腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷原因及防治分析

鳳利鋒，田陽(yáng)濤，劉愛(ài)軍

陜西省商洛市中心醫(yī)院普外科 (商洛 726000)

△通訊作者

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷原因及防治分析

鳳利鋒，田陽(yáng)濤△，劉愛(ài)軍

陜西省商洛市中心醫(yī)院普外科 (商洛 726000)

目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的原因，及有效預(yù)防損傷及損傷后的相應(yīng)對(duì)策。方法：收集腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷共8例，分析其具體損傷原因及有效預(yù)防治療措施。結(jié)果：8例患者術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷,中轉(zhuǎn)開腹探查,發(fā)現(xiàn)膽管平均直徑約為0.5 cm。膽總管橫斷1例，行膽總管斷端吻合，長(zhǎng)臂T管支撐引流。肝總管橫斷2例，行膽腸吻合，16號(hào)長(zhǎng)臂T管支撐引流，出現(xiàn)膽漏1例。膽總管加肝總管橫斷3例，因缺損大，膽管細(xì)，直接行膽腸吻合及細(xì)橡膠引流管支撐引流，均發(fā)生不同程度膽漏及發(fā)熱癥狀。肝總管撕脫傷1例，直接行膽腸吻合及細(xì)橡膠引流管支撐引流，術(shù)后患者出現(xiàn)高熱、黃疸、膽漏，轉(zhuǎn)外院進(jìn)行二次手術(shù)治療。肝總管燒灼傷1例，行膽腸吻合及細(xì)橡膠引流管支撐引流，術(shù)后2周再次手術(shù)。術(shù)后回訪1～5年，平均3.7年，所有患者恢復(fù)良好。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除中膽管損傷的主要原因?yàn)槟懝茏儺?、膽囊三角關(guān)系不清，應(yīng)警惕膽管變異，精細(xì)化解剖，并進(jìn)行有效預(yù)防，同時(shí)損傷后應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，可取得較好預(yù)后。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為膽囊切除的主流術(shù)式，同時(shí)也面臨著高于開腹膽囊切除膽管損傷率的潛在危險(xiǎn)。這種損傷如得不到及時(shí)診斷及處理，可能產(chǎn)生嚴(yán)重的后果[1]。特別是老年患者，還應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素鈉，有效降低血清D-二聚體、纖維蛋白原水平，改善患者血液高凝狀態(tài)，降低下肢靜脈血栓的發(fā)生[2]。本文收集我院普外科1995年10月至2015年10月開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)20年來(lái)出現(xiàn)膽管損傷患者8例，分析腹腔鏡膽囊切除過(guò)程中膽管損傷的原因及預(yù)防膽管損傷的有效方法,以期降低膽管損傷的發(fā)生率。

臨床資料

1 一般資料 本組共有8例患者,男性3例,女性5例，年齡34～62歲,平均年齡43歲。8例患者均患有膽囊結(jié)石。術(shù)中證實(shí)單純膽囊結(jié)石1例,合并急性膽囊炎2例,膽囊三角脂肪堆砌2例,膽囊呈萎縮狀3例。

2 手術(shù)及結(jié)果 8例患者均先行腹腔鏡膽囊切除術(shù),術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷,中轉(zhuǎn)開腹探查,發(fā)現(xiàn)膽管平均直徑約為0.5 cm。①膽總管橫斷1例，即為單純膽囊結(jié)石病，膽總管直徑約0.8 cm，未有明顯缺損，上下游離后行膽總管斷端吻合，長(zhǎng)臂T管支撐引流，術(shù)后3月造影未見異常，拔除T管。②肝總管橫斷2例，因缺損>2 cm，肝總管直徑<0.5 cm，行膽腸吻合，16號(hào)長(zhǎng)臂T管支撐引流，出現(xiàn)膽漏1例，通暢引流，最長(zhǎng)達(dá)3周停止，術(shù)后6月造影未見異常，拔除T管。③膽總管加肝總管橫斷3例，因缺損大，膽管細(xì)，直接行膽腸吻合及細(xì)橡膠引流管支撐引流，本損傷組患者恢復(fù)較差，均發(fā)生不同程度膽漏及發(fā)熱癥狀，經(jīng)抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持治療恢復(fù)可。術(shù)后6～12月造影未見異常后拔除引流管。④肝總管撕脫傷1例，直接行膽腸吻合及細(xì)橡膠引流管支撐引流，術(shù)后患者出現(xiàn)高熱、黃疸、膽漏，2周后轉(zhuǎn)上級(jí)?？漆t(yī)院二次手術(shù)治療，好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療。1年后造影未見異常拔除引流管。⑤肝總管燒灼傷1例，在本院勉強(qiáng)行膽腸吻合及細(xì)橡膠引流管支撐引流，術(shù)后患者出現(xiàn)高熱，膽漏及重度黃疸表現(xiàn)，術(shù)后2周請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專科醫(yī)師再次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝總管及左右膽管壞死，肝門部炎癥反應(yīng)明顯。清理壞死組織后，肝內(nèi)膽管殘端放置支撐管，行盆式吻合，術(shù)后患者很快恢復(fù)。術(shù)后回訪1～5年，平均3.7年，所有患者恢復(fù)良好。

討 論

1 腹腔鏡膽囊切除膽管損傷原因與手術(shù)器械、術(shù)者因素及膽囊三角的病理性因素有關(guān)

1.1 器械因素：腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)生膽管損傷的原因與手術(shù)器械相關(guān)雖然為非主要因素，但在基層醫(yī)院的腔鏡配置差，清晰度降低，造成視野灰暗，操作困難，誤傷率增高確實(shí)不容忽視。

1.2 術(shù)者因素：①術(shù)者沒(méi)有經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)腔鏡操作的技術(shù)、技巧掌握不夠，尤其對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的異常情況如出血處置沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，容易慌亂中出錯(cuò)，損傷膽管。②盲目自信或經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)膽囊三角解剖不夠精細(xì)，造成損傷。③耐心程度不夠，貪圖快速，操作粗暴，造成損傷。④對(duì)腹腔鏡膽囊操作為一精細(xì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)不夠，易造成損傷。⑤術(shù)者與持鏡者配合欠協(xié)調(diào),術(shù)野顯示不清，術(shù)中操作誤傷機(jī)會(huì)增加。⑥術(shù)者對(duì)膽囊動(dòng)脈或膽囊管的變異認(rèn)識(shí)不夠，造成解剖膽囊三角困難，甚或損傷。

1.3 膽囊三角的系統(tǒng)解剖及病理因素： ①膽囊三角的脂肪堆砌，膽囊管、膽囊動(dòng)脈及膽管顯示不清及難度增加。②急性炎癥期造成膽囊三角水腫充血，觸之出血，解剖三角困難。③長(zhǎng)期的慢性炎性致膽囊三角粘連嚴(yán)重，組織變硬，分離困難。④膽囊動(dòng)脈及膽囊管解剖變異,膽囊三角區(qū)粘連或Miorizzi綜合征時(shí)三管關(guān)系不清，為顯露和解剖膽囊三角區(qū)，常會(huì)過(guò)度牽拉膽囊管致使膽總管與肝總管成角，另將膽總管誤為膽囊管夾閉切斷[3]。

以上各種原因可以致膽囊三角這一要求在清晰的圖像下達(dá)到精細(xì)解剖，耐心及細(xì)心操作，全面了解三角組織變異的解剖分離變的顯示不清、操作粗暴、處理簡(jiǎn)單，從而增加了膽管損傷的幾率。

2 膽管損傷的預(yù)防及治療 更新器械，尤其是在基層醫(yī)院選用視野清晰，便于操作的器械。加強(qiáng)專業(yè)腔鏡醫(yī)師培訓(xùn)，首先是加強(qiáng)術(shù)者對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)在思想意識(shí)上的認(rèn)識(shí)，決不能把腹腔鏡膽囊切除看做是一個(gè)簡(jiǎn)單的手術(shù)。其次手術(shù)技巧方面：①膽囊壺腹是腹腔鏡膽囊切除術(shù)中最為重要的標(biāo)志[4]，從“三管一壺腹”到近年來(lái)提出的“象鼻征”，無(wú)不強(qiáng)調(diào)膽囊三角精細(xì)操作的重要性。筆者認(rèn)為在用象鼻描述精細(xì)解剖出的膽囊管時(shí)，用象鼻加上象牙(膽囊管加膽囊動(dòng)脈)更能使術(shù)者警惕膽囊三角結(jié)構(gòu)。采用精細(xì)視野法，將膽囊三角內(nèi)脂肪和結(jié)締組織清除，僅留膽囊管和膽囊動(dòng)脈，再施鉗夾和切斷，有助于減少膽管損傷的發(fā)生[5]。②注意輕柔操作，牽拉膽囊壺腹力度，切忌將疏松便于游離的膽管當(dāng)成膽囊管加以切斷。本文一例單純的膽囊結(jié)石病人除外術(shù)者思想意識(shí)重視程度不夠意外，另一原因當(dāng)屬如此。③針對(duì)膽囊三角脂肪堆砌的情況，應(yīng)從壺腹部開始向膽囊三角處剝離，必要時(shí)鈍性分離。筆者認(rèn)為小紗布條輕柔小心推離脂肪組織不失為一種好辦法。從大量的病例發(fā)現(xiàn)，脂肪堆砌的膽囊三角內(nèi)無(wú)明顯的便于解剖分離的膽囊動(dòng)脈，鈍性分離配合電凝，可以完成膽囊三角的無(wú)血分離，清晰的顯露膽囊管，明確膽囊三角結(jié)構(gòu)。④急性膽囊炎所致膽囊三角水腫、充血、粘連，觸之易出血，則可以配合吸引器，邊吸引邊鈍性推剝，以清晰顯露三角結(jié)構(gòu)。⑤長(zhǎng)期慢性炎性致膽囊三角處組織改變，分離困難，可以逆行切除[6]，可以避免因粘連緊密而無(wú)法分離顯露前后三角的局面。⑥注意止血，對(duì)于術(shù)者由于操作不當(dāng)出血或水腫嚴(yán)重術(shù)野滲血的情況，切忌盲目鉗夾或電凝止血，以免造成膽管損傷或燒灼傷。上述一例病人即為術(shù)中出血，進(jìn)行電凝止血不當(dāng)所致肝總管燒灼傷。正確的做法是先用小紗布條暫行壓迫出血點(diǎn)，迅速配合吸引器沖洗，觀察能否在腔鏡下行電凝或血管夾止血。若無(wú)法完成，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。⑦適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)是為了病人的手術(shù)安全，術(shù)者切不可因?yàn)槊孀踊虼嬖趦e幸心理而排斥中轉(zhuǎn)開腹。經(jīng)過(guò)詳盡的解剖仍不能明晰膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)是中轉(zhuǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)。⑧檢查已切除膽囊的膽囊管有無(wú)雙管結(jié)構(gòu)，筆者認(rèn)為對(duì)已切除膽囊管的檢查是必要的一個(gè)環(huán)節(jié)。上述2例膽總管及肝總管橫斷病人即為檢查膽囊管時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)者失誤，得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)得以手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷立即修復(fù)，結(jié)果比較理想，減少延遲診斷給病人帶來(lái)的痛苦及危險(xiǎn)性。

總之，要充分認(rèn)識(shí)到腹腔鏡膽囊切除術(shù)絕不是簡(jiǎn)單、單純的手術(shù)，要明確認(rèn)識(shí)到造成膽管損傷的原因，掌握一定的手術(shù)技巧，適時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)，反對(duì)僥幸心理及不良手術(shù)意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)損傷，同時(shí)具備較高的處理并發(fā)癥的理論基礎(chǔ)及經(jīng)驗(yàn)技術(shù)，必要時(shí)轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院或請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)師協(xié)助處理膽管損傷并發(fā)癥，以免給患者帶來(lái)嚴(yán)重后果。

[1] 高志清，趙青川，孫 凱.醫(yī)源性膽管損傷手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式選擇探討[J].肝膽胰外科雜志，2000，12(1)：15-16.

[2] 郝 青，劉 瑋，閆玉潔，等.中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后下肢靜脈血栓的臨床研究[J].陜西中醫(yī)，2016，37(37)：884-885.

[3] 胡源田，孫中杰，李 暉，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷28例分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，36(8)：1031-1032.

[4] 石景森，王炳煌.膽道外科基礎(chǔ)與臨床[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：392-393.

[5] Strasberg SM，Brunt LM． Rationale and use of the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy[J]． J Am Coll Surg，2010，211( 1) : 132-138．

[6] Gong LS, Liu S, ZHang D Y ,etal. Laparoscopic cholecystectomy for frozen calot,s triangle [J]. China Journal of Endoscopy,2001, 7(3): 50-52.

(收稿：2016-06-08)

膽囊切除術(shù)，腹腔鏡 膽管 手術(shù)中并發(fā)癥/預(yù)防和控制 損傷和創(chuàng)傷/病因?qū)W

R657.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.03.038