《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016修訂版）》解讀

2016年10月，由國(guó)家心血管病中心國(guó)家心血管病專家委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)共同修訂的《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016修訂版）》正式發(fā)布。與2007年版《中國(guó)成人血脂異常防治指南》相比，新版指南有哪些亮點(diǎn)和要點(diǎn)？近10年來，我國(guó)成人血脂異常的患病率和患病趨勢(shì)又有哪些變化？血脂異常的正確防治策略有哪些？帶著這些問題，本刊記者專訪了指南修訂工作組的主要執(zhí)筆人、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院心內(nèi)科陸國(guó)平教授。

專家簡(jiǎn)介

陸國(guó)平

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院心內(nèi)科主任、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)動(dòng)脈硬化冠心病學(xué)組委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)絡(luò)病學(xué)會(huì)常委， 衛(wèi)生部心血管病防治中心專家委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)副主任委員、血脂和動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)組組長(zhǎng)。

創(chuàng)新一：“防控目標(biāo)”更明確

新版指南明確提出：提高血脂異常的知曉率、治療率和控制率，對(duì)防控動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病具有重要意義。以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或總膽固醇升高為特點(diǎn)的血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）重要的危險(xiǎn)因素；降低LDL-C水平，可顯著減少ASCVD的發(fā)病及死亡危險(xiǎn)。同時(shí)，新版指南對(duì)于“極高?！薄案呶！比巳旱恼J(rèn)定更加寬泛：凡是診斷為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，包括急性冠脈綜合征、冠心病、缺血性卒中、外周動(dòng)脈硬化性疾病等，均屬于極高危人群；LDL-C高于4.9毫摩/升或總膽固醇高于7.2毫摩/升，以及40歲以上糖尿病患者，均屬于高危人群。

創(chuàng)新二：診治策略的制定更“本土化”

新版指南對(duì)我國(guó)人群血脂成分的合適范圍、異常切點(diǎn)和危險(xiǎn)分層的建議，均基于多項(xiàng)“本土化”的長(zhǎng)期觀察性研究結(jié)果，更符合中國(guó)人的特點(diǎn)；同時(shí)也參考了國(guó)際上多部血脂相關(guān)指南對(duì)血脂成分合適水平的建議及其依據(jù)，與國(guó)際接軌。對(duì)于指導(dǎo)血脂異常的臨床防治工作具有重要參考價(jià)值。

創(chuàng)新三：在“總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估”基礎(chǔ)上增加“余生危險(xiǎn)評(píng)估”

新版指南在2007年指南推薦的10年總體危險(xiǎn)評(píng)估方案基礎(chǔ)上，提出了“余生危險(xiǎn)評(píng)估”方案。對(duì)10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）發(fā)病危險(xiǎn)為中危且年齡 <55歲的人群，新版指南增加了對(duì)其進(jìn)行“ASCVD余生危險(xiǎn)評(píng)估”的建議 ，以便早期識(shí)別ASCVD余生危險(xiǎn)為高危的個(gè)體，并進(jìn)行積極干預(yù)。

創(chuàng)新四：基于“獲益最大化”原則，設(shè)定調(diào)脂目標(biāo)值

近年來，部分國(guó)外新發(fā)表的血脂異常診療指南不推薦設(shè)定調(diào)脂目標(biāo)值，但指南修訂工作者認(rèn)為，設(shè)定調(diào)脂目標(biāo)值不僅有利于醫(yī)生更加準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)調(diào)脂治療的有效性，還能提高患者服用調(diào)脂藥的依從性。從我國(guó)實(shí)際情況出發(fā)，新版指南在充分評(píng)估“危險(xiǎn)-獲益程度”的基礎(chǔ)上，確定了適合中國(guó)人群的調(diào)脂目標(biāo)值。

創(chuàng)新五：在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上提出“中等強(qiáng)度他汀療法”的觀點(diǎn)

近20年來，多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果均顯示，他汀類藥物在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中均能顯著降低心血管事件（包括心肌梗死、冠心病和缺血性卒中等）危險(xiǎn)。

與此同時(shí)，越來越多的研究表明，高強(qiáng)度他汀治療往往伴隨著更高的肌病和肝功能損害風(fēng)險(xiǎn)，且更容易發(fā)生在中國(guó)人群中。同時(shí)，所有強(qiáng)化他汀治療的臨床研究結(jié)果也顯示，數(shù)倍增量他汀雖然可使ASCVD事件發(fā)生危險(xiǎn)有所降低，但獲益的絕對(duì)值小，且全因死亡并未下降。因此，新版指南推薦將“中等強(qiáng)度他汀”療法作為血脂異常人群的起始治療藥物劑量。

創(chuàng)新六：更精簡(jiǎn)、更務(wù)實(shí)

與2007版血脂防治指南相比，新版指南的篇幅明顯縮短，表述力求簡(jiǎn)明、扼要、務(wù)實(shí)，為臨床醫(yī)生的日常診療工作提供參考和便利。

要點(diǎn)一：中國(guó)人群血脂異?；疾÷蚀蠓仙?/p>

近 30 年來，中國(guó)人群的血脂水平逐步升高，血脂異常患病率明顯增加。目前，中國(guó)成人血脂異?？傮w患病率高達(dá)40.40%，較2002年呈大幅度上升。而人群血清膽固醇水平的升高將導(dǎo)致2010年～2030年期間我國(guó)心血管事件約增加920萬(wàn)。我國(guó)兒童青少年高膽固醇血癥患病率也有明顯升高，預(yù)示未來中國(guó)成人血脂異?；疾〖跋嚓P(guān)疾病負(fù)擔(dān)將繼續(xù)加重。

要點(diǎn)二：血脂合適水平和異常分層標(biāo)準(zhǔn)

新版指南針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病一級(jí)預(yù)防的目標(biāo)人群制定了血脂合適水平和異常切點(diǎn)（見表1）。

要點(diǎn)三：血脂異常的篩查

為及時(shí)發(fā)現(xiàn)血脂異常，20～40歲成年人至少每5年測(cè)量1次血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C、TG）；40歲以上男性和絕經(jīng)后女性每年檢測(cè)一次血脂；ASCVD患者及高危人群，應(yīng)每3～6個(gè)月測(cè)定1次血脂。

要點(diǎn)四：總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估，高血壓是重要參數(shù)

全面評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病總體危險(xiǎn)是血脂異常防治的基礎(chǔ)。

1. 已診斷動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）者，直接被列為極高危人群；

2. 符合以下條件之一者，直接被列為高危人群：LDL-C≥4.9毫摩/升（190毫克/分升）；1.8毫摩/升（70毫克/分升）≤ LDL-C<4.9毫摩/升（190毫克/分升）且年齡在 40 歲及以上的糖尿病患者。

3. 不具有以上3種情況者，在考慮是否需要進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)按照流程進(jìn)行未來10年間ASCVD總體發(fā)病危險(xiǎn)的評(píng)估（表2）。

值得關(guān)注的是，高血壓是危險(xiǎn)分層的重要參數(shù)。以TC<4.1毫摩/升（或）LDL-C<2.6毫摩/升為例：沒有高血壓者，即便有3個(gè)危險(xiǎn)因素，其10年心血管病發(fā)病危險(xiǎn)仍為“低?！?；高血壓患者，如果有3個(gè)危險(xiǎn)因素，其10年心血管病發(fā)病危險(xiǎn)即為“高?！?。

要點(diǎn)五：年齡小于55歲人群應(yīng)評(píng)估“心血管病余生危險(xiǎn)”

ASCVD 10年發(fā)病危險(xiǎn)為中危的人群，如果具有以下任意2項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素，其ASCVD余生危險(xiǎn)為高危：收縮壓≥160毫米汞柱或舒張壓≥100毫米汞柱；非-HDL-C ≥5.2毫摩/升（200毫克/分升）；HDL-C<1.0毫摩/升（40毫克/分升）；體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥28千克/平方米；吸煙。

要點(diǎn)六：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為首要“干預(yù)靶點(diǎn)”

血脂異常治療的宗旨是防控動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，降低心肌梗死、缺 血性卒中等心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。大量臨床研究證實(shí)，無論采取何種藥物或措施，只要能使血清LDL-C水平下降，就可穩(wěn)定、延緩，甚至消退動(dòng)脈粥樣硬化病變，并能顯著減少動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的的發(fā)生率、致殘率和死亡率。鑒于LDL-C在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病發(fā)病中起著核心作用，故提倡以降低血清LDL-C水平為首要干預(yù)靶點(diǎn)。

要點(diǎn)七：按照危險(xiǎn)等級(jí)，確定調(diào)脂治療的“目標(biāo)值”

凡臨床上診斷為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病者，包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）、穩(wěn)定型冠心病、血運(yùn)重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈粥樣硬化等，均屬于極高危人群。非動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病人群，則根據(jù)其心血管病發(fā)病危險(xiǎn)程度決定調(diào)脂治療的目標(biāo)值。不同人群的調(diào)脂治療目標(biāo)有很大不同（表3）。

<2.6 毫摩/升（100 毫克/分升） 值得注意的是，新指南還提出：低密度脂蛋白膽固醇較高不能達(dá)目標(biāo)值者，應(yīng)將其至少降低50%；極高?；颊叩兔芏戎鞍啄懝檀技幢阍谀繕?biāo)值以內(nèi)，也應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇再降低30%左右。

要點(diǎn)八：生活方式干預(yù)是治療血脂異常的基石

飲食治療和生活方式改善是治療血脂異常的基礎(chǔ)措施。無論是否進(jìn)行藥物 治療，患者都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式。良好的生活方式包括堅(jiān)持健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙和保持理想體重。

通常，低密度脂蛋白膽固醇和總膽固醇水平高于目標(biāo)值10%以內(nèi)者，可以先通過減少膳食膽固醇攝入、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、減輕體重、戒煙等非藥物手段進(jìn)行治療。3～6個(gè)月后復(fù)查血水平。若血脂控制滿意，可繼續(xù)進(jìn)行非藥物治療。若血脂水平無明顯改善，則應(yīng)接受藥物治療。

要點(diǎn)九：調(diào)脂治療首選“中等強(qiáng)度他汀”療法

臨床上常用的調(diào)脂藥物大致可分為兩大類：一是主要降低膽固醇的藥物，二是主要降低甘油三酯的藥物。部分調(diào)脂藥物既能降低膽固醇，又能降低甘油三酯。他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合性高脂血癥和動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病患者。

為了調(diào)脂達(dá)標(biāo)，臨床治療首選他汀類調(diào)脂藥物，起始劑量為中等強(qiáng)度。他汀可在任何時(shí)間段每天服用1次，但在晚上服用時(shí)，LDL-C降低幅度可稍有增多。絕大多數(shù)人對(duì)他汀的耐受性良好，其不良反應(yīng)多見于接受大劑量他汀治療者。

首次服用調(diào)脂藥者，應(yīng)在用藥 6周內(nèi)復(fù)查血脂及轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶。若血脂能達(dá)到目標(biāo)值，且無藥物不良反應(yīng)，逐步改為每 6～12 個(gè)月復(fù)查 1 次；若血脂未達(dá)標(biāo)且無藥物不良反應(yīng)者，每3個(gè)月監(jiān)測(cè) 1 次。若治療3～6 個(gè)月后，血脂未達(dá)到目標(biāo)值，需調(diào)整調(diào)脂藥劑量或種類，或聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的調(diào)脂藥。每當(dāng)調(diào)整調(diào)脂藥種類或劑量時(shí)，都應(yīng)在治療 6 周內(nèi)復(fù)查。

特別提醒：治療性生活方式改變和調(diào)脂藥物治療必須長(zhǎng)期堅(jiān)持，才能獲得良好的臨床益處。

要點(diǎn)十：特殊人群血脂異常的管理

高血壓、糖尿病等人群的血脂管理，同樣遵循在ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)評(píng)估基礎(chǔ)上，結(jié)合伴隨疾病特點(diǎn)，開展血脂個(gè)性化管理。

糖尿病合并血脂異常者，主要表現(xiàn)為總膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高或正常。調(diào)脂治療可以顯著降低糖尿病患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)。40歲以上糖尿病患者應(yīng)將血清LDL-C水平應(yīng)控制在2.6毫摩/升（100毫克/分升）以下、HDL-C目標(biāo)值在1.0毫摩/升（40毫克/分升）以上，首選他汀類藥物治療。

高血壓合并血脂異常者，調(diào)脂治療應(yīng)根據(jù)不同危險(xiǎn)程度確定調(diào)脂目標(biāo)值（圖 1）。中等危險(xiǎn)的高血壓患者應(yīng)啟動(dòng)他汀治療。

代謝綜合征是一組以肥胖、高血糖（糖調(diào)節(jié)受損或糖尿?。⒏哐獕?、血脂異常為表現(xiàn)的臨床征候群。這些代謝性因素直接促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病 的發(fā)生，也增加2型糖尿病的發(fā)病危險(xiǎn)。代謝綜合征的主要防治目標(biāo)是預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病和2型糖尿病，心血管病患者要預(yù)防心血管事件再發(fā)。原則上應(yīng)先啟動(dòng)生活方式治療，如果不能達(dá)到目標(biāo)，則應(yīng)采取相應(yīng)藥物治療。

慢性腎臟疾?。–KD）患者常伴隨血脂代謝異常并促進(jìn)ASCVD的發(fā)生。尚無臨床研究對(duì)CKD患者LDL-C治療目標(biāo)進(jìn)行探索。在可耐受的前提下，推薦慢性腎臟疾病患者接受調(diào)脂治療。輕、中度慢性腎臟疾病患者應(yīng)將LDL-C控制在2.6 毫摩/升以下；重度慢性腎臟病患者或合并高血壓或糖尿病者，應(yīng)將LDL-C控制在1.8 毫摩/升以下。

家族性高膽固醇血癥（FH）常染色體顯性遺傳性膽固醇代謝障礙，其突出的臨床特征是血清LDL-C水平明顯升高和早發(fā)冠心?。ㄐ募」Ｋ阑蛐慕g痛）。所有FH患者均須采取全面的治療性生活方式改變，并長(zhǎng)期堅(jiān)持他汀治療，調(diào)脂治療的目標(biāo)水平與心血管疾病高危者相同。

延伸閱讀：必須了解的基礎(chǔ)知識(shí)

1. 血脂與脂蛋白

血脂是血清中的膽固醇、甘油三酯和類脂（如磷脂）等的總稱。與臨床密切相關(guān)的血脂成分主要包括：膽固醇和甘油三酯。

血脂不溶于水，必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白（Apo）結(jié)合形成脂蛋白，才能溶于血液，被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。脂蛋白包括：乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、 中間密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）和脂蛋白（a）[Lp（a）]。

2.血脂檢測(cè)項(xiàng)目

血脂檢測(cè)的基本項(xiàng)目為 TC、TG、 LDL-C和HDL-C。其他血脂項(xiàng)目，如Apo A1、ApoB、Lp（a）的臨床應(yīng)用價(jià)值也日益受到關(guān)注。

總膽固醇（TC）指血液中各種脂蛋白所含膽固醇的總和。

甘油三酯（TG）水平受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響，與種族、年齡、 性別以及生活習(xí)慣（如飲食、運(yùn)動(dòng)等）有關(guān)。調(diào)查資料表明，血清 TG 水平輕至中度升高者患冠心病危險(xiǎn)性增加。當(dāng)TG重度升高時(shí)，常可伴發(fā)急性胰腺炎。

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素。

高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝，即膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)，可減少膽固醇在血管壁的沉積，起到抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。大量流行病學(xué)資料表明，血清HDL-C 水平與ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。

載脂蛋白A1可以與HDL-C水平呈明顯正相關(guān)，臨床意義也大體相似。

載脂蛋白 B（Apo B）主要反映 LDL 水平，與血清 LDL-C 水平呈明顯正相關(guān)，兩者的臨床意義相似。

脂蛋白（a）[Lp（a）]濃度主要與遺傳有關(guān)，可能具有致動(dòng)脈粥樣硬化作用，但尚缺乏臨床研究證據(jù)。

3.血脂異常的分類

血脂異常通常指血清中膽固醇和（或）TG 水平升高，俗稱高脂血癥。血脂異常分類比較復(fù)雜，最簡(jiǎn)單的有病因分類（原發(fā)性和繼發(fā)性）和臨床分類二種，最實(shí)用的是臨床分類。