高齡下頜骨壞死患者的護(hù)理分析

楊亭+楊英

摘要：1例80歲多發(fā)性骨髓瘤并下頜骨壞死患者的護(hù)理體會(huì)。護(hù)理需個(gè)體化的心理護(hù)理、精細(xì)的護(hù)理技術(shù)。減輕患者身心痛苦，樹立良好的與病魔作斗爭的信心，從而提高高齡腫瘤患者的生存質(zhì)量，戰(zhàn)勝疾病信心。

關(guān)鍵詞：高齡多發(fā)性骨髓瘤患者；下頜骨壞死；護(hù)理分析

下頜骨壞死是一種罕見的并發(fā)癥，發(fā)生于接受過放、化療及其他治療如雙磷酸鹽治療后的癌癥患者。概率為萬分之一[1]。其發(fā)生與多種危險(xiǎn)因素相關(guān)，近年來報(bào)道多發(fā)性骨髓瘤患者長期使用雙磷酸鹽發(fā)生下頜骨壞死。為此FDA更新藥物說明書，加入了可能引發(fā)下頜骨壞死的相關(guān)內(nèi)容[2]。此外尚可見于細(xì)菌、霉菌感染、外傷等。本例患者因多次使用帕米膦酸鈉、唑來膦酸鹽。下頜骨壞死與與雙磷酸鹽有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)牙齦和下頜骨疼痛、腫脹，齒齦傷口久治不愈、牙齒松動(dòng)、下頜麻木感、張口困難、影響進(jìn)食和言語。護(hù)理上我們有如下體會(huì)，現(xiàn)將臨床資料報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，80歲，反復(fù)下頜骨處疼痛、腫脹、張口困難1年，加重20d，于2012年3月15日11時(shí)39分入住我科。體溫36.3℃，脈搏：72次/min，呼吸18次/min，血壓：120/76 mmHg。一般情況差，慢性病容，貧血貌，全身皮膚及鞏膜無黃染，無出血點(diǎn)及瘀斑，張口困難，左下頜處腫脹，皮膚潮紅、破潰，瘺道形成，深4.7 cm，孔徑1.8×2.3 cm，黃白色膿性分泌物，微臭味。局部壓痛明顯。血常規(guī)：WBC 3.09G/L，NEUT 1.464G/L，HGB 80.4g/L，PLT131G/L。免疫固定電泳IgG-κ型，BUN7.91umol/L，CREA109.4umol/L，LDH92u/L，ALB24.5g/L，CRP5.6mg/L，PP D陰性，β2微球蛋白10.44 ug/ml。下頜骨CT：下頜骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常，骨質(zhì)密度不均，可見斑片狀低密度骨質(zhì)破壞影，局部腫脹。

2 護(hù)理

2.1局部護(hù)理 協(xié)助醫(yī)師對局部分泌物進(jìn)行采樣送培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，給予局部換藥和認(rèn)真細(xì)致的口腔護(hù)理。換藥時(shí)備生理鹽水棉球數(shù)個(gè)，0.9%NS20ml+慶大霉素8萬單位潤濕紗布2片，0.1%的腎上腺1支+鹽水20 ml浸濕棉球數(shù)個(gè)，將患者取低坡平臥位，頭部抬高約30°，將枕頭下移，頭稍后仰，暴露頜下瘺道開口，予無菌生理鹽水棉球清洗瘺道外部約5 cm范圍，再用無菌生理鹽水棉球以蘸取和輕拭的手法清洗瘺道內(nèi)部至無膿液和膿痂，暴露紅潤的肉芽，如有出血用腎上腺鹽水棉球按壓5～15 s，對局部氧療3～5 min（以吸氧方式），然后將擰干的慶大霉素鹽水紗布條進(jìn)行瘺道填塞后外部用6～8層的無菌紗布覆蓋固定，1次/d，若外固定紗布潮濕或脫落要及時(shí)更換；口腔護(hù)理2次/d，并教會(huì)患者使用口靈漱口液飯前飯后含漱，3～5 min/次。

注意在換藥和口腔護(hù)理時(shí)一定不允許將鉗和鑷觸碰到粘膜和創(chuàng)面，以免引起不必要的出血、損傷，盡可能的保護(hù)好皮膚和粘膜及創(chuàng)面，在以上的操作前、操作中和操作后，與患者和家屬進(jìn)行良好溝通，尤其在操作時(shí)要隨時(shí)詢問患者的感受，是否有疼痛、能否耐受，消除患者緊張情緒。1 w后疼痛明顯減輕，分泌物明顯減少。改為隔日換藥一次，局部清潔后無菌紗布覆蓋，3 w后疼痛消失。之后采取暴露療法，囑患者洗臉時(shí)保持局部干燥，勿沾水勿使用化妝品，口腔護(hù)理仍繼續(xù)。下頜骨腫脹明顯減輕，紅腫消失。

2.2全身護(hù)理 根據(jù)醫(yī)囑采血作血常規(guī)、生化、凝血等，指導(dǎo)患者全身的其他各項(xiàng)檢查，告知患者和家屬檢查的必要性和目的，取得合作。并予營養(yǎng)支持和替硝唑抗感染。

2.3心里護(hù)理 心理護(hù)理是現(xiàn)代護(hù)理中的重要組成部分，是一種創(chuàng)造性的護(hù)理模式，在腫瘤治療及康復(fù)的不同階段也極大地影響治療效果[3]，患者患病多年，嚴(yán)重下頜骨處疼痛、流膿。對治療缺乏信心，抑郁狀態(tài)，對一切事物都淡漠，基于患者狀態(tài)我們首先給患者創(chuàng)造一個(gè)整潔、舒適、安全的住院環(huán)境，積極主動(dòng)與患者溝通，用和藹可親的態(tài)度及通俗易懂的語言與患者交談，引導(dǎo)患者往積極方面思考，在生活上予以耐心細(xì)致的照顧，使其保持樂觀積極情緒接受治療。并采用了對腫瘤患者護(hù)理的一些精神療法如：①放松療法、想象療法讓患者想一些開心的事；②轉(zhuǎn)移療法，讓患者收聽廣播節(jié)目，看電視節(jié)目；③暗示療法：利用寬慰的語言和良好的護(hù)理技術(shù)，從正面進(jìn)行積極的鼓勵(lì)，激發(fā)患者的求生欲望，達(dá)到治療的目的。護(hù)理人員還加強(qiáng)與患者家屬的溝通，告知家屬可留人陪護(hù)，并要求家屬盡可能從生活、思想上使患者減輕擔(dān)憂。

2.4飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者進(jìn)食流汁或軟食。如稀粥，芙蓉蛋，饅頭、蛋糕混牛奶，細(xì)肉末，魚肉以及新鮮的蔬菜水果用攪拌機(jī)磨碎取汁等，飲食可少量多餐。

2.5健康宣教 教會(huì)患者保持良好的口腔衛(wèi)生，及時(shí)治療口腔粘膜病損；下頜壞死處保持清潔，避免下頜部受撞擊引起病理性骨折，定期到專業(yè)醫(yī)院進(jìn)行口腔檢查；保持良好健康的心態(tài)，按時(shí)服用醫(yī)生開具藥品：①頭孢克肟膠囊 100 mg口服 2次/d，持續(xù)6 d；②鹽酸莫西沙星 400 mg口服 1次/d，持續(xù)6d；③氯化鉀緩釋片0.5 g 口服3次/d，持續(xù)3 d；不適時(shí)隨診。

3 體會(huì)

下頜骨壞死患者往往因?yàn)椴〕涕L，易反復(fù)，疼痛，感染，進(jìn)食困難，自我形象紊亂等，加上患者又為腫瘤患者，年齡較大，全身營養(yǎng)狀況差，患者的心理異常，使得護(hù)理難度加大。但是通過我們良好、有效的心理護(hù)理，全身的正確用藥，耐心的飲食指導(dǎo)和健康教育，局部細(xì)致嚴(yán)格的護(hù)理操作，以及家屬的密切配合，極大地改善患者全身營養(yǎng)狀況，不僅恢復(fù)了患者的口腔頜面外形及生理功能，還很好地提高了高齡腫瘤患者的生存質(zhì)量，保存了患者的生命，使得該病治愈或緩解率又有了提高。

參考文獻(xiàn)：

[1]Wooltorton E. Patients receiving intravenous bisphosphonates should avoid invasive dental procedures [J].CMAJ，2005，172 （ 13） ： 1684.

[2]Laura， Cullen，Susan， Adams . An evidence-based practice model[J].Journal of perianesthesia nursing ： official journal of the American Society of PeriAnesthesia Nurses / American Society of PeriAnesthesia Nurses， 2010，25（5）：307-310.

[3]Aaron P， Miles，Holly A， McClellan，et all.Montanide ISA 720 vaccines： quality control of emulsions， stability of formulated antigens， and comparative immunogenicity of vaccine formulations[J].Vaccine， 2005，23（19）：2530-2539.

編輯/金昊天