初診2型糖尿病患者血清維生素D與大血管病變的關(guān)系

崔麗梅　呂納強(qiáng)　劉翠平

[摘要] 目的 探討初診2型糖尿病患者血清維生素D與糖尿病大血管病變的關(guān)系。 方法 選擇北京市垂楊柳醫(yī)院內(nèi)分泌科2015年5月～2016年10月初診2型糖尿病患者239例。根據(jù)血清25（OH）D ≥ 30 ng/mL分為正常組、20～<30 ng/mL為不足組、10～<20 ng/mL為缺乏組、<10 ng/mL為嚴(yán)重缺乏組，觀察血清25（OH）D與臨床指標(biāo)、糖尿病大血管病變之間的關(guān)系。 結(jié)果 初診2型糖尿病患者血清維生素D缺乏的患病率是56.9%。各組年齡、25（OH）D、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、糖尿病大血管病變情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清25（OH）D是糖尿病大血管病變的保護(hù)因素，男性比女性更易患大血管病變，年齡、體重指數(shù)是糖尿病大血管病變的危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 年齡、HbA1c、TG與血清25（OH）D缺乏相關(guān)；年齡、男性、體重指數(shù)、血清25（OH）D缺乏是初診2型糖尿病患者大血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病；維生素D；動(dòng)脈粥樣硬化；大血管病變

[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（c）-0084-04

[Abstract] Objective To observe relation between vitamin D and macrovascular disease in the newly-diagnosed type 2 diabetes mellitus （T2DM） patients. Methods 239 patients with the newly-diagnosed T2DM in Department of Endocrinology， Beijing Chuiyangliu Hospital from May 2015 to October 2016 were selected. According to serum 25（OH）D level， these patients were divided into four groups： normal group （≥30 ng/mL）， insufficiency group （20～<30 ng/mL）， deficiency group （10～<20 ng/mL） and severe deficiency group （<10 ng/mL）. Clinical characteristics and color artery ultrasound of lower extremity， carotid were measured. The relationship between serum 25（OH）D and clinical indexes， diabetic macrovascular disease were observed. Results The incidence of serum 25（OH）D deficiency was 56.9% in the newly-diagnosed T2DM group. The age， 25（OH）D， glycosylated hemoglobin （HbA1c）， three acyl glycerol （TG）， diabetic macrovascular complication in these groups were compared， with statistical differences （P < 0.05）. Logistic regression analysis showed that serum 25（OH）D was protective factor； men were more likely than women to develop macrovascular disease； age and BMI were high risk factor of diabetic macrovascular disease （P < 0.05）. Conclusion There are relation between age， HbA1c，TG and deficiency of serum 25（OH）D. Age， male， BMI and deficiency of serum 25（OH）D are important risk factors for diabetic macrovascular disease in the newly-diagnosed T2DM patients.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus； Vitamin D； Atherosclerosis； Macrovascular disease

維生素D是一種脂溶性類固醇激素，它經(jīng)肝腎羥化為有活性的1，25（OH）2D3在人體內(nèi)起作用。因?yàn)?5（OH）D半衰期長，是維生素D在血液循環(huán)中的主要形式，故臨床上一般通過檢測25（OH）D水平來了解維生素D的營養(yǎng)狀況[1]。維生素D缺乏較為常見，目前已經(jīng)成為全球性的公共健康問題[1-2]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者中維生素D缺乏可達(dá)60%～90%[2-4]。維生素D可以促進(jìn)胰島素的合成、分泌，改善胰島素抵抗[2，5]；流行病學(xué)顯示，維生素D缺乏是心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一[6]。本研究旨在進(jìn)行維生素D與糖尿病大血管病變的關(guān)系研究，對于早期診斷、預(yù)防糖尿病大血管病變的發(fā)生及發(fā)展有積極意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：按照1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇北京市垂楊柳醫(yī)院（以下簡稱“我院”）內(nèi)分泌科2015年5月～2016年10月初診2型糖尿病患者239例，男146例，女93例；年齡20～80歲，平均（52.2±10.8）歲。其中合并高血壓者110例、合并冠心病者25例、合并腦梗死無后遺癥者38例。排除標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病合并急性并發(fā)癥及嚴(yán)重感染者，腎功能血肌酐>90 μmol/L者，嚴(yán)重肝功能異常、嚴(yán)重心肺功能衰竭者，嚴(yán)重腦血管病后遺癥者，合并甲狀旁腺疾病者，惡性腫瘤患者，長期臥床者，服用影響骨代謝的藥物者（如糖皮質(zhì)激素、維生素D及其衍生物、鈣、雙磷酸鹽等）。

1.2 研究方法

一般資料調(diào)查：測量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。臨床指標(biāo)測定：收集初診2型糖尿病時(shí)（未服用任何一種降血糖藥物及胰島素治療）的空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血尿酸（UA）、血堿性磷酸酶（ALP）、血鈣（Ca）、血磷（P）、血膽固醇（CHO）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、甲狀旁腺激素（PTH）、25（OH）D。臨床生化指標(biāo)測定均在我院生化實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用奧林巴斯-2008全自動(dòng)生化儀完成。PTH、25（OH）D為電化學(xué)發(fā)光法，羅氏E601分析儀，配套試劑盒。

血清25（OH）D分組標(biāo)準(zhǔn)：≥30 ng/mL為正常組、20～<30 ng/mL為不足組、10～<20 ng/mL為缺乏組、<10 ng/mL為嚴(yán)重缺乏組。

糖尿病大血管病變診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)頸動(dòng)脈或雙側(cè)下肢動(dòng)脈彩超提示，①動(dòng)脈血管無異常為正常；②動(dòng)脈內(nèi)膜增厚≥1 mm或動(dòng)脈粥樣斑塊形成為輕中度；③血管狹窄≥50%、閉塞為重度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)；Logistic回歸分析用于多個(gè)變量的回歸分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組季節(jié)分布比較

239例初診2型糖尿病患者中，25（OH）D缺乏（包括嚴(yán)重缺乏）的患者比例為56.9%。各組春夏秋冬各季節(jié)分布情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 各組相關(guān)臨床指標(biāo)比較

各組年齡、25（OH）D、HbA1c、TG比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。各組BMI、PTH、FPG、UA、Ca、P、ALP、CHO、LDL-C、HDL-C比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 各組糖尿病大血管病變情況比較

2.4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

糖尿病大血管病變?yōu)橐蜃兞浚孕詣e、年齡、BMI、血清25（OH）D、PTH、Glu、SBP、DBP、CHO、TG、LDL-C、HDL-C為自變量，賦值（糖尿病大血管病變：有=1，無=0；性別：男=0，女=1），進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血清25（OH）D是糖尿病大血管病變的保護(hù)因素（P < 0.05），男性比女性更易患糖尿病大血管病變；年齡、BMI是糖尿病大血管病變的危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見表4。

3 討論

維生素D通過有活性的1，25（OH）2D3發(fā)揮作用，它是調(diào)節(jié)骨代謝的重要激素。維生素D受體（VDR）廣泛分布，國內(nèi)外研究表明，維生素D不僅對胰島β細(xì)胞具有保護(hù)作用，而且減少動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。本研究分析了初診2型糖尿病患者維生素D與大血管病變之間的關(guān)系。

由于維生素D水平與皮膚日照時(shí)間長短密切相關(guān)，而季節(jié)通常決定了人們在戶外活動(dòng)的時(shí)間長短，故季節(jié)也是影響維生素D水平的重要因素，本研究對血清25（OH）D進(jìn)行了各季節(jié)分布的分組比較，結(jié)果顯示，本研究所選取的初診2型糖尿病患者各組春夏秋冬各季節(jié)的構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明數(shù)據(jù)在季節(jié)構(gòu)成比上具有可比性。

本研究中，239例初診2型糖尿病患者中血清25（OH）D水平缺乏（包括嚴(yán)重缺乏）的患者56.9%，與國內(nèi)外其他研究結(jié)果接近，考慮本研究入選人群為初診2型糖尿病患者，與性別、年齡、糖尿病病程短及未經(jīng)過任何降血糖藥物的干預(yù)影響有關(guān)，反映了2型糖尿病患者血清25（OH）D水平的初診情況。本研究結(jié)果顯示，年齡、HbA1c與血清25（OH）D水平有關(guān)，提示維生素D對糖尿病有保護(hù)作用，維生素D缺乏增加了糖尿病的發(fā)生及血糖的控制風(fēng)險(xiǎn)[2]。其可能的機(jī)制如下：①在胰島β細(xì)胞上存在VDR，維生素D可以通過調(diào)節(jié)胰島β細(xì)胞內(nèi)的VDR以及胰腺組織中維生素D依賴的鈣結(jié)合蛋白（DBP）促進(jìn)胰島β細(xì)胞合成和分泌胰島素，改善胰島素抵抗[5，8-9]。②維生素D可升高細(xì)胞內(nèi)鈣離子的水平，從而促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素[8，10]。③維生素D能夠直接激活過氧化物酶體增殖物活化受體δ（PPAR-δ），調(diào)節(jié)骨骼肌和脂肪組織中的脂肪酸代謝，從而改善胰島素抵抗[5]。

國內(nèi)外有關(guān)維生素D和血TG的關(guān)系顯示為負(fù)相關(guān)，認(rèn)為維生素D可以通過促進(jìn)腸道對鈣的吸收來抑制肝臟TG的合成和分泌[11]；其他研究顯示，維生素D可以通過間接抑制PTH而升高TG，并通過改善胰島素抵抗而降低血脂代謝的影響[12]；以及維生素D影響肝臟膽汁酸的合成而影響血脂的代謝[12]。本研究提示，維生素D缺乏影響了血脂代謝的異常，而血TG的結(jié)果先下降后升高，筆者考慮，結(jié)果與年齡、糖尿病病程短及入選初診糖尿病患者的HbA1c水平高對TG的影響等因素有關(guān)，需要增加隨機(jī)對照組研究進(jìn)一步探討。

許多研究結(jié)果顯示，血清25（OH）D水平與心血管病變、頸動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)[13-16]。本研究結(jié)果顯示，維生素D缺乏是糖尿病大血管病變的危險(xiǎn)因素。可能的機(jī)制：①VDR廣泛的表達(dá)，它可以影響任何細(xì)胞類型，包括內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、心肌細(xì)胞[6，17]；維生素D缺乏可以引起內(nèi)皮功能異常，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，維生素D對內(nèi)皮功能的作用及黏附分子誘導(dǎo)單核細(xì)胞，進(jìn)而分化成巨噬細(xì)胞，是內(nèi)皮損傷進(jìn)展到動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)鍵步驟；1，25（OH）2D3可以抑制細(xì)胞因子介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的激活和黏附分子的表達(dá)[5-6]；維生素D可以誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生環(huán)前列腺素阻止血栓形成、細(xì)胞黏著、細(xì)胞增殖[5-6]；更進(jìn)一步的是維生素D影響了血管壁相關(guān)蛋白的表達(dá)，包括血管內(nèi)皮生長因子、基質(zhì)金屬蛋白酶-9、肌球漿蛋白、彈性蛋白、Ⅰ型膠原蛋白等，這些蛋白對動(dòng)脈血管壁有保護(hù)作用[6]。②維生素D缺乏可以激活RASS系統(tǒng)，加重內(nèi)皮功能異常，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加血管阻力，加重動(dòng)脈粥樣硬化[17-18]。③還有一些研究提示，不依賴RASS系統(tǒng)作用的維生素D、PTH、醛固酮還可以相互作用加重心血管損傷[19]。④一些動(dòng)物模型研究顯示，維生素D還可以通過升高血鈣，促進(jìn)鈣鹽在血管壁的沉積，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，起到了誘發(fā)動(dòng)脈壁的損傷和粥樣硬化形成的作用[20]。

綜上所述，年齡、男性、BMI、血清維生素D缺乏是糖尿病大血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，目前一些研究已經(jīng)應(yīng)用維生素D治療來預(yù)防糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，治療的有效性更需進(jìn)一步證實(shí)[21]。

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（收稿日期：2016-11-10 本文編輯：李亞聰）