名醫(yī)崩漏證治規(guī)律認(rèn)識(shí)的文獻(xiàn)研究的內(nèi)容分析及聚類分析

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崩漏屬于臨床常見病、多發(fā)病，歷代醫(yī)家在崩漏的診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，且療效確鑿。尤其是現(xiàn)代名醫(yī)治療崩漏效果更為顯著。名老中醫(yī)針對(duì)崩漏的診治體現(xiàn)了較高的臨床水平，且對(duì)本病的認(rèn)識(shí)也各不相同，各有千秋。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，目前很多文獻(xiàn)沒有統(tǒng)一的證型標(biāo)準(zhǔn)。所采用的標(biāo)準(zhǔn)多樣，多采用各版教材或者《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]《中醫(yī)婦科病證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]等。在證型標(biāo)準(zhǔn)的制定中，并沒有對(duì)證型整體規(guī)律進(jìn)行系統(tǒng)研究，往往不能客觀反映臨床實(shí)際。內(nèi)容分析法是以各種文獻(xiàn)為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)量化并加以描述的研究方法[4]，相對(duì)于其他方法具有系統(tǒng)性、客觀性、定量性等的特點(diǎn)。聚類分析是通過數(shù)據(jù)建模簡(jiǎn)化數(shù)據(jù)的一種方法，將數(shù)據(jù)分類到不同類或者簇的一個(gè)過程，能夠給分析對(duì)象一個(gè)探索性的分類結(jié)果[5]。本文用定性與定量結(jié)合的內(nèi)容分析法結(jié)合聚類分析法對(duì)名老中醫(yī)治療崩漏文獻(xiàn)的病因病機(jī)、辨治規(guī)律等進(jìn)行了研究，并獲得了若干有關(guān)辨治規(guī)律的可靠信息，從而為崩漏的臨證治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

由名老中醫(yī)本人撰寫的或者跟師發(fā)表的治療崩漏的中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)類文獻(xiàn)。名老中醫(yī)的確定標(biāo)準(zhǔn)主要包括被省市以上衛(wèi)生機(jī)構(gòu)評(píng)定的名老中醫(yī)，在當(dāng)?shù)赜幸欢ㄓ绊懥椭鹊母髦嗅t(yī)院校婦科學(xué)術(shù)帶頭人。共選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)131篇，雙人錄入相關(guān)信息內(nèi)容以避免差錯(cuò)，最后建立數(shù)據(jù)庫。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除綜述、臨床研究、個(gè)案報(bào)道及重復(fù)報(bào)道文獻(xiàn)。

1.3 研究方法

檢索中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(2002 年1月-2016年10月)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(2002 年1月-2016年10月)、萬方數(shù)據(jù)庫(2002 年1月-2016年10月)。檢索式為：知網(wǎng)：崩漏 【in 篇名】and 經(jīng)驗(yàn)【in 主題】；維普和萬方：崩漏【in 題名或關(guān)鍵詞】and 經(jīng)驗(yàn)【in 題名或關(guān)鍵詞】。檢索結(jié)果數(shù)據(jù)錄入Excel表格后應(yīng)用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 總體認(rèn)識(shí)的內(nèi)容分析

在131篇文獻(xiàn)中，病名都比較統(tǒng)一，中醫(yī)病名為崩漏，西醫(yī)病名為功能失調(diào)性子宮出血。131篇文章中均列醫(yī)案論述，單純的論述未列舉醫(yī)案的僅13篇；治療方法大多數(shù)采用純中醫(yī)藥治療，配合西藥治療僅14篇(主要是配合雌孕性激素)。

2.2 證型內(nèi)容分析

131篇文獻(xiàn)均對(duì)崩漏證型進(jìn)行了論述，對(duì)本虛和標(biāo)實(shí)分別進(jìn)行歸納，結(jié)果詳見表1。崩漏的證型復(fù)合證型約有一半，表1中顯示崩漏虛證、實(shí)證證型比例基本相當(dāng)。

表1 標(biāo)實(shí)和本虛證型分析

2.3 辨治認(rèn)識(shí)

崩漏的辨治以中醫(yī)傳統(tǒng)辨證思維為主，在中醫(yī)辨證為主的情況下，大多結(jié)合了月經(jīng)周期、出血期和非出血期。此外，還有結(jié)合年齡進(jìn)行輔助檢查辨治(表2)。

表2 崩漏辨治思路

2.4 單證型聚類分析

單證是介于證素和證型之間的研究單元，是病位證素和病性證素的有機(jī)組合形式[6]，將單證作為研究單元，比原來的證型減少，達(dá)到了降維升階的效果，避免了證素組合的不確定性[7]。

本文入選文獻(xiàn)的各種證名整理并合后共有35種，將其中復(fù)合證型拆分成單證形式后，并參照教材規(guī)范所有單證(《中醫(yī)診斷學(xué)》第五版[8]和七版[9])，最后單證型總結(jié)為血瘀、脾虛、腎虛、血熱、氣虛、腎陰虛、腎陽虛、陰虛、氣滯、肝陰虛、肝郁、濕熱、脾陽虛、腎氣虛、血虛、陽虛、肝郁化火、心氣虛、濕阻、寒凝，證型頻次錄將所有上述單入Excel、表格，應(yīng)用SPSS 軟件，采用層次聚類法，將樣本聚為 3類或2類。

將崩漏證型拆分為單證型，累計(jì)頻次做聚類分析，結(jié)果見圖1，結(jié)果表明單證型可聚為3類：血瘀為一類，血熱、氣虛、脾虛、腎虛4個(gè)單證證型為一類，其他15個(gè)單證型為一類。

圖1 單證型聚類分析結(jié)果

2.5 方劑使用分析

多數(shù)名醫(yī)都根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)使用自擬方，131篇中自擬方的頻次高達(dá)87篇次。除自擬方之外，使用頻次較高的是逍遙散14篇次、二至11篇次、固沖湯 10篇次、補(bǔ)中益氣湯10 篇次、右歸丸7篇次、歸脾湯6篇次、保陰煎5篇次、左歸丸 5篇次，自擬方圍繞的病機(jī)集中在血瘀、血熱、脾虛、腎虛、脾腎兩虛(表3)。

表3 方劑使用分析

2.6 加減變化方式

涉及加減變化的文獻(xiàn)有129 篇，治療方藥加減和辨治思維一致，以辨證加減為主，少部分根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)周期加減(表4)。

表4 方劑加減變化

3 討論

本文中聚類分析拆分后單證型，根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果并結(jié)合實(shí)際應(yīng)用將其分為3類。分別為血瘀類，血熱、氣虛、脾虛、腎虛類以及其余15個(gè)單證類。結(jié)合臨床實(shí)際及文獻(xiàn)中崩漏證型具體情況，血瘀和血熱、氣虛、脾虛、腎虛這兩類是居于主要地位的單證型，在崩漏發(fā)病中的作用最為突出。

血瘀單獨(dú)聚為一類，而各名醫(yī)也普遍認(rèn)為，血瘀是崩漏最常見的病機(jī)。血瘀在崩漏的發(fā)病中既是病因又是疾病發(fā)展過程中產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，反過來又影響崩漏的病情發(fā)展[10]。而瘀血較之前的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)呈上升趨勢(shì)[11]，這可能和現(xiàn)代生活方式的改變有關(guān)。有研究報(bào)道，熬夜或不規(guī)律的睡眠、缺乏運(yùn)動(dòng)以及緊張焦慮、抑郁等因素對(duì)女性血瘀體質(zhì)的形成具有一定的影響[12]。隨著社會(huì)發(fā)展，生活不規(guī)律的女性群體逐年增加，女性的精神壓力也逐漸增加，因此崩漏瘀血證型較2005年之前的文獻(xiàn)[11]更突出。瘀血為病貫穿崩漏發(fā)病的各階段，因此，在出血期、非出血期，在塞流澄源、固本各階段都要注意該病因。

研究結(jié)果表明，脾虛、腎虛和氣血、血熱聚為一類，沒有包括肝郁。崩漏發(fā)病關(guān)系最為密切的臟腑是脾、腎兩臟。崩漏是月經(jīng)嚴(yán)重紊亂的結(jié)果，而中醫(yī)認(rèn)為月經(jīng)的產(chǎn)生與腎、肝、脾三臟密切相關(guān)。很多醫(yī)家[13-14]認(rèn)為，崩漏是肝脾腎失衡、臟腑氣血失和、陰陽氣血失衡所致，這和本文的研究結(jié)果不完全一致，在本研究結(jié)果中，名醫(yī)對(duì)崩漏相關(guān)臟腑的認(rèn)識(shí)主要集中在脾、腎兩臟，脾虛對(duì)崩漏的影響呈上升趨勢(shì)，這可能與由于飲食物質(zhì)的逐漸豐富、飲食的不節(jié)制而導(dǎo)致的脾虛現(xiàn)象增加有關(guān)。

多數(shù)名中醫(yī)都根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)使用自擬方，沒有拘泥于教科書中的各方劑，這也提示在臨床中崩漏的病機(jī)呈現(xiàn)復(fù)雜多變的特點(diǎn)，名老中醫(yī)的治療也靈活多變，采用自擬方更能體現(xiàn)因時(shí)、因地制宜的用藥原則，從而提高臨床療效。自擬方圍繞的病機(jī)集中在血瘀、血熱、脾虛、腎虛、脾虛。在西醫(yī)治療中，激素是最主要的治療手段，但激素本身存在一些副作用[15]，現(xiàn)代中醫(yī)治療崩漏配合激素也很多見。但名醫(yī)治療崩漏中使用激素的比例很低，131篇中僅13篇提及配合激素治療?？梢?，單純中藥在治療崩漏方面療效確切。

在辨治方法上以辨證為主，但因?yàn)楸缆┦呛驮陆?jīng)周期密切相關(guān)，而月經(jīng)周期的不同時(shí)期在臟腑氣血方面都有特殊的變化。因此，大多數(shù)名老中醫(yī)都結(jié)合月經(jīng)周期不同時(shí)期的特點(diǎn)辨證。B超的檢查在臨床使用非常廣泛，而且操作方便，內(nèi)膜的厚度對(duì)于判斷崩漏出血處于的特定周期有很大幫助[16]，有很多名老中醫(yī)也在辨證時(shí)結(jié)合內(nèi)膜厚度。

4 結(jié)論

本文從名老中醫(yī)對(duì)崩漏的認(rèn)識(shí)角度出發(fā)，利用內(nèi)容分析法和聚類分析總結(jié)出崩漏的證治規(guī)律更貼合臨床應(yīng)用，結(jié)論也更為可靠。研究結(jié)果對(duì)制定出兼具科學(xué)性、實(shí)用性的崩漏中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)有一定意義，為臨床進(jìn)一步開展中醫(yī)治療崩漏規(guī)范化研究及名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承提供一定依據(jù)。