飲食護(hù)理干預(yù)對糖尿病腎病血液透析患者營養(yǎng)狀況及炎性因子的影響

秦海峰

飲食護(hù)理干預(yù)對糖尿病腎病血液透析患者營養(yǎng)狀況及炎性因子的影響

秦海峰

目的 探討飲食護(hù)理干預(yù)對糖尿病腎病血液透析患者營養(yǎng)狀況及炎性因子的影響。方法 選取行維持性血液透析的糖尿病腎病血液透析患者106例，根據(jù)入院時(shí)間分為觀察組和對照組，每組53例。對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組聯(lián)合應(yīng)用飲食護(hù)理干預(yù)。隨訪1年，比較2組營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、人體測量指標(biāo)、血清炎性因子等。結(jié)果 隨訪1年時(shí)，觀察組白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、每日攝入蛋白量(DPI)、蛋白分解率(nPCR)等指標(biāo)均明顯高于對照組(t=3.997、2.369、2.386、6.057、3.779,P<0.05)，中臂圍(MAC)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、中臂肌圍(MAMC)等人體測量指標(biāo)均明顯高于對照組(t=2.712、2.158、3.133,P<0.05)，血清超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)均明顯低于對照組(t=5.605、9.548、5.648,P<0.05)。結(jié)論 飲食護(hù)理干預(yù)有助于改善糖尿病腎病維血液透析患者營養(yǎng)狀況，降低炎性反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。

糖尿病腎病；維持性血液透析；飲食干預(yù)；營養(yǎng)狀況；炎性因子

糖尿病腎病(diabeticnephropathy，DN)為終末期腎病(endstagerenaldisease，ESRD)患者的主要病因之一，維持性血液透析是治療糖尿病腎病腎衰竭患者的有效手段，但長期血液透析患者可出現(xiàn)肌肉蛋白消耗、低蛋白血癥[1]，微炎癥等進(jìn)行性營養(yǎng)不良狀態(tài)，直接影響糖尿病腎病患者的臨床預(yù)后[2]。加強(qiáng)維持性血液透析糖尿病腎病患者的營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)日益受到臨床的重視。本文采取前后對照研究的方法，探討飲食護(hù)理干預(yù)對糖尿病腎病血液透析患者營養(yǎng)狀況及炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月至2014年10月在我院行血液透析治療的糖尿病腎病患者106例，所有患者均符合糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知研究事項(xiàng)后簽署知情同意書?；颊吒鶕?jù)入院時(shí)間分為觀察組和對照組，每組53例。觀察組：男32例，女21例；年齡39～76歲，平均年齡(55.34±5.28)歲；糖尿病腎病病程1～7年，平均(3.46±0.45)年；維持性血液透析時(shí)間3～29個(gè)月，平均(20.53±2.76)個(gè)月。對照組：男34例，女19例；年齡39～75歲，平均年齡(52.85±5.16)歲；糖尿病腎病病程1～6年，平均(3.44±0.35)年；維持性血液透析時(shí)間3～28個(gè)月，平均(20.48±2.32)個(gè)月。2組患者性別比、年齡、病程、透析時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者均使用日機(jī)裝DBB27(聚砜膜F6)進(jìn)行血液常規(guī)透析，每周透析2～3次，血液透析時(shí)血流量控制250ml/min，透析液流量為500ml/min，每次透析時(shí)間持續(xù)4h。對照組給予血液透析常規(guī)護(hù)理，包括嚴(yán)格控制透析時(shí)間、血流量及透析液流量，加強(qiáng)透析管道維護(hù)，嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理透析相關(guān)并發(fā)癥。觀察組在對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上重點(diǎn)進(jìn)行飲食護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 計(jì)算每日所需總熱量及三餐分配:根據(jù)糖尿病腎病患者的年齡計(jì)算每日所需的總熱量，依照Papagianni等[3]文獻(xiàn)中的計(jì)算公式：糖尿病腎病患者全日所需熱卡量=1 000+年齡×(80～100)，其中碳水化合物需占55%～60%、脂肪及植物油占25%～30%、蛋白質(zhì)占15%～20%。全天膳食按3∶4∶3的比例分配到三餐中。

1.2.2 膳食成分指導(dǎo):參照《食物成分表》，指導(dǎo)患者及家屬科學(xué)管理患者飲食結(jié)構(gòu)，參考患者個(gè)人飲食習(xí)慣，說明每種食物相對應(yīng)的營養(yǎng)成分及熱卡量，科學(xué)分析、計(jì)算患者需攝取的食物量。飲食宜多樣化，以增進(jìn)患者食欲；向患者及家屬說明飲食中攝入適當(dāng)碳水化合物可以提高胰島素的敏感性，改善糖耐量，并計(jì)算好米飯、饅頭、面條類的熱卡，并囑患者嚴(yán)格控制主食量。妥善安排進(jìn)食時(shí)間，一般進(jìn)食安排在胰島素治療之后15～30min。為保證患者營養(yǎng)，飲食結(jié)構(gòu)應(yīng)多元化，鼓勵(lì)患者每日適量進(jìn)食精瘦肉、新鮮魚等優(yōu)質(zhì)蛋白類食物，多實(shí)用黃瓜、南瓜、葉菜類蔬菜和含糖量較低的水果，以補(bǔ)充無機(jī)鹽及維生素含量。嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入，以預(yù)防腎功能不全繼發(fā)高血壓。

1.2.3 監(jiān)督與飲食管理:為每位患者制定每日飲食登記表，根據(jù)飲食結(jié)構(gòu)、類型、重量，每周統(tǒng)計(jì)一次每日平均蛋白質(zhì)量及熱量攝入量，并根據(jù)患者體重變化評(píng)價(jià)患者的膳食營養(yǎng)改善情況，結(jié)合血糖水平進(jìn)行飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整。如患者短期內(nèi)體重升高較快，或血糖控制不穩(wěn)定，則指導(dǎo)其適當(dāng)減掉部分主食。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)學(xué)指標(biāo):干預(yù)前、隨訪1年時(shí)，采集患者空腹靜脈血4ml，3 000r/min離心10min(離心半徑3cm)取血清待檢，采用日立全自動(dòng)生化分析儀檢測白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)含量，檢測方法：免疫比濁法，所有試劑均購自北京晶美生物工程有限公司。計(jì)算每日攝入蛋白量(DPI)、蛋白分解率(nPCR)。

1.3.2 人體測量指標(biāo):干預(yù)前、隨訪1年時(shí)，測量2組患者體重指數(shù)(BMI)、中臂圍(MAC)、中臂肌圍(MAMC)及肱三頭肌皮褶厚度(TSF)。BMI= 體重(kg)/身高(m2)；用皮脂計(jì)測量肱三頭肌肌腹部(肩峰至橈骨頭連線之中點(diǎn))的皮脂厚度即為TSF，中臂肌圍MAMC=MAC-3.14×TSF。

1.3.3 炎性因子:干預(yù)前、隨訪1年，采集患者空腹靜脈血4ml，3 000r/min離心10min(離心半徑3cm)取血清待檢，采用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測血清超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)濃度。檢測方法：酶聯(lián)免疫吸附法，所有試劑均購自北京晶美生物工程有限公司。

2 結(jié)果

2.1 2組營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較 干預(yù)前，2組ALB等營養(yǎng)指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪1年時(shí)，2組營養(yǎng)狀況均明顯改善，觀察組ALB、PA、TRF、DPI、nPCR等指標(biāo)均明顯高于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

組別ALB(g/L)PA(g/L)TRF(g/L)DPI(g·kg-1·d-1)nPCR(g·kg·d-1)觀察組 干預(yù)前32.12±3.650.25±0.081.99±0.240.85±0.060.82±0.05 隨訪1年37.12±4.05*#0.36±0.12*#2.32±0.30*#1.32±0.24*#1.26±0.31*#對照組 干預(yù)前32.18±3.250.25±0.072.00±0.120.86±0.070.83±0.06 隨訪1年34.21±3.42*0.30±0.14*2.20±0.21*1.08±0.16*1.05±0.26*

注：與干預(yù)前比較，t=6.676、5.553、6.253、13.537、10.201、3.132、2.326、6.020、9.171、6.002,*P<0.05；與對照組比較，t=3.997、2.369、2.386、6.057、3.779,#P<0.05

2.2 2組人體測量指標(biāo)比較 干預(yù)前，2組BMI、MAC、TSF等人體測量指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪1年，對照組MAC、TSF、MAMC明顯低于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組與干預(yù)前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組MAC、TSF、MAMC等人體測量指標(biāo)均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別BMI(kg/m2)MAC(cm)TSF(mm)MAMC(cm)觀察組 干預(yù)前22.34±3.8626.93±4.1311.17±3.5925.17±3.64 隨訪1年21.64±3.2726.57±4.74#10.54±3.61#24.65±3.32#對照組 干預(yù)前21.92±3.5326.72±4.1111.02±3.7525.08±3.63 隨訪1年21.53±3.4624.13±4.52*9.11±3.20*22.73±2.98*

注：與干預(yù)前比較，t=3.086、2.821、3.643,*P<0.05；與對照組比較，t=2.712、2.158、3.133,#P<0.05

2.3 2組炎性因子水平比較 干預(yù)前，2組血清hs-CRP等炎性因子含量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪1年，2組均明顯下降，觀察組血清hs-CRP、TNF-α、IL-6均明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

組別hs-CRP(mg/L)TNF-α(pg/ml)IL-6(pg/ml)觀察組 干預(yù)前10.86±2.5664.85±9.972.41±0.84 隨訪1年6.17±1.83*#45.87±5.36*#1.12±0.34*#對照組 干預(yù)前10.87±2.5564.43±9.922.39±0.81 隨訪1年8.24±1.97*56.17±5.74*1.57±0.47*

注：與干預(yù)前比較，t=10.850、12.207、10.363、5.942、5.247、6.375,*P<0.05；與對照組比較，t=5.605、9.548、5.648,#P<0.05

3 討論

糖尿病腎病是2型糖尿病的主要并發(fā)癥之一，合并終末期腎臟疾病(ESRD)是糖尿病患者的主要死亡原因，近年來糖尿病腎病導(dǎo)致的ESRD呈逐漸上升的趨勢。腹膜透析和血液透析等腎臟替代療法能夠保護(hù)殘余腎功能，延緩腎臟病變的進(jìn)一步發(fā)展。但糖尿病腎病維持性透析患者可出現(xiàn)進(jìn)行性營養(yǎng)不良，長期透析可消耗機(jī)體肌肉蛋白，導(dǎo)致蛋白-能量消耗(protein-energywasting，PEW)狀態(tài)，即患者血漿白蛋白水平下降，營養(yǎng)不良、炎癥及惡液質(zhì)狀態(tài)，是導(dǎo)致糖尿病腎病透析患者死亡率居高不下的主要原因[4]。

研究表明，熱能和蛋白質(zhì)攝入量的相應(yīng)缺乏及不足，是引起糖尿病腎病維持性血液透析患者膳食營養(yǎng)不良的重要原因之一[5]。糖尿病腎病透析患者處于嚴(yán)重的蛋白能量消耗狀態(tài)[6]，食欲較差，熱能、蛋白質(zhì)的攝入量低于推薦攝入量，可造成患者的膳食營養(yǎng)供給較差[7]。張萍萍[8]認(rèn)為，對接受血液透析治療的糖尿病腎病患者在治療過程予以飲食干預(yù)和營養(yǎng)指導(dǎo)非常必要。本文研究中，觀察組糖尿病腎病維持性血透患者實(shí)施飲食護(hù)理干預(yù)，全面、科學(xué)地控制患者的總熱量，從食物的營養(yǎng)成分進(jìn)行分析，通過多樣化飲食提高患者食欲，合理指導(dǎo)，保證患者糖、蛋白質(zhì)、脂肪三大營養(yǎng)元素及維生素、無機(jī)鹽的均衡攝入，既有效控制血糖水平，又保證患者每日所需的營養(yǎng)支持，有效改善患者的營養(yǎng)狀況。白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)含量、每日攝入蛋白量(DPI)、蛋白分解率(nPCR)均是評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)的有效指標(biāo)[9]，本研究中，隨訪1年時(shí)，觀察組白蛋白(ALB)等營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)均明顯高于對照組，同時(shí)中臂圍(MAC)、中臂肌圍(MAMC)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)等人體測量指標(biāo)也明顯高于對照組，國內(nèi)外學(xué)者也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道[10,11]，提示飲食干預(yù)有助于改善糖尿病腎病血液透析患者營養(yǎng)狀況。

糖尿病腎病維持性血液透析時(shí)間長，長期靜脈導(dǎo)管使患者存在微炎狀態(tài)，而營養(yǎng)不良又降低患者免疫力，促進(jìn)及加重患者的炎性反應(yīng)[12]。有學(xué)者認(rèn)為需對糖尿病腎病維持性血透患者實(shí)施包括心理護(hù)理、保護(hù)血管通道、控制血糖、飲食干預(yù)及預(yù)防并發(fā)癥在內(nèi)的綜合護(hù)理[13]。何莉芳[14]對25例糖尿病腎病患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后，IL-6、CRP水平顯著下降，提示飲食護(hù)理干預(yù)對減少微炎反應(yīng)有積極的意義，本研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)。

綜上所述，糖尿病腎病血液透析患者存在嚴(yán)重的營養(yǎng)消耗狀態(tài)，加強(qiáng)飲食護(hù)理干預(yù)有助于改善其營養(yǎng)狀況，降低炎性反應(yīng)。需要指出的是，本研究中飲食護(hù)理干預(yù)未能真正做到個(gè)性化原則，且缺乏對營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、人體測量指標(biāo)、炎性因子的動(dòng)態(tài)觀察，肯定存在偏倚，有待于今后擴(kuò)大樣本進(jìn)行深入探究。

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