試驗(Randomized Controlled Trials，RCTs)的結果表明，布地奈德在控制患兒咳嗽、發(fā)熱、喘息、肺部啰音和胸部體征方面均有顯著的療效[4]，且不良反應小，能夠在臨床中使用。但是中文文獻中這類研究涉及到方法中的隨機化、盲法等重要指標時[5]，很少或不能規(guī)范使用，降低了臨床研究的可信度。在日益忙碌的臨床工作中，醫(yī)生每日閱讀的文獻數(shù)量十分有限。在有限的時間內通過學術獲得較為豐富、真實的信息，就需要文獻摘要書寫規(guī)范、研究方法科學、內容充實可信，因此研究者在撰寫論文時要提高文獻摘要的質量。CONSORT-2010聲明規(guī)范了報告摘要的要求，使研究者從研究設計、實施、統(tǒng)計到論文成型，都有了可依據(jù)的規(guī)范[6-7]。對不同學科的RCTs報告摘要質量評價顯示[8-11]，已發(fā)表的RCTs摘要多存在報告質量問題。有研究表明[12]，中文發(fā)表的RCTs質量低于英文發(fā)表的RCTs。大量研究表明[13-15]，CONSORT聲明發(fā)布后，文獻報告質量和方法學質量有了改善。

本文基于“CONSORT：隨機對照試驗摘要報告規(guī)范”的各項條目，對兒科常見呼吸系統(tǒng)疾病——小兒肺炎使用布地奈德進行霧化吸入治療的臨床研究RCT進行評價，結合兒童的特點及藥物使用情況，對其研究的報告質量進行評價。我國已發(fā)表了大量關于布地奈德治療小兒肺炎的RCT文獻并逐年遞增，但報告質量仍有待提高，不利于臨床證據(jù)的采納。本文通過具體的數(shù)據(jù)分析，為今后臨床研究和循證實踐提供參考，以期使今后的研究更加規(guī)范。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫，檢索時間為自建庫至2017年2月；檢索詞設定為：肺炎、支氣管肺炎、支原體肺炎、毛細支氣管炎、布地奈德、布德松、布地縮松、普米克、普米克令舒、隨機等，并根據(jù)數(shù)據(jù)庫的不同進行調整；檢索策略為：(布地奈德 OR 布德松 OR 布地縮松 OR 普米克 OR 普米克令舒) AND (肺炎 OR 支氣管肺炎 OR 支原體肺炎 OR 毛細支氣管炎) AND 隨機。

1.2 納入排除標準

中文發(fā)表的布地奈德霧化吸入治療小兒肺炎的RCTs文獻中，凡提到“隨機”二字的均可納入標準；干預措施中有提到“布地奈德”相關的研究，人群為小兒，包括新生兒、嬰幼兒以及各年齡階段的兒童。排除針對成人及老年肺炎患者進行布地奈德治療的研究，霧化藥物中不含布地奈德的研究，以及臨床經驗、護理干預、護理感想、Meta分析，以及無摘要的文獻。

1.3 文獻篩選

將獲得的文獻導入Endnote X7軟件中去重后，由3名培訓合格的研究人員分別按照納入排除標準進行文獻篩選，并交叉核對，對有爭議的文獻進行商討，并征求第4位研究人員。

1.4 評價方法

評價量表根據(jù)“CONSORT：隨機對照試驗摘要報告規(guī)范”的條目，每個條目均按照試驗報告的符合程度評價為“全部報告”“部分報告”“未報告”。數(shù)據(jù)提取見表1。

1.5 統(tǒng)計分析方法

數(shù)據(jù)錄入Excel 2007軟件，采用RevMan5.3軟件進行統(tǒng)計學分析，采用頻數(shù)、中位數(shù)、百分數(shù)和 95%可信區(qū)間(Confidence Interval，CI) 呈現(xiàn)數(shù)據(jù)，采用2檢驗分析摘要字數(shù)(≤266 vs.≥267)、論文頁數(shù)(1頁 vs.≥2頁)、作者數(shù)量(1個vs.≥2個)、“摘要 CONSORT” 發(fā)布前后(≤2009 vs．≥2010)等因素對各條目報告質量差異的影響。其中，作者數(shù)量、單位數(shù)量、論文頁數(shù)和摘要字數(shù)是以中位數(shù)作為分層分析的切入點，以OR值及其95%CI表示，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索到527篇文獻，初步篩選排除216篇文獻，排除有關成人及老年患者的研究、臨床經驗、護理感想、Meta分析、無結構式摘要及與研究無關等29篇，共有282篇文獻納入分析。

2.2 納入文獻摘要的基本情況

納入282篇RCTs一般特征見表2。

表1 RCT文獻摘要中的必備條目

表2 納入文獻的一般特征(n=282)

2.3 納入文獻摘要的報告質量

根據(jù)“摘要CONSORT”報告條目，對所納入的282篇RCTs逐篇進行評價。

統(tǒng)計結果表明，282篇中條目完整報告率達90%以上的條目有：“結構式摘要”，“實驗設計”，方法中的 “干預”，結果中“結局”，“結論”；完整報告率在20%以下的條目有：標題中提到“隨機對照研究”，通訊作者，方法中的“隨機化”“盲法”，結果中的“隨機分組例數(shù)”“試驗注冊”，“資助”7個方面。其中所有文獻摘要中未提及樣本量的有2篇，本研究中普遍沒有試驗注冊。納入RCT的摘要評價報告結果詳見表3。

2.4 摘要報告質量的分層分析

2.4.1 摘要字數(shù)(≤266 vs.≥267)

摘要字數(shù)≥267的RCTs在“試驗設計”(OR=0.08，95%CI:0.01～0.66，P=0.02)、“研究對象”(OR=0.39，95%CI:0.24-0.63，P=0.0001)、“干預”(OR=0.06，95%CI:0.00-0.97，P=0.05)、“目的”(OR=0.27，95%CI:0.15-0.48，P<0.00001)、“結局”(OR=0.31，95%CI:0.18-0.54，P<0.0001)、“統(tǒng)計方法”(OR=0.29，95%CI:0.14-0.59，P=0.0007)、“隨機分組例數(shù)”(OR=0.23，95%CI:0.06-0.85，P=0.03)、“招募對象”(OR=0.13，95%CI:0.05-0.33，P<0.0001)、“危害”(OR=0.42，95%CI:0.24-0.74，P=0.003)9個條目有統(tǒng)計學意義。摘要字數(shù)森林圖見圖1。

2.4.2 論文頁數(shù)(1頁 vs.≥2頁)

比較小于或大于中位數(shù)的RCTs摘要報告，在“目的”(OR=0.71，95%CI:0.06-0.48，P=0.001)、“招募對象”(OR=0.46，95%CI:0.21-0.99，P=0.05)有統(tǒng)計學意義。

2.4.3 作者數(shù)量(1個vs.≥2個)

在“結局”(OR=0.38，95%CI:0.15-0.96，P=0.04)、“資助”(OR=0.10，95%CI:0.01-0.82，P=0.03)有統(tǒng)計學意義。

2.4.4 發(fā)表年代(≤2009年 vs.≥2010年)

2010年以前發(fā)表的RCTs 24篇，2010年以后發(fā)表RCTs 258篇。在“研究對象”(OR=0.35，95%CI:0.14-0.84，P=0.02)、“目的”(OR=0.38，95%CI:0.16-0.89，P=0.03)有統(tǒng)計學意義。

表3 納入RCT的摘要評價報告結果(n=282)

圖1 摘要字數(shù)森林圖

3 討論

3.1 納入RCT的一般情況

論文摘要的書寫既要簡潔，又要清晰、明了，有助于讀者對文獻信息的把握，使讀者在有限的時間內獲得充足有效的信息。摘要CONSORT聲明的發(fā)布，規(guī)范了摘要的報告內容，確保摘要內容全面、完整，使摘要質量得到提高。

本文中發(fā)表于2010年以前的RCTs僅有24篇，2010年以后呈逐年上升趨勢，可能與布地奈德混懸液這種藥物在臨床的廣泛應用及認可有關，這在類似研究[10,16]的文章中也同樣體現(xiàn)。篩選的文獻中作者數(shù)為1的占175篇，單位數(shù)為2的文獻僅有24篇，說明多中心的研究或多個研究人員參與等合作能力方面仍有待加強。282篇文獻中僅有1.77%的研究發(fā)表于中國科學引文數(shù)據(jù)庫(CSCD)收錄雜志，說明整體質量較低；97.52%的研究未報告或沒有基金資助情況，說明藥物相關研究的可信度較差。

3.2 納入RCT報告質量

文獻分層分析表明，影響文獻摘要質量的主要因素與摘要字數(shù)(≤266vs.≥267)、論文頁數(shù)(1頁vs.≥2頁)、作者數(shù)量(1個vs.≥2個)、年代(≤2009年vs.≥2010年)有關。納入文獻中收錄于CSCD的數(shù)量少(5篇)，基金資助的研究少(7篇)，因此未對其進行分層分析。提示相關研究在今后的研究設計、論文撰寫中應采用科學、合理的方法，以使文獻質量得到提高。

3.3 納入RCT存在的問題

3.3.1 隨機化和盲法存在概念誤區(qū)誤用

隨機化是體現(xiàn)組間均衡性的重要指標，除了控制混雜因子外，還保障組間均衡有可比性。在本文中，共有31篇文獻采用了隨機化。其中摘要部分體現(xiàn)隨機化的表現(xiàn)形式主要有“隨機數(shù)字表法”(27/31)、“電腦隨機分組”(1/31)、“拋硬幣法”(2/31)、“抽簽方式隨機”(1/31)；有3篇文獻摘要中提到使用雙盲，但文中并未具體說明如何開展盲法。

隨機化的概念不清。使用隨機數(shù)字表法的27篇文獻中，樣本量人數(shù)在38-632人之間。隨機數(shù)字表法適用于樣本量大于100的研究，此次篩選的文獻中樣本量大于等于100的文獻僅有13篇，有14篇論文提到的隨機化是非真正意義的隨機化，如 “入院單雙號”“單雙數(shù)隨機”“入院編號隨機”“按入院先后順序”“入院時間”等，說明仍然有許多研究者并不知曉隨機化的概念及意義。

布地奈德輔助治療小兒肺炎，患兒年齡跨度較大，實施研究中盲法的使用可能對研究結果影響不大。因其療效的測量多為咳嗽消失時間、氣促消失時間、肺啰音消失時間、正常體溫恢復時間、住院時間及實驗室各項指標[17-18]等客觀指標，并不受主觀因素、心理因素的影響。

3.3.2 不良反應報告不明確或缺失

對藥物研究的隨機對照試驗必須描寫不良反應的情況，因為它能體現(xiàn)研究的客觀性及科學性。本次篩選的文獻中，有58篇(20.57%)文獻在結果中提及危害，且均為模糊性描述，如“未見明顯不良反應”“不良反應差異無統(tǒng)計學意義”等；有3篇文獻提及具體的臨床表現(xiàn)。文獻中普遍對不良反應的描寫不明確，或在方法中對結局的陳述有“觀察不良反應”，但在結果中卻未提及不良反應。不良反應是體現(xiàn)試驗完整性的重要指標[19-20]，研究者應關注這一重要因素，尤其是在研究于臨床用藥時。

3.3.3 同時具有中英文摘要的論文比例低

中英文摘要雖然不是影響文獻質量的主要因素，但也從側面反映了研究者撰寫文獻的能力，英文摘要的撰寫便于更多的研究者閱讀。本文中有26.60%的文獻采用了中英文摘要的格式，統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，在“目的”(OR=0.5，95%CI:0.26-0.98，P=0.04)、“資助”(OR=0.06，95% CI:0.01-0.47，P=0.008)2個條目有差異，說明采用中英文摘要格式的文獻的質量比只有中文摘要的高。

3.3.4 結局描述不清

方法中對結局的描述不清。有85篇RCTs的結局報告不完整，僅有“比較兩組間治療效果”等簡單描述，甚至有文獻沒有任何相關描述。研究的方法是讀者閱讀的重點，方法中結局的闡述表明了研究者對所研究結果的設想和預期判斷。提示研究者在今后的寫作中應重視對方法的全面書寫，使摘要的結構完善，具有科學性。

3.3.5 試驗注冊信息空缺

篩選的文獻中均沒有試驗注冊，在國內文獻摘要中普遍缺失，表明我國臨床試驗注冊并沒有廣泛推廣。臨床試驗注冊具有重大意義，是對研究者和受試者了解醫(yī)療決策的證據(jù)，提高大眾對臨床試驗的信任[21]。

4 小結

本文的局限主要有：只檢索了中文數(shù)據(jù)庫，結果僅代表我國目前的文獻摘要狀況，不能代表整體趨勢。RCTs并不是驗證藥物有效性最可靠的證據(jù)，可通過其他研究進行驗證，故要得到真實、全面的信息，需結合所有相關類型的研究。綜上所述，中文發(fā)表布地奈德輔助治療小兒肺炎RCTs報告摘要的內容有嚴重缺陷，尤其體現(xiàn)在“標題中判定為隨機研究”“通訊作者”“結局(方法)”“隨機化”“盲法”“隨機分組例數(shù)”“分析的例數(shù)”“危害”“試驗注冊”“資助”等方面。建議在今后的研究中，研究人員應按照“摘要CONSORT-2010聲明”進行書寫，應用科學的統(tǒng)計方法進行統(tǒng)計，或與相關人員合作，提高文獻摘要質量，增加可讀性。