分級診療制度關(guān)涉主體的利益沖突與協(xié)調(diào)*

唐紹+洪崔+垚劉屹

摘要：目前我國實施的分級診療制度關(guān)涉醫(yī)療衛(wèi)生管理機構(gòu)、醫(yī)院、患者及其家屬、社會組織等多個利益主體，這些利益主體為自我利益的最大化暗中博弈，從而導(dǎo)致分級診療制度的整體實施步履維艱。從“利益相關(guān)者”理論的視角看，只有建立互利、共贏的協(xié)調(diào)機制來均衡各方利益關(guān)系，才能化解分級診療制度實施過程中不同利益主體之間的利益矛盾，從而促成分級診療制度的有序推進和長效實施。

關(guān)鍵詞：分級診療制度；利益主體；利益協(xié)調(diào)機制

中圖分類號：C913文獻標識碼：A文章編號：1003-0751（2017）02-0070-06

自2014年分級診療制度在我國部分城市開展試點工作以來，利益相關(guān)者對分級診療制度的“選擇性”執(zhí)行與政府強力推進之間的矛盾一直受到社會各界的關(guān)注和爭議。2015年9月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）出臺，明確提出“到2017年，分級診療政策體系逐步完善，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制基本形成”①的要求。要保證分級診療制度的順利實施，化解制度落實過程中所面臨的各種利益沖突，不僅需要制度本身的科學性和各級政府的強力推進，以確保各利益主體都能積極參與，還要從利益相關(guān)主體之間的矛盾沖突中找到利益均衡的協(xié)調(diào)機制，達到各利益主體之間的互利共贏。本文擬從“利益相關(guān)者”的理論視角，探討分級診療制度所關(guān)涉主體之間利益協(xié)調(diào)機制的建構(gòu)路徑。

一、“利益相關(guān)者”理論與分級診療制度實施中的

利益相關(guān)主體“利益相關(guān)者”理論是與傳統(tǒng)企業(yè)管理中股東至上主義相對應(yīng)的一種理論。與股東至上理論相比，“利益相關(guān)者”理論認為，任何一個公司的發(fā)展都離不開各利益相關(guān)者的投入或參與，企業(yè)追求的是利益相關(guān)者的整體利益，而不僅僅是某些主體的自身利益。因此，經(jīng)營管理者需要平衡各利益主體的利益需求。

1984年，愛德華·弗里曼在《戰(zhàn)略管理——利益相關(guān)者方法》一書中首次明確了“利益相關(guān)者”（Stakeholder）②概念，提出了他的“利益相關(guān)者”理論。他指出：“一個利益相關(guān)者是任何一個影響公司目標的完成或受其影響的團體或個人。利益相關(guān)者包括雇員、顧客、供應(yīng)商、股東、銀行、政府，以及能夠幫助或損害公司的其他團體?！雹墼谄髽I(yè)里，利益相關(guān)者既包括股東、債權(quán)人、雇員、供應(yīng)商等交易伙伴，也包括政府部門、本地居民、媒體等壓力集團，還包括自然環(huán)境等受到企業(yè)經(jīng)營活動直接或間接影響的客體。這些不同的主體和客體與企業(yè)發(fā)展緊密相連，支持或影響著企業(yè)的發(fā)展、穩(wěn)定與繁榮，企業(yè)管理者必須對這些要素給予高度重視并做出相關(guān)的回應(yīng)，否則企業(yè)管理將會遇到多重困難。弗里曼的“利益相關(guān)者”理論從企業(yè)經(jīng)營“追逐利益最大化”

收稿日期：2016-04-11

*基金項目：國家社會科學基金一般項目“城鎮(zhèn)化背景下西部村落離散與基層社會治理轉(zhuǎn)型研究”（13BZZ052）。

作者簡介：唐紹洪，男，西華師范大學管理學院教授（南充637009）。

崔垚，女，西華師范大學管理學院碩士生（南充637009）。

劉屹，女，西華師范大學高等職業(yè)技術(shù)學院副研究員（南充637009）。的目的出發(fā)，揭示了影響企業(yè)管理的各種主客觀因素，并強調(diào)企業(yè)管理者如何合理利用這些因素將直接關(guān)系到企業(yè)的成敗。

弗氏的“利益相關(guān)者”理論提出后得到了許多人的認可和支持，也受到了一些人的質(zhì)疑，因為他沒有全面細分相關(guān)群體的社會性及其與企業(yè)直接利益的關(guān)系。于是Frederick按是否與企業(yè)直接發(fā)生市場交易關(guān)系而將利益相關(guān)者分為直接利益相關(guān)者和間接利益相關(guān)者。④Wheeler從相關(guān)群體是否具備社會性以及與企業(yè)的關(guān)系是否直接由真實的人來建立兩個角度，將利益相關(guān)者分為主要的社會性利益相關(guān)者、次要的社會性利益相關(guān)者、主要的非社會性利益相關(guān)者、次要的非社會性利益相關(guān)者四類。⑤這些均以更明確的分類標準對利益相關(guān)者關(guān)涉的各類主體進行了界定，進一步完善了“利益相關(guān)者”的理論內(nèi)涵與主體對象。

1997年，美國學者米切爾等人（Mitchell， Agle and Wood）提出“米切爾評分法”，將“利益相關(guān)者”理論向前大大推進，對社會產(chǎn)生了巨大影響。這種評分法將利益相關(guān)者的界定標準與具體分類結(jié)合起來，提出如果要符合利益相關(guān)者的標準，就必須至少具備合法性、權(quán)力性和緊迫性三種屬性中的一種。由此，三種類型的利益相關(guān)者得以區(qū)分：一是確定型利益相關(guān)者。其同時擁有合法性、權(quán)力性和緊迫性，是企業(yè)首要關(guān)注和密切聯(lián)系的對象，包括股東、雇員和顧客。二是預(yù)期型利益相關(guān)者。其擁有三種屬性中的任意兩種，如擁有合法性與權(quán)力性的投資者、雇員和政府部門等；擁有合法性與緊迫性的媒體、社會組織等；擁有緊迫性、權(quán)力性卻無合法性的某些政治與宗教極端主義者、激進社會分子等。三是潛在型利益相關(guān)者。其只具備三種屬性中的一種，如產(chǎn)品生產(chǎn)者與經(jīng)營者。從內(nèi)涵上說，“米切爾評分法”通過對三種類型利益相關(guān)者的區(qū)分，使各利益主體間的差異和界線更加明確，與企業(yè)利益關(guān)聯(lián)的緊密層次更加清晰，從而使企業(yè)管理者更容易掌控企業(yè)經(jīng)營的成敗以及與外部利益主體相互間的對應(yīng)關(guān)系。

基于上述對“利益相關(guān)者”理論的分析，我們借用“米切爾評分法”，對分級診療制度中所關(guān)涉的利益主體進行區(qū)分。根據(jù)合法性、權(quán)力性和緊迫性的強弱程度以及影響分級診療制度的各利益相關(guān)者的因素，我們區(qū)分出不同的利益相關(guān)主體（見表1）。這些主體在分級診療制度實施過程中表現(xiàn)出不同的立場和態(tài)度，從而呈現(xiàn)利益沖突的樣態(tài)。

表1分級診療制度關(guān)涉的利益相關(guān)主體

利益主體合法性緊迫性權(quán)力性立場分析醫(yī)藥衛(wèi)生主管部門強強強支持醫(yī)療保險經(jīng)辦部門強強強支持三級醫(yī)院強較強強支持二級醫(yī)院強中中比較支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)強較弱強支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心強弱強非常支持執(zhí)業(yè)醫(yī)生強弱強支持患者及其家屬強弱強支持醫(yī)藥、器械產(chǎn)品銷售商中弱強比較反對商業(yè)保險公司中弱強比較反對

二、分級診療制度實施中相關(guān)主體的利益沖突

根據(jù)“米切爾評分法”，分級診療制度的利益相關(guān)主體可分為以下三類（見圖1）：一是確定型利益相關(guān)者。這類主體同時擁有合法性、權(quán)力性和緊迫性三種屬性，包括負責分級診療制度實施工作的政府機構(gòu)和醫(yī)療保險部門。二是預(yù)期型利益相關(guān)者。指具備三種屬性中的任意兩種屬性，包括各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、就診患者及其家屬。三是潛在型利益相關(guān)者。指只具備三種屬性中的一種或者其他屬性的影響力相對較弱，包括藥品生產(chǎn)和經(jīng)營者、器械產(chǎn)品銷售商、商業(yè)保險公司等營利機構(gòu)。對不同利益相關(guān)主體的辨析，可以使我們更清楚地把握不同利益相關(guān)主體資源控制能力的高低和受益程度的高低，預(yù)判其對分級診療制度實施所持有的立場和態(tài)度，從而分析其利益沖突的根源所在。

圖1分級診療制度實施中利益相關(guān)者的

利益—資源矩陣圖

1.確定型利益相關(guān)者：各級政府相關(guān)管理部門

政府是公民權(quán)益的首要保護者，有責任保證公民就醫(yī)權(quán)利的公平性與可及性，使人們得到方便、及時的醫(yī)療服務(wù)。面對我國目前有限的醫(yī)療服務(wù)能力與不能滿足人民群眾日益增長的享有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求之間的矛盾，建立公平合理的醫(yī)療制度，滿足大眾公平就醫(yī)的訴求，解決日益嚴重的醫(yī)患沖突，維持社會和諧與穩(wěn)定，已成為各級政府的一項重要任務(wù)。

在全國范圍內(nèi)推行分級診療制度，各級政府機構(gòu)成為倡導(dǎo)者和領(lǐng)導(dǎo)者。其目的在于整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，將有限的優(yōu)質(zhì)資源進行合理布局和優(yōu)化配置，同時利用醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)以及對醫(yī)療費用的控制，降低人民群眾就醫(yī)費用的高額支出，促進患者合理有序的分層流動。通過各級政府的推動，建立逐級轉(zhuǎn)診、層級優(yōu)化的就醫(yī)秩序，強化醫(yī)療費用的控制手段，健全醫(yī)療服務(wù)價格機制，這是保障我國人民群眾公平就醫(yī)、提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的重要措施。因此，各級政府相關(guān)部門從維護人民群眾利益的立場出發(fā)，在分級診療制度的實施中，立場堅定，態(tài)度積極，大力推動這一政策按照合理有序的步驟實施。

2.預(yù)期型利益相關(guān)者Ⅰ：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是影響分級診療制度實施的重要主體。由于醫(yī)患之間在醫(yī)療信息掌握上的嚴重不對稱，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)享有較多的主導(dǎo)權(quán)，從而對分級診療制度的執(zhí)行具有較大的影響力。這種影響力在二、三級醫(yī)院以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間存在較大差異，以至于這些機構(gòu)對分級診療制度的認同度也有所區(qū)別。一般情況下，我國的二、三級醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中處于相對強勢的行業(yè)地位。特別是大城市三級醫(yī)院所處的行業(yè)優(yōu)勢地位，決定了它們對分級診療制度執(zhí)行的影響力較大。即便是處在縣區(qū)的二級醫(yī)院，也同樣享有某一區(qū)域范圍內(nèi)的行業(yè)優(yōu)勢，從而對分級診療制度產(chǎn)生局部性的較大影響。假如二、三級醫(yī)院愿意嚴格執(zhí)行《指導(dǎo)意見》，那么，分級診療制度就容易得到有效貫徹。但是，分級診療制度所倡導(dǎo)的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治等政策，必然促使患者分流，使處于優(yōu)勢地位的二、三級醫(yī)院的經(jīng)濟收入減少，從而影響其發(fā)展與擴張。因此，這些機構(gòu)在分級診療制度的具體執(zhí)行中，往往抱著消極應(yīng)對的態(tài)度。

基層醫(yī)療機構(gòu)理應(yīng)支持分級診療制度的推行。因為這一制度的出發(fā)點正是在解決老百姓“看病難、看病貴”問題的基礎(chǔ)上，對其發(fā)展起到有力支持和無形幫助的作用，從道理上講它們沒有不堅決支持的理由。然而，現(xiàn)實并非如此。分級診療制度的推行，使大量患者不得不選擇到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，這些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也不得不承受更大的醫(yī)療風險和壓力。但它們目前所具備的基礎(chǔ)條件，并不都能達到分級診療制度所要求的合格標準，很難完全滿足居民就地診療的現(xiàn)實需求，需要投入更多人力、物力去從事基礎(chǔ)建設(shè)并承擔更多的社會責任。因此，在經(jīng)濟效益不能立即見效的情況下，它們也會選擇消極應(yīng)對。

從醫(yī)療服務(wù)的主體——醫(yī)生來看，分級診療制度的實施給醫(yī)生個人和其職業(yè)帶來了巨大的挑戰(zhàn)。按照《指導(dǎo)意見》的規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護理服務(wù)。為此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要配備大量的專業(yè)康復(fù)和護理人才，以保證患者接受更具綜合性、銜接更緊密的全程醫(yī)療服務(wù)。但目前大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者都不具備這樣的條件。這就要求醫(yī)務(wù)工作者投入更多的精力來提高自身的醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，包括從學歷層次與操作規(guī)范性等方面提升自身的服務(wù)能力，以適應(yīng)新形勢的需要?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者更需要提升業(yè)務(wù)能力，做好基層首診的工作。但要提高自己的業(yè)務(wù)能力，除了工作量的增加和精力的付出外，還需要個人經(jīng)濟支出的增加（如培訓、購買資料等），如果醫(yī)院沒有相應(yīng)的激勵機制保證他們的付出能夠得到回報，很多醫(yī)生就不可能對分級診療制度的實施真正認同，他們對分級診療制度持有消極觀望的態(tài)度也在所難免。

3.預(yù)期型利益相關(guān)者Ⅱ：患者及其家屬

患者是分級診療制度的目標人群。從政策制定和實施的初衷來說，他們是實施分級診療制度的最終受益者，也是醫(yī)療服務(wù)的接受者。隨著生活水平的不斷提高，人們對自身健康狀況的重視程度也越來越高。但作為一個群體性的利益相關(guān)者，患者群體存在分散性和人數(shù)眾多的特點，很難達成共識，也很難形成統(tǒng)一的行動。因此，單個患者在與上述利益相關(guān)者的任何一方相博弈時，均處于劣勢地位。⑥

分級診療制度的實施，給患者帶來的利益主要表現(xiàn)為兩個方面：一是患者從接受“碎片化”的醫(yī)療服務(wù)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榻邮芨訉I(yè)、具有連續(xù)性的全程治療服務(wù)⑦，減輕患者及其家屬輾轉(zhuǎn)求醫(yī)所帶來的時間成本和經(jīng)濟成本高的困擾，降低患者及其家屬的經(jīng)濟壓力。二是幫助患者及其家屬更全面、細致地了解病情及其健康程度，減輕患者及其家屬的心理負擔，從而更有利于患者康復(fù)。但是事實上，這些所謂的優(yōu)點很難得到患者及其家屬的認同。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，無法與三級醫(yī)院相比，也無法滿足患者及其家屬的心理預(yù)期和實際需要。因此患者及其家屬往往認為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生業(yè)務(wù)能力不強、醫(yī)療服務(wù)水平低，擔心疾病得不到及時有效的治療，他們并不輕易到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就近求醫(yī)，不愿意在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，這給分級診療制度的推行造成了直接的障礙。所以，患者及其家屬表現(xiàn)出一種期盼與質(zhì)疑的矛盾態(tài)度：既期盼就醫(yī)方便快捷且費用低廉，希望分級診療制度的實施能夠減輕家庭負擔，又擔心基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)術(shù)不高，可能耽誤疾病的治療。

4.潛在型利益相關(guān)者：社會營利組織

根據(jù)分級診療制度實施的要求，必須加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人才和設(shè)備的全面建設(shè)。這意味著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)會直接帶來醫(yī)療設(shè)備的更新和藥品需求量的增加。對于醫(yī)療器械和藥品的生產(chǎn)者和經(jīng)營者來說，這是一個利好的重要契機。但是，基層醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)性決定了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對衛(wèi)生器械與藥品使用的普惠性與常見性，在一定程度上降低了其對高端設(shè)備及貴重藥品的需求度。其結(jié)果是一些生產(chǎn)常用藥品的企業(yè)會從中受益，那些生產(chǎn)高端醫(yī)療器械和藥品的企業(yè)有可能會利益受損，企業(yè)之間的利益重新分配和矛盾沖突必將發(fā)生。因此，就那些以生產(chǎn)高端醫(yī)療器械和藥品的企業(yè)而言，它們會抱著消極的態(tài)度和抵制的心理去應(yīng)對分級診療制度的執(zhí)行。

從醫(yī)療保險部門來看，分級診療制度的實施會帶來兩方面結(jié)果：一是能夠有效幫助醫(yī)療保險部門，規(guī)范基金的管理與支出。二是對就醫(yī)秩序的規(guī)范和商業(yè)保險公司的業(yè)務(wù)造成沖擊。對商業(yè)保險公司來說，隨著醫(yī)保制度運作的規(guī)范與完善，社會醫(yī)療保險的報銷比例有所提高，參保人數(shù)將不斷增加，這會帶來商業(yè)保險公司經(jīng)濟利益的下降。其原因在于商業(yè)保險公司主要采取競標形式承擔大病醫(yī)療保險，并且依靠國家的財政費用來保證它們經(jīng)營活動的正常運行，而分級診療制度所倡導(dǎo)的規(guī)范就醫(yī)，形成醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化，并將康復(fù)階段的病人轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)院，大大減少了患者的就醫(yī)費用，從而相對減少了大病醫(yī)保的報銷額度。由此，商業(yè)保險公司的經(jīng)濟收入會隨之減少，商業(yè)保險公司的態(tài)度也可想而知，其對分級診療制度的推行當然持消極反對態(tài)度。

三、分級診療制度實施中相關(guān)主體間利益協(xié)調(diào)

機制的建構(gòu)路徑針對上述利益相關(guān)者的類型區(qū)分和利益需求的差異性，需要黨和政府從全局性和整體性著眼推進分級診療制度的執(zhí)行。特別是在目前我國有限的醫(yī)療服務(wù)能力與不能滿足人民群眾日益增長的享有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求之間的矛盾面前，面對社會大眾對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不認可、醫(yī)患關(guān)系的持續(xù)緊張等，必須從頂層設(shè)計開始，完善醫(yī)療服務(wù)的制度保障，推動醫(yī)療設(shè)備的更新，提高醫(yī)務(wù)工作者的業(yè)務(wù)水平，規(guī)范不同層次的就醫(yī)秩序，爭取社會大眾、患者及其家屬的真心支持，形成各方利益均衡的協(xié)調(diào)機制，化解利益相關(guān)主體的矛盾沖突。

1.通過頂層制度設(shè)計保障優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的合理配置

對于我國目前醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革來說，要保證分級診療制度的順利實施，就需要充分考慮各利益相關(guān)者的不同利益需求，通過醫(yī)療衛(wèi)生主管部門牽頭進行頂層設(shè)計，尋求各利益相關(guān)主體的利益均衡，從而保證實現(xiàn)整個社會醫(yī)療服務(wù)的公平合理。

具體而言，首要任務(wù)是科學優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，將目前相對集中于城市三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源合理配置到各個層次的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中去，包括醫(yī)療設(shè)備的更新、建立專家對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支援的幫扶體系、大力建設(shè)專業(yè)的康復(fù)和護理人才隊伍等。通過系統(tǒng)性地構(gòu)建各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的完備體系，來確保社會大眾都能夠享受到相對優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。其次，改變當前醫(yī)保報銷比例在不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間沒有拉開距離的現(xiàn)狀。一是降低三級醫(yī)院的普通就醫(yī)的報銷比例，大病患者的就醫(yī)費用可以在重大疾病險種下報銷。二是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的住院報銷比例，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要接診術(shù)后康復(fù)和穩(wěn)定期患者的康復(fù)護理，提高報銷比例可以減少患者的住院就醫(yī)費用，增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的護理、康復(fù)費用。三是對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)來說，醫(yī)保支付主要向藥品和康復(fù)、護理等報銷傾斜，減少患者買藥和護理費用支出，提高患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的就醫(yī)率。四是對康復(fù)護理等患者的醫(yī)保支付設(shè)立一定的條件限制，主要從慢性病種、藥品門類、護理康復(fù)服務(wù)等方面進行合理調(diào)控，對在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以及專業(yè)性的康復(fù)醫(yī)院就醫(yī)的患者，保證他們在康復(fù)期的住院費、護理費以及復(fù)健費等可以從醫(yī)保中報銷，并制定規(guī)章制度限制他們在三級醫(yī)院進行康復(fù)治療所花費用的報銷比例，督促患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行慢性病以及術(shù)后的康復(fù)治療。

2.建立各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)利益均衡的保障體系

利益均衡的過程，實際上是各方現(xiàn)實利益具體分配的過程。目前，整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)優(yōu)質(zhì)資源十分稀缺，形成了利益分配的不均衡現(xiàn)狀，并進而形成富者越富、窮者越窮的“馬太效應(yīng)”，這嚴重偏離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的目標和方向。因此，在實施分級診療制度過程中，需要重點解決好各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的利益初次分配和再分配問題。初次分配可以通過分級診療制度的實施來逐步完成，它將是一個長期的過程，不可能一蹴而就。再次及多次分配并不是各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自身可以解決的問題，需要政府制定相關(guān)的政策來保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展壯大，如通過國家補貼、稅費繳納比例的適度優(yōu)惠、地方性的政策扶助等多種方式，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)快速成長為能夠真正獲得社會大眾認可并滿足其需要的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。同時，通過引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)改變自身的利益取向，促進各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)形成合理有序的利益分配機制。

合理有序的利益分配機制主要體現(xiàn)在以下幾個方面：一是適當調(diào)控三級醫(yī)院的數(shù)量與發(fā)展規(guī)模，引導(dǎo)其將工作重心放在醫(yī)學技術(shù)研發(fā)和專業(yè)技術(shù)人才的培養(yǎng)上，三級醫(yī)院主要負責對二級和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行醫(yī)學業(yè)務(wù)指導(dǎo)并承擔疑難病癥患者的收治，避免其為追求經(jīng)濟利益而盲目進行規(guī)模擴張。二是加大政府對二級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政經(jīng)費支持力度，鼓勵其將醫(yī)療服務(wù)職能定位于為慢性病患者提供全科的醫(yī)療服務(wù)。當然，這需要整合區(qū)域內(nèi)的各種優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，引入大量的康復(fù)護理人才，來保證其有能力和實力來做這項工作。要真正落實這項工作，就需要各級政府在制定政策時出臺一系列相關(guān)的特殊措施，如通過提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)工作者的工資待遇水平，引進高級別的技術(shù)專家和留住本醫(yī)院的優(yōu)秀人才等。三是依據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位，逐步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人員與設(shè)施配置，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)輸送全科醫(yī)生以及康復(fù)護理的專業(yè)人才，確保其有能力履行好康復(fù)、護理的義務(wù)。

3.提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的全科性與護理服務(wù)的專業(yè)性

分級診療制度面臨的最嚴峻的現(xiàn)實問題主要有以下幾個方面：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)水平較低；高級別、技術(shù)精良的優(yōu)秀人才匱乏；醫(yī)療設(shè)施不完備，使社會大眾對它們普遍存在不信任感?；诖?，患者寧愿多花錢到三級醫(yī)院求醫(yī)問藥，也不愿意在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)享受快捷方便的服務(wù)。但是，分級診療制度確立了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為我國社會醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)的地位，必然要求各級政府做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的全面建設(shè)。為完成這一任務(wù)，首先需要做好的工作是為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備多樣化的醫(yī)學專業(yè)人才，為其輸送具備全科背景的高素質(zhì)人才和專業(yè)性護理人才，使其更好地承擔基層醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)。其次，要落實三級醫(yī)院“包辦”基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的措施，通過三級醫(yī)院定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的執(zhí)業(yè)人員進行培訓等，提升基層人員的業(yè)務(wù)水平。再次，在工資待遇、教育培訓、崗位設(shè)置等方面向為基層服務(wù)的醫(yī)務(wù)工作者傾斜，從政策上保證基層醫(yī)務(wù)工作者安心本職工作，解除他們的后顧之憂。最后，加強對“免費醫(yī)學生”的培養(yǎng)，特別要為貧困家庭的醫(yī)學生提供良好的全科醫(yī)學教育機會，并且與免費醫(yī)學生簽訂培養(yǎng)協(xié)議，規(guī)定他們在畢業(yè)后必須完成一定時間的基層醫(yī)療服務(wù)工作。在專業(yè)護理人才培養(yǎng)方面，可以根據(jù)不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位以及病人的不同需求，對護理人才進行定向培養(yǎng)，培養(yǎng)方向涉及手術(shù)室護理、術(shù)后護理、精神護理以及基本生活護理方面的技能，保證基層醫(yī)療服務(wù)水平的穩(wěn)步提高。

4.強化區(qū)域性各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間的協(xié)作共存

實施分級診療制度不僅應(yīng)把制度的完善作為最終目的，而且要以形成分級診療的合理就醫(yī)秩序為終極目標。通過各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間分工協(xié)作、上下聯(lián)動，理順不同醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的利益關(guān)系，建立合理、共贏的合作機制，保證各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作一致，合力促成分級診療制度的全面落實。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間形成合作機制，不僅是為“雙向轉(zhuǎn)診”形成便利，更主要的是便于在先進的醫(yī)療技術(shù)與完備的治療服務(wù)方面進行交流與合作。

要真正實現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診”，就需要各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行信息化合作，建立信息共享機制。信息化建設(shè)包括：建立區(qū)域內(nèi)的電子健康檔案與電子病歷，幫助不同級別的醫(yī)院之間進行信息交流，節(jié)約收治病人的時間，避免重復(fù)檢查以減少患者醫(yī)療費用的開支；上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的遠程會診、遠程病理診斷、遠程培訓等醫(yī)學交流。在加強信息化的同時，還要充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，建立跨等級、跨區(qū)域的技術(shù)合作與交流，引入醫(yī)院間進行遠程會診的醫(yī)療設(shè)備，為基層醫(yī)療服務(wù)提供技術(shù)支持；定期進行不同級別、不同區(qū)域之間的醫(yī)療技術(shù)研討交流活動，促進發(fā)達地區(qū)與欠發(fā)達地區(qū)之間的醫(yī)療技術(shù)交流，促進民族地區(qū)與其他地區(qū)之間的合作交流。

5.培育基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自我生長的能力

在確保醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的同時，適當發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的自主性，對于促進分級診療制度的實施具有重要作用。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的藥品購買渠道、服務(wù)定價等均由上級主管部門制定，與三級醫(yī)院相差無幾。這就導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)并不具有價格方面的優(yōu)勢，嚴重影響了它們實施分級診療制度的積極性和自主創(chuàng)造性。要改變這種不合理的現(xiàn)狀，需要適當提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的自主能力。例如，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的自主決策能力，在藥品采購方面可以給它們適當?shù)淖灾鳈?quán)。在實行政府統(tǒng)一采購的同時，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)適當放寬政策，在保證質(zhì)量的同時引入市場競爭機制，降低藥品生產(chǎn)商的準入門檻，降低藥品費用以減少居民看病的花費，增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的就診率。

此外，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的自主能力還包括提高其自主管理的能力?？衫靡苿油ㄐ偶夹g(shù)以及互聯(lián)網(wǎng)平臺，引進“智慧社區(qū)”的信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的新模式。還可通過手機APP、移動網(wǎng)絡(luò)等資源，建立一套可進行簽約醫(yī)療、健康檔案管理、巡診、會診、轉(zhuǎn)診、家庭病床管理等新的醫(yī)療服務(wù)模式，增強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在提高服務(wù)質(zhì)量方面的積極性，保證其發(fā)揮在分級診療制度實施過程中的基礎(chǔ)性作用。

分級診療制度的順利實施，是一項上下聯(lián)動、影響廣泛的工程，需要均衡考慮多方的利益關(guān)系，抓住問題的主要矛盾，從而有效推進分級診療制度在全國范圍內(nèi)的實施與推廣。從分級診療制度所產(chǎn)生的社會效應(yīng)上講，它將帶來就醫(yī)秩序的合理有序，切實解決居民“看病難、看病貴”的問題，減輕居民的醫(yī)療負擔，提高全民的健康水平。這是一件利國利民的善事，是實現(xiàn)“十三五”規(guī)劃綱要所倡導(dǎo)的“推進健康中國建設(shè)”⑧目標的重要舉措。

注釋

①《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，中國政府網(wǎng)，http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm，2015年9月11日。②③[美]弗里曼：《戰(zhàn)略管理——利益相關(guān)者方法》，王彥華、梁豪譯，上海譯文出版社，2006年，前言第2頁。④W. C. Frederick， etc.. Business and Society， Corporate Strategy， Public Policy， Ethics（6th ed.）. McGraw-Hill Book Co.， 1988， p.82.⑤David Wheeler， Maria Sillanp. Including the stakeholder： The business case. Long Range Planning， 1998， Vol. 31， No. 2， pp.201-210.⑥楊俊明、郭石林：《城市社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診主要利益相關(guān)者分析》，《中國全科醫(yī)學》2010年第8期。⑦金燕、魯勝錕、李紹華：《我國醫(yī)療聯(lián)合體的利益相關(guān)者分析》，《中國醫(yī)院管理》2013年第10期。⑧《〈中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議〉輔導(dǎo)讀本》，人民出版社，2015年，第267頁。

責任編輯：海玉

The Interest Mechanism of Optimal Allocation of Resources about

Hierarchical Diagnosis to Build Between Related Subjects

Tang ShaohongCui YaoLiu Yi

Abstract：At present， the implementation of the policy of hierarchical diagnosis relates to medical and health agencies， hospitals， patients and their families， social organizations， and other stakeholders， they are involved in the maximizing self-interest and secret game， resulting in the overall implementation of the "hierarchical diagnosis" policy process hard steps. From the perspective of the "stakeholders" theory， only balance the interests of relevant parties by creating the coordinating mechanism of mutual benefit and win-win results can defuse the conflict of interests among the various interest subjects in the process of the hierarchical diagnosis， thus be the basic guarantee of hierarchical diagnosis for its ordered improvement and effective execution.

Key words：hierarchical diagnosis； interest subjects； interest coordinating mechanism

中州學刊2017年第2期大數(shù)據(jù)時代政府治理面臨的挑戰(zhàn)及其應(yīng)對2017年2月中 州 學 刊Feb.，2017

第2期（總第242期）Academic Journal of ZhongzhouNo.2