腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的效果和應(yīng)用價(jià)值

王洪勃 楊揚(yáng)

腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的效果和應(yīng)用價(jià)值

王洪勃 楊揚(yáng)

目的 分析腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的效果與臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇2013年6月至2015年6月收治的160例復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表原則將其平均分為2組，即研究組與對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組行傳統(tǒng)開放式膽總管探查術(shù)，研究組行腹腔鏡膽總管探查術(shù)。觀察2組圍手術(shù)期情況，手術(shù)前后膽紅素水平，術(shù)后隨訪6個(gè)月，根據(jù)諾丁漢健康調(diào)查問(wèn)卷(NHP)對(duì)比2組手術(shù)前后生活質(zhì)量的變化。結(jié)果 研究組術(shù)后出血量、手術(shù)時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間與醫(yī)療費(fèi)用均低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月2組總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素均顯著降低，研究組總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。隨訪6個(gè)月，研究組社會(huì)活動(dòng)、精力、軀體活動(dòng)、睡眠情緒分值均高于對(duì)照組與術(shù)前(P<0.05)。2組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石療效肯定，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、出血量小、恢復(fù)快速等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用價(jià)值顯著，適于推廣。

腹腔鏡膽總管探查術(shù)；復(fù)雜性肝膽管結(jié)石；治療結(jié)果

肝膽管結(jié)石屬于臨床常見病之一，據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)顯示，該病好發(fā)于30～50歲人群，在膽系結(jié)石中占28%～35%[1]。肝膽管結(jié)石的病理變化、解剖結(jié)構(gòu)與致病因素十分復(fù)雜，常合并膽管、血管變異、膽管狹窄、膽道蛔蟲與囊性擴(kuò)張等疾病，所以治療起來(lái)十分棘手。目前，復(fù)雜性肝膽管結(jié)石已成為肝膽外科學(xué)者研究的重點(diǎn)課題[2]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，腹腔鏡膽總管探查術(shù)也在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用[3]。然而部分研究對(duì)該術(shù)式的療效仍有所質(zhì)疑。為進(jìn)一步完善復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的臨床治療方案，本研究對(duì)比腹腔鏡與傳統(tǒng)開放式膽總管探查術(shù)的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月至2015年6月我院收治的160例復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表原則將160例患者分為2組，即研究組與對(duì)照組，每組80例。研究組：男45例，女35例；年齡25～67歲，平均年齡(58.5±5.3)歲；病程2～20年，平均(10.5±5.3)年；Child分級(jí)：A級(jí)40例，B級(jí)30例，C級(jí)10例。對(duì)照組：男42例，女38例；年齡25～67歲，平均年齡(58.5±5.5)歲；病程2～20年，平均(10.3±5.5)年；Child分級(jí)：A級(jí)38例，B級(jí)32例，C級(jí)10例。2組患者的性別比、年齡、病程和Child分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診，且符合以下兩種條件：a膽道手術(shù)史>1次；b合并膽管狹窄或肝局部萎縮；c肝膽管彌漫性結(jié)石>2級(jí)；d合并門脈高壓、肝膿腫、肝硬化及重癥膽管炎等肝病。②患者對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情，已簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肺疾??；②免疫性疾??；③膽源性胰腺疾??；④資料不全。

1.3 方法 2組患者術(shù)前常規(guī)禁食，做好術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)照組行傳統(tǒng)開放式膽總管探查式，全麻氣管插管，在患者右肋下緣開一斜切口，切除膽囊后切開膽管前壁，通過(guò)取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，放置T型管。術(shù)后應(yīng)用鼻膽管引流，2周后經(jīng)造影檢查提示正常后予以拔管。研究組行腹腔鏡膽總管探查術(shù)，全麻氣管插管，在臍下緣開一切口，置入穿刺器，建立人工CO2氣腹，壓力控制在14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。置入其他兩個(gè)穿刺器，逆行切除膽囊，結(jié)扎但不切斷膽囊管。在膽總管前壁開1cm切口，尺寸略大于T管直徑。將穿刺器置入腹腔，在膽道鏡下行膽總管探查，并以網(wǎng)籃取出結(jié)石。結(jié)石取凈后行肝外膽管探查，避免結(jié)石殘留。文氏孔置管，并給予膽總管T管引流，縫合切口。切斷已結(jié)扎的膽囊，并將膽囊標(biāo)本由劍突下穿刺孔取出。T管由膽總管體表投影處引出，連接吸引器并固定。完成上述操作后，沖洗腹腔，在腋前線留置負(fù)壓吸管引流，縫合劍突與臍部戳孔。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間與醫(yī)療費(fèi)用。(2)觀察2組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素水平。(3)隨訪6個(gè)月，根據(jù)諾丁漢健康調(diào)查問(wèn)卷(NHP)[4]對(duì)比2組手術(shù)前后生活質(zhì)量的變化。該問(wèn)卷設(shè)有社會(huì)活動(dòng)、精力、軀體活動(dòng)、睡眠情緒4個(gè)維度，分值越高說(shuō)明生活質(zhì)量越佳。(4)隨訪6個(gè)月，對(duì)比2組結(jié)石復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用比較 研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)胃腸道恢復(fù)時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)醫(yī)療費(fèi)用(元)研究組57.5±8.8155.5±20.519.5±3.511.5±2.58150.5±340.5對(duì)照組87.5±10.2212.5±30.528.5±6.516.5±4.39105.5±550.5t值2.7622.8022.7052.5362.502P值0.000.0000.0000.0280.032

2.2 2組膽紅素水平比較 2組術(shù)前總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月2組總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素均顯著降低，研究組總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別總膽紅素直接膽紅素間接膽紅素研究組 術(shù)前128.27±22.5228.52±4.3246.32±5.32 術(shù)后1個(gè)月14.35±3.82*#3.28±1.12*#11.35±3.05*#對(duì)照組 術(shù)前126.37±24.2628.15±4.0145.12±5.02 術(shù)后1個(gè)月28.42±4.28#6.33±2.11#21.02±5.12#

注：與對(duì)照組比較，*t=-2.786,-2.794,-2.731,P=0.000,0.000,0.000；與術(shù)前比較，#t=2.894,2.934,2.986,2.881,2.856,2.986,P=0.000,0.000,0.000,0.000,0.000,0.000

2.3 2組生活質(zhì)量比較 2組術(shù)前各項(xiàng)生質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪6個(gè)月，研究組社會(huì)活動(dòng)、精力、軀體活動(dòng)、睡眠情緒分值均高于對(duì)照組與術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組生活質(zhì)量比較 n=80,分

注：與對(duì)照組比較，*t=2.684,2.664,2.624,2.687,P=0.014,0.017,0.018,0.015；與術(shù)前比較，#t=2.883,2.843,2.854,2.886,2.576,2.808,2.645,P=0.000,0.000,0.000,0.028,0.000,0.018

2.4 2組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 研究組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為1.25%；對(duì)照組6個(gè)月內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為2.50%；2組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.024,P=0.618)。

3 討論

肝膽管結(jié)石系是膽道外科常見的良性病變，其病理變化十分復(fù)雜，主要包括膽管黏膜黏液腺增生、膽管狹窄、膽管擴(kuò)張、結(jié)石及增生性膽管炎等[5]。近年來(lái)，隨著人們生活方式與飲食結(jié)構(gòu)的改變，該病的發(fā)生率也呈顯著上升的趨勢(shì)，這給患者的健康與生活質(zhì)量帶來(lái)了嚴(yán)重的影響[6]。有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜性肝膽管結(jié)石占肝膽管結(jié)石的51%[7,8]。目前，臨床對(duì)于復(fù)雜性肝膽管結(jié)石尚未有明確的定義，基本明確的有不適當(dāng)膽道手術(shù)史；有1次以上膽道手術(shù)史，結(jié)石復(fù)發(fā)、殘留或反復(fù)復(fù)發(fā)的膽管炎；結(jié)石合并高位膽道狹窄；結(jié)石位于肝葉兩側(cè)；結(jié)石伴膽汁性肝硬化、膽道腫瘤與門靜脈高壓征。該病早期無(wú)明顯的臨床癥狀，且病變也僅局限于膽管的某段肝管中，但晚期時(shí)病變可累及肝內(nèi)外膽管。

目前，手術(shù)是治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的主要方法，包括開放式與腹腔鏡膽總管探查術(shù)式。開放式膽總管探查術(shù)屬于傳統(tǒng)的治療術(shù)式，創(chuàng)傷較大，且術(shù)中受器械操作的影響，易導(dǎo)致內(nèi)臟牽拉性損傷[9]。漿膜水腫是開放式膽總管探查術(shù)的常見并發(fā)癥，可引起患者胃腸功能紊亂，極不利于術(shù)后康復(fù)。同時(shí)，有研究指出，開放式膽總管探查對(duì)患者臟器的物理性損傷，明顯增加了腸粘連的發(fā)生概率[5]。

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查術(shù)式在肝膽外科得到了廣泛的開展，具有效果佳、創(chuàng)傷小、出血小、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者指出，開放式手術(shù)能夠影響患者的胃腸功能，相較于微創(chuàng)腹腔鏡，胃動(dòng)素與胃泌素水平更低[10,11]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后出血量、手術(shù)時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.05)，此結(jié)果再次說(shuō)明了腹腔鏡膽總管探查術(shù)出血小、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)，且利于胃腸功能恢復(fù)，這與部分資料結(jié)果[12,13]相符。同時(shí)術(shù)后1個(gè)月2組總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素均顯著降低，研究組總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素均顯著低于對(duì)照組，表明腹腔鏡膽總管探查術(shù)更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

生活質(zhì)量是評(píng)價(jià)手術(shù)療效的重要指標(biāo)之一[14]。本研究結(jié)果顯示，隨訪6個(gè)月，研究組社會(huì)活動(dòng)、精力、軀體活動(dòng)、睡眠情緒分值均高于對(duì)照組與術(shù)前(P<0.05)?？梢姡骨荤R膽總管探查術(shù)創(chuàng)傷性較小，減少了對(duì)患者機(jī)體的損傷與刺激，因此恢復(fù)效果與生活質(zhì)量更佳。此外，研究組住院時(shí)間與醫(yī)療費(fèi)用均低于對(duì)照組(P<0.05)。雖然微創(chuàng)腹腔鏡的單純手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高，但因恢復(fù)較快、住院時(shí)間短，所以在整體醫(yī)療費(fèi)用上更具優(yōu)勢(shì)[15]。從復(fù)發(fā)率來(lái)看，2組術(shù)后復(fù)發(fā)率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。可見，針對(duì)復(fù)雜性膽肝總管結(jié)石，腹腔鏡膽總管探查術(shù)具有與開腹相同的臨床療效。需要注意的是，為了有效避免膽汁成分變性所致的逆行感染，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，合理放置T管引流，以此降低結(jié)石的復(fù)發(fā)概率。

綜上所述，腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石療效肯定，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、出血量小、恢復(fù)快速等優(yōu)勢(shì)，有效縮短了住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，保證患者的生活質(zhì)量，應(yīng)用價(jià)值顯著，適于推廣。

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