脊髓病體征對(duì)于脊髓型頸椎病臨床診斷意義研究*

昌 震, 高文杰, 郭 華, 王 彪

西安交通大學(xué)附屬西安市紅會(huì)醫(yī)院脊柱外科(西安 710054)

脊髓病體征對(duì)于脊髓型頸椎病臨床診斷意義研究*

昌 震, 高文杰△, 郭 華, 王 彪

西安交通大學(xué)附屬西安市紅會(huì)醫(yī)院脊柱外科(西安 710054)

目的：探討脊髓病體征在需手術(shù)治療的脊髓型頸椎病(CM)患者診斷中的臨床價(jià)值。方法：收集頸椎病主訴患者152例，根據(jù)是否有脊髓損傷癥狀分為兩組，納入標(biāo)準(zhǔn)組(CM組) 78例，對(duì)照組74例，對(duì)兩組性別、年齡、合并癥、影像學(xué)特征、脊髓病體征及術(shù)后JOA評(píng)分進(jìn)行評(píng)估分析。結(jié)果：CM組78例患者與對(duì)照組相比，脊髓病體征更普遍(79%與57%；P=0.05)。脊髓病體征對(duì)于診斷脊髓型頸椎病敏感性不高，22%的脊髓型頸椎病患者沒(méi)有任何的脊髓病體征。有脊髓信號(hào)改變的患者更容易出現(xiàn)脊髓病體征。結(jié)論：脊髓型頸椎病患者大多出現(xiàn)脊髓損害的體征，對(duì)于缺乏體征的患者，應(yīng)結(jié)合癥狀和影像學(xué)檢查確定治療方案。

脊髓型頸椎病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)通常包括有脊髓病主訴的病史、體格檢查發(fā)現(xiàn)脊髓病體征及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)相關(guān)的脊髓壓迫。和其他臨床診斷一樣，一些脊髓型頸椎病患者并不符合上述3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，這種情況還很常見(jiàn)。因?yàn)橐恍┮呀?jīng)確診脊髓型頸椎病的患者可能沒(méi)有體征，而一些正常的、非脊髓型頸椎病患者身上卻會(huì)出現(xiàn)脊髓病體征。對(duì)于查出脊髓病陽(yáng)性體征對(duì)于診斷脊髓型頸椎病的臨床意義如何還不清楚，之前也有學(xué)者研究正常人出現(xiàn)脊髓病體征的重要性[1]。但就我們所知，對(duì)于已經(jīng)明確為脊髓型頸椎病的目標(biāo)人群，有關(guān)脊髓病體征的臨床意義的資料還比較缺乏。本文的目的就是研究脊髓病體征在需手術(shù)治療的脊髓型頸椎病患者中的臨床意義及價(jià)值。

資料和方法

1 一般資料 收集我科2014年1月至2015年1月有頸椎病主訴及影像學(xué)檢查(MRI)的患者152例(進(jìn)行6個(gè)月以上評(píng)估)，依據(jù)是否有脊髓損傷癥狀分為脊髓病體征組(CM組)78例和無(wú)脊髓病體征組(對(duì)照組)74例。CM組納入標(biāo)準(zhǔn)：①曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)脊髓病的癥狀(手指不靈活，步態(tài)不穩(wěn)，非皮節(jié)分布的肢體麻木和無(wú)力)；②影像檢查發(fā)現(xiàn)和癥狀相關(guān)的脊髓受壓；③已經(jīng)接受減壓手術(shù)治療；④術(shù)后JOA評(píng)分改善75%以上。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①有頸部疼痛或根性癥狀；②沒(méi)有脊髓病癥狀；③沒(méi)有脊髓受壓的影像學(xué)證據(jù)；④沒(méi)有頸椎手術(shù)病史(脊髓病體征不是由于術(shù)前脊髓壓迫所造成)。排除可能會(huì)引起脊髓病相似體征的疾病(中風(fēng)，多發(fā)性硬化癥，胸椎脊髓病)。

2 研究方法 頸部MRI檢查見(jiàn)任何的由于壓迫造成的脊髓變形就可以肯定脊髓受壓。脊髓病體征為出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)(≥3級(jí))或者病理征陽(yáng)性，特別是Hoffman征、陣攣(>3次)及Babinski征。由一位具有副主任醫(yī)師職稱以上的外科醫(yī)生提前按照標(biāo)準(zhǔn)臨床方法對(duì)脊髓病體征進(jìn)行分級(jí)。Hoffman征檢測(cè)方法是將患者手置于中立位，輕彈中指的遠(yuǎn)節(jié)指骨，出現(xiàn)拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨的屈曲為陽(yáng)性。陣攣檢測(cè)方法是用力使關(guān)節(jié)伸直并維持，出現(xiàn)規(guī)律型的關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)為陽(yáng)性。Babinski征檢測(cè)方法是銳器在足底外側(cè)緣，快速向前劃過(guò)并到達(dá)足拇指趾的基底部，出現(xiàn)足拇趾伸肌反應(yīng)為陽(yáng)性。腱反射分為四級(jí)：0=腱反射未引出，1=腱反射引出但減弱，2=腱反射正常，3=腱反射亢進(jìn)但沒(méi)有出現(xiàn)陣攣，4=腱反射極度亢進(jìn)，常伴有陣攣。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)的形式表示，兩個(gè)獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 基礎(chǔ)資料比較 CM組患者年齡較對(duì)照組大，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(58歲vs 48歲，P<0.05)；兩組性別方面比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)性差異(CM組56%男性，對(duì)照組49%，P>0.05)；兩組合并糖尿病例數(shù)比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(CM組26%，對(duì)照組8%，P>0.05)。CM組患者中40例(52%)術(shù)前有脊髓信號(hào)改變和(或)脊髓軟化灶，術(shù)后患者并未出現(xiàn)神經(jīng)損傷進(jìn)一步加重者，但有5例患者因術(shù)后JOA評(píng)分沒(méi)有改善而被排除，沒(méi)有明確的依據(jù)證明他們確實(shí)是脊髓型頸椎病。在剩余的73例確診為脊髓型頸椎病的患者中，平均術(shù)后3.6月時(shí)，JOA評(píng)分由術(shù)前平均5.7分上升到13.8分，手術(shù)前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，這也再次證實(shí)了CM的診斷,見(jiàn)表1。

表1 兩組基本資料比較

2 脊髓病體征比較 本研究中，CM組和對(duì)照組的脊髓病體征有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。79%的CM組患者至少存在一項(xiàng)脊髓病體征，而對(duì)照組中為57%(P<0.05);CM組69%患者至少有一項(xiàng)病理征，對(duì)照組32%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。在研究中，CM組的每一項(xiàng)病理征都比對(duì)照組常見(jiàn)，兩組分別比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Hoffman征59% 與16%，P<0.01； Babinski征13% 與 0%，P<0.05；陣攣13%與 0%，(P<0.05)。CM組的腱反射亢進(jìn)程度也更高，但兩組比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

3 JOA評(píng)分的影響 本研究中術(shù)前JOA評(píng)分和是否存在脊髓病體征之間沒(méi)有顯著性聯(lián)系。CM組中至少存在一項(xiàng)脊髓病體征的患者JOA術(shù)前評(píng)分平均5.6分，而沒(méi)有脊髓病體征的患者術(shù)前JOA評(píng)分平均為5.4分，兩組術(shù)前JOA平均評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

4 脊髓信號(hào)改變和脊髓軟化的影響 存在脊髓信號(hào)改變或脊髓軟化的脊髓型頸椎病患者更容易出現(xiàn)脊髓病體征(95% 與 63%，P<0.05)，分別比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，特別是Hoffman征(80% 與 37%；P<0.05)，陣攣(25% 與 0%；P<0.05)，肱二頭肌腱反射亢進(jìn)(80% 與42%；P<0.05)，肱三頭肌腱反射亢進(jìn)(55% 與 16%；P<0.05)，橈骨骨膜反射亢進(jìn)(35% 與 5%；P<0.05)。兩組Babinski征、髕陣攣、踝陣攣等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組脊髓病體征比較

表3 脊髓信號(hào)改變/軟化的影響在CM患者病理性體征

討 論

一般來(lái)說(shuō)，依靠是否存在脊髓病體征來(lái)診斷脊髓型頸椎病是很不敏感的。本研究中，CM組22%患者沒(méi)有脊髓病體征，CM患者31%沒(méi)有病理征，28%沒(méi)有腱反射亢進(jìn)。肱二頭肌腱反射是反射中最敏感的，CM患者62%存在肱二頭肌反射亢進(jìn)。另外，肱二頭肌腱反射亢進(jìn)的特異性很差。對(duì)于病理征來(lái)說(shuō)，Hoffman征最敏感(59%)，Babinski征和陣攣都不夠敏感。存在步態(tài)異常(有或沒(méi)有上肢癥狀)72例，只存在上肢癥狀而沒(méi)有步態(tài)異常62例，脊髓病體征的出現(xiàn)情況兩組比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(78% vs 83%)。

本文通過(guò)比較接受手術(shù)的脊髓型頸椎病患者的常見(jiàn)脊髓病體征(腱反射亢進(jìn)、Hoffman征、陣攣、Babinski征)的臨床表現(xiàn)，研究脊髓病體征在診斷脊髓型頸椎病中的臨床價(jià)值。盡管在CM組中脊髓病體征更常見(jiàn)， CM患者79%至少存在一項(xiàng)脊髓病體征，我們發(fā)現(xiàn)這些體征并不很敏感，22%患者基于病史，相關(guān)影像檢查，術(shù)后JOA評(píng)分改善而診斷為CM的患者并沒(méi)有脊髓病體征。因此，對(duì)于那些只能用脊髓病來(lái)解釋他們病情的患者，不能單純依賴脊髓病體征來(lái)確定診斷[2-3]，另外，缺乏脊髓病體征并不是外科治療這類患者的禁忌證[4]。

盡管脊髓病體征缺乏敏感性，但對(duì)于存在頸椎主訴且沒(méi)有其他解釋的患者，因和脊髓型頸椎病的相關(guān)性高，大多數(shù)脊髓病體征(除了肱二頭肌腱反射亢進(jìn))對(duì)于診斷脊髓型頸椎病也許是有幫助的[5-6]。然而，特異性精確值并不能直接用來(lái)推斷普通人群，因?yàn)楸狙芯繉?duì)照組嚴(yán)格排除了患有可能產(chǎn)生脊髓病體征的非脊髓型頸椎病的患者，這是本研究的特異性值因人為因素高于普通人群。相比而言，本研究的敏感性指標(biāo)可以代表廣大的脊髓型頸椎病患者。一項(xiàng)研究報(bào)道顯示[3]脊髓型頸椎病患者60%出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)，68%出現(xiàn)Hoffman征陽(yáng)性，這和本研究結(jié)果類似(分別為72%和59%)。本研究中，許多CM患者影像學(xué)檢查都有椎間孔狹窄(不管是否存在癥狀)，之前有研究報(bào)道[6]約13%的CM患者合并存在腰椎疾病，如果存在頸部和腰椎的神經(jīng)根壓迫也會(huì)減少脊髓病體征的表現(xiàn)，因此，特別是對(duì)那些合并存在頸椎或腰椎神經(jīng)根壓迫的患者，如果有其他的臨床證據(jù)，即使缺乏脊髓病體征也可以診斷脊髓型頸椎病。

本研究沒(méi)有討論脊髓病的其他體征，比如步態(tài)異常和手部功能，因此對(duì)于他們?cè)谠\斷脊髓型頸椎病中的作用還有待研究。為了最大限度和總體脊柱外科實(shí)踐相關(guān)，我們選擇了我們認(rèn)為最常用的指標(biāo)。本研究的目標(biāo)人群是需要手術(shù)治療的脊髓病患者，他們可能存在更嚴(yán)重的脊髓病，因此將研究結(jié)果用于普通脊髓病患者受到限制。本研究使用JOA評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)前脊髓病嚴(yán)重程度[7]。我們發(fā)現(xiàn)JOA評(píng)分和脊髓病體征之間沒(méi)有顯著性的聯(lián)系，因此脊髓病體征是否出現(xiàn)不能說(shuō)明脊髓病的嚴(yán)重程度。我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)于脊髓信號(hào)改變或脊髓軟化的患者，脊髓病體征更常見(jiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，存在脊髓組織器質(zhì)性損傷時(shí)，出現(xiàn)脊髓病體征的機(jī)率更高。更有意思是，在這組病例中，手術(shù)操作的決策更少的依賴于脊髓病體征，而更多通過(guò)影像檢查獲得客觀的脊髓受壓及損傷證據(jù)。

綜上所述，通常臨床用來(lái)診斷脊髓型頸椎病的大多數(shù)脊髓病體征缺乏敏感性。本研究中大約1/5的脊髓型頸椎病(基于臨床癥狀，相關(guān)影像檢查及減壓術(shù)后癥狀改善作出診斷)患者沒(méi)有出現(xiàn)脊髓病體征。因此，對(duì)于缺乏脊髓病體征的脊髓病患者，臨床癥狀結(jié)合相關(guān)的影像學(xué)檢查可以指導(dǎo)臨床治療方案。

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(收稿：2016-07-02)

*國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81601898)

頸椎病/診斷 脊髓病壓迫癥 @腱反射亢進(jìn) 脊髓損傷

R681.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.03.015

△通訊作者