脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的中醫(yī)治療進(jìn)展

元小紅++李春根

[摘要] 本文對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的中醫(yī)治療進(jìn)行歸納總結(jié)，將治療分為中藥、針灸（常規(guī)針刺、電針、灸法）、其他療法三部分進(jìn)行分述，同時(shí)對(duì)該病的中醫(yī)理論基礎(chǔ)進(jìn)行論述，并對(duì)中醫(yī)治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱提出展望。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)；脊髓損傷；神經(jīng)源性膀胱；綜述

[中圖分類號(hào)] R694.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）01（b）-0054-04

Review of traditional Chinese medicine treatment on neurogenic bladder after spinal cord injury

YUAN Xiaohong LI Chungen

The Second Department of Orthopaedics， Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China

[Abstract] This paper summarizes the traditional Chinese medicine （TCM） treatment on neurogenic bladder （NB） after spinal cord injury （SCI）. The treatment are divided into the three parts of decoction， acupuncture （conventional needle， electric acupuncture and moxibustion） and other treatments. At the same time， this paper discusses the TCM theoretical basis and proposes outlook of TCM treatment on NB after SCI.

[Key words] Traditional Chinese medicine； Spinal cord injury； Neurogenic bladder； Review

神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是指控制排尿的中樞神經(jīng)（腦或脊髓）或周圍神經(jīng)受到損害后引起的排尿功能障礙，是脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）的臨床常見嚴(yán)重合并癥之一。絕大多數(shù)SCI患者將終生伴隨有神經(jīng)源性膀胱[1]。據(jù)報(bào)道SCI患者患病后25年的病死率為49%，其中尿路感染或慢性腎功能衰竭是SCI患者死亡的首位原因[2-3]。因此，如何防治尿路感染等并發(fā)癥、改善膀胱功能是降低SCI患者病死率、提高其生活質(zhì)量的關(guān)鍵問題。故本文對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的中醫(yī)治療進(jìn)行綜述，旨在充分發(fā)揮中醫(yī)特色，尋求SCI患者的有效中醫(yī)治療方案。

1 SCI后NB的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

中醫(yī)認(rèn)為外傷致使督脈受損，瘀血阻滯，督脈主一身之陽氣，膀胱和下焦之氣受到阻滯，無力推動(dòng)血液；腎氣受損，膀胱氣化功能失調(diào)，排尿功能障礙，出現(xiàn)尿潴留和尿失禁，這在中醫(yī)學(xué)被稱為癃閉與遺溺，統(tǒng)稱為小便不利。癃閉與遺溺之名，初見于《素問·宣明五氣》：“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！标P(guān)于其癥狀的描述如《證治準(zhǔn)繩·癃閉》曰：“癃者病久，溺癃淋瀝，點(diǎn)滴而出，一日數(shù)十次或百次?！倍端貑枴?biāo)本病傳論》曰“膀胱病，小便閉”，則闡明本病的病位在膀胱。《靈樞·口問》“中氣不足，溲便為之變”；《靈樞·經(jīng)脈》“肝足厥陰之脈……，是肝所生病者……遺溺，閉癃”；《素問·五常政大論》“其病癃閉，邪傷腎也”；《素問·水熱穴論》說：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。”《諸病源候論·小便病諸侯》言“小便不通，由膀胱與腎具有熱故也”；《景岳全書·癃閉》云“或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通也”等諸多記載表明本病發(fā)病責(zé)于膀胱氣化失司，腎與膀胱相表里，膀胱貯尿和排尿的作用，全賴于腎的氣化功能。肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，為水之上源，脾主運(yùn)化水濕，為制水之臟，故癃閉的發(fā)生與肺、睥、腎三臟也密切相關(guān)。三焦通行元?dú)猓瑸樗?，也影響著尿液的產(chǎn)生與排泄。此外，濕熱、瘀濁等既是病理產(chǎn)物同時(shí)也是致病因素，如此惡性循環(huán)加重小便不利。故SCI致經(jīng)脈瘀滯影響膀胱氣化，小便不利者為，腎氣不足為本虛，瘀血濕熱為標(biāo)實(shí)。

2 中藥治療

癃閉的治療應(yīng)遵循“六腑以通為用”的原則。早在漢代，張仲景便創(chuàng)立了五苓散、豬苓湯、蒲灰散等方以治療不同原因所致的癃閉；清代《謝映廬醫(yī)案·癃閉門》指出：“小便之通與不通，全在氣之化與不化。然而氣化二字難言之矣，有因濕熱郁閉而氣不化者，用五苓、八正、禹功、舟車之劑，清熱導(dǎo)濕而化之；有陰無陽而陰不生者，用八味丸、腎氣湯，引入腎俞，熏蒸而化之；有因無陰而陽無以化者，用六味丸、滋腎丸，壯水以制陽光而化之；有因中氣下陷而氣虛不化，補(bǔ)中益氣，升舉而化之；有因冷結(jié)關(guān)元而氣凝不化，真武湯、苓姜術(shù)桂之類，開冰解凍，通陽泄?jié)岫?；有因脾虛而九竅不和者，理中湯、七味白術(shù)散之類，扶土制水而化之。”更是將小便不利的辨證治療論述地十分詳盡。

謝映所論，至今仍為中醫(yī)臨床所借鑒。熊賽君[4]認(rèn)為SCI后NB的病機(jī)為損傷督脈，經(jīng)絡(luò)瘀阻，累及膀胱。故治宜活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，以膈下逐瘀湯治療外傷性截癱尿潴留。張韜[5]觀察比較金匱腎氣九聯(lián)合腹針療法與西醫(yī)間歇性導(dǎo)尿治療腎氣虛型神經(jīng)源性膀胱的臨床效果，發(fā)現(xiàn)在改善患者生活質(zhì)量、降低膀胱殘余尿量、升高最大尿流率、總有效率等方面，前者優(yōu)于后者。李素娟[6]采用自擬溫陽利水方（炙附子9 g、山茱萸20 g、肉桂12 g、山藥15 g、炒白術(shù)20 g、牛膝15 g、杜仲20 g、牡丹皮15 g、三七（沖）6 g、澤瀉12 g、茯苓15 g、車前子30 g、澤蘭15 g）治療神經(jīng)源性膀胱，對(duì)照組應(yīng)用前列地爾注射液、甲鈷胺注射液及坦索羅辛膠囊治療，結(jié)果療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。另外，有學(xué)者[7]將SCI后NB的病機(jī)總結(jié)為督脈受損、正氣虧虛、氣機(jī)不利。研究使用補(bǔ)中益氣湯治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱，證實(shí)其縮短了尿潴留者擺脫留置導(dǎo)尿狀態(tài)所需的時(shí)間，減少了治療期間慢性泌尿系感染的急性發(fā)作，有利于脊髓損傷者整體病情的康復(fù)。

3 針灸治療

3.1 常規(guī)針刺

針灸是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽、扶正祛邪的作用，同時(shí)它具有雙向調(diào)節(jié)的良性作用。通過通調(diào)下焦氣機(jī)、調(diào)暢膀胱氣化功能而達(dá)啟閉之效。我國古代醫(yī)集中有關(guān)針灸治療該病的記載諸多，如《針灸大成》指出針灸取穴次髎“主小便赤淋”，中髎、下髎“主大小便不利”，對(duì)小便不利治療選穴的方法至今仍指導(dǎo)著針灸臨床，沿用至今。而現(xiàn)代國內(nèi)外許多研究也證實(shí)針灸治療本病效果顯著[8]。根據(jù)“經(jīng)脈所通，主治所及”的“循經(jīng)取穴”，臨床上常選擇督脈及足太陽膀胱經(jīng)上穴位，如八髎、會(huì)陰、長(zhǎng)強(qiáng)、腎俞、膀胱俞等穴[9-10]。而根據(jù)“遠(yuǎn)近取穴”及“表里配穴”“俞、募穴配合應(yīng)用”等原則，常配以任脈及足少陰腎經(jīng)穴位，如氣海、關(guān)元、足三里、三陰交等[11]。另有一些研究則提倡臨床應(yīng)將少部位少穴位的針刺方法作為各種功能障礙的針灸康復(fù)手段[12]，而且及早介入實(shí)施針灸治療，有利平衡膀胱的建立[13]。

基礎(chǔ)研究證實(shí)，針灸具有改善脊髓損傷局部微循環(huán)，降低血管加壓素及水通道蛋白含量，促進(jìn)軸突再生，抑制細(xì)胞凋亡等功能[14]。針灸督脈、膀胱經(jīng)及下腹部穴位治療SCI后NB，其原理可能是這些穴位周圍的神經(jīng)均進(jìn)入了L1～S4神經(jīng)節(jié)段，而這與支配膀胱的盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)和陰部神經(jīng)進(jìn)入相同的或相近的脊髓節(jié)段，故而能影響膀胱的骶髓排尿中樞，最終影響膀胱排尿功能[15-16]。

臨床研究表明，互動(dòng)式針刺法用于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的治療，能明顯改善患者膀胱功能，提高其生存質(zhì)量[17]。常規(guī)康復(fù)聯(lián)合矩陣取穴結(jié)合“三陰穴”針灸治療脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者效果顯著[18]。常規(guī)針刺（氣海、關(guān)元、水分、足三里、太溪等穴）對(duì)于脊髓損傷后不同類型的神經(jīng)源性膀胱功能障礙具有改善其癥狀及尿流動(dòng)力學(xué)結(jié)果的作用[19]。

3.2 電針療法

在已報(bào)道的中醫(yī)治療脊髓損傷的基礎(chǔ)和臨床研究中，電針是報(bào)道最多并且治療效果比較滿意的[20-21]。電針具有針刺和電刺激的雙重作用，并有簡(jiǎn)便易行、痛苦小、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)。

基礎(chǔ)研究證實(shí)，電針可抑制凋亡蛋白Caspase-3的激活，激活PI3-K、Akt，并提高bcl-2/bax的水平，促進(jìn)抗凋亡通路，活化抗凋亡因子，從而抑制脊髓損傷后神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡[22-25]；可顯著提高脊髓組織中神經(jīng)營養(yǎng)因子NGF及受體TrkA、BDNF及其受體TrkB的表達(dá)水平[26-27]，促進(jìn)受損脊髓神經(jīng)元及其神經(jīng)通路的營養(yǎng)與修復(fù)，抑制膀胱逼尿肌亢進(jìn)，從而恢復(fù)膀胱功能。

有臨床研究報(bào)道電針刺激腎俞穴能夠引起尿道括約肌收縮、膀胱容量增大和尿頻減少[28]。羅翱翔等[29]通過使用電針俞募穴治療脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱，并對(duì)比對(duì)照組（予飲水計(jì)劃及間歇性清潔導(dǎo)尿）、俞穴組、募穴組，電針俞募穴可改善脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者排尿功能且效果優(yōu)于其他組。張軍等[30]通過電針刺激雙腎俞、雙會(huì)陽治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者，證實(shí)電針組對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱臨床療效及尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善明顯，療效優(yōu)于常規(guī)針刺療法。

3.3 灸法

灸法是中醫(yī)學(xué)中獨(dú)具特色的療法之一?！夺t(yī)學(xué)入門·針灸》言：“藥之不及，針之不到，必須灸之?！闭f明灸法有與針?biāo)幉煌?、?dú)特的療效，能夠補(bǔ)充針?biāo)幹患啊！秱浼鼻Ы鹨健酚涗浟舜罅筷P(guān)于灸法治療小便不利及遺溺的記載，如“大小便不利，灸八髎百壯”；“大小便不利，欲作腹痛，灸榮衛(wèi)四穴百壯”“大小便不通，灸臍下一寸三壯；又灸橫文百壯”“遺尿失禁，出不自知，灸陰陵泉隨年壯。潰溺，灸遺道……”現(xiàn)代臨床在此基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，常選擇中極、關(guān)元、氣海等下腹部任脈穴位，符合膀胱局部取穴，且關(guān)元、氣海為強(qiáng)壯要穴，中極穴為足三陰與任脈交會(huì)穴、膀胱募穴，諸穴灸之可疏通中、下焦氣機(jī)，溫經(jīng)養(yǎng)腎，能疏通經(jīng)絡(luò)，助膀胱氣化功能得以恢復(fù)；佐以足太陽膀胱經(jīng)中的腎俞、氣海俞、關(guān)元俞和膀胱俞，為經(jīng)典俞募配穴，能調(diào)節(jié)臟腑陰陽，溫陽補(bǔ)腎、益氣固攝，補(bǔ)虛治本，從而改善膀胱功能。

有臨床研究以強(qiáng)腎灸（神闕、中極、關(guān)元、命門）交替穴位敷貼聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱，獲滿意療效，且療效優(yōu)于對(duì)照組低頻電刺激治療[31]。冷軍[32]則采用“隨年壯（指隨年齡的大小而決定艾灸的壯數(shù)）灸法”灸關(guān)元、中極的方法治療逼尿肌反射亢進(jìn)的脊髓損傷患者，認(rèn)為“關(guān)元、中極隨年壯灸法”對(duì)SCI患者的膀胱功能有良性的調(diào)節(jié)作用及保護(hù)作用。

臨床研究表明關(guān)元穴灸法結(jié)合間歇導(dǎo)尿可以很好地改善脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的尿流動(dòng)力學(xué)，使患者膀胱恢復(fù)有規(guī)律地儲(chǔ)存和排出尿液的功能，從而提高患者的生活和生存質(zhì)量[33-34]。李春梅等[35]采用艾灸結(jié)合吳茱萸熱熨（下腹部膀胱區(qū)）治療脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱，效果明顯。有研究以臍灸（將茯苓、蒼術(shù)、炮附片、干姜、炒白芍等中藥制成臍灸粉施灸于神闕穴）治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱，認(rèn)為其可有效改善SCI后NB患者膀胱功能，并提高患者生活質(zhì)量[36]。

研究表明臍灸（桂枝15 g、蒼術(shù)20 g、肉桂10 g、烏藥15 g、干姜20 g、炒白芍20 g共碾為細(xì)粉）神闕穴聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練治療SCI后NB效果確切，可顯著改善患者的膀胱排尿功能，建立治療的信心，縮短建立反射性排尿的時(shí)間[37]。江月霞等[38]研究熱敏灸（氣海、關(guān)元、次髎穴）在改善膀胱功能、減少尿路感染并發(fā)癥及縮短療程上都取得了滿意的效果。臨床研究證明雷火灸結(jié)合腹針對(duì)于SCI后NB具有積極的治療作用[39]。

4 其他治療方法

《圣濟(jì)總錄》“可按可摩，時(shí)兼而用……氣運(yùn)而神和，內(nèi)外調(diào)暢，升降無礙……開達(dá)則塞蔽者以發(fā)散，抑遏則剽悍者有所歸宿”，闡明按摩的辨證應(yīng)用與機(jī)制，對(duì)現(xiàn)在的臨床治療有很好的指導(dǎo)作用。祖國醫(yī)學(xué)的治療手段豐富多彩，其中熱熨法、點(diǎn)穴、手法按摩等在治療SCI后NB也顯示出了很好的療效。

熱熨法是采用藥物和適當(dāng)?shù)妮o料經(jīng)過加熱處理后，于患部或腧穴，可借助溫?zé)嶂?，將藥性由表達(dá)里，從而達(dá)到治病的目的。袁杰等[40]認(rèn)為吳茱萸熱熨包既有溫?zé)嶂幜?，又有刺激穴位之功用，使藥物及熱力透過穴位直達(dá)膀胱，恢復(fù)膀胱氣化功能。點(diǎn)穴療法運(yùn)用手法按壓患者體表穴位上，達(dá)到治療疾病的目的的一種方法。林禮清[41]點(diǎn)關(guān)元、腎俞、膀胱俞、三焦俞使20例尿失禁患者膀胱功能得以改善，療效滿意。手法按摩，擠壓充盈膀胱可使膀胱周期性的擴(kuò)張，刺激膀胱功能恢復(fù)。張雪非等[42]用手法按摩、擠壓充盈膀胱治療SCI后NB效果顯著。

5 小結(jié)及展望

中醫(yī)治療SCI后NB的效果無論在臨床還是實(shí)驗(yàn)方面都得以確證，尤其是在改善患者膀胱癥狀和并發(fā)癥以及患者的生存質(zhì)量方面，但仍舊未充分發(fā)揮出中醫(yī)的作用，中醫(yī)學(xué)是個(gè)璀璨的巨大寶庫，在至今仍無法很好解決的SCI患者的康復(fù)方面具有巨大潛力。我們應(yīng)該在研究古代文獻(xiàn)的同時(shí)，對(duì)現(xiàn)有基礎(chǔ)繼續(xù)深入研究，統(tǒng)一規(guī)范化治療標(biāo)準(zhǔn)，完善評(píng)價(jià)體系。同時(shí)，重視對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)繼承并積極科學(xué)研究，為解決SCI這一世界性難題作出貢獻(xiàn)。

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（收稿日期：2016-11-04 本文編輯：張瑜杰）