胸膜纖維板剝脫術(shù)加肺葉裂游離術(shù)治療慢性膿胸對(duì)患者肺功能的影響及臨床安全性分析

張春寶

胸膜纖維板剝脫術(shù)加肺葉裂游離術(shù)治療慢性膿胸對(duì)患者肺功能的影響及臨床安全性分析

張春寶

目的 觀察胸膜纖維板剝脫術(shù)加行肺葉裂游離術(shù)治療慢性膿胸對(duì)患者肺功能的影響及臨床安全性。方法 收治的74例慢性膿胸患者隨機(jī)分為2組。治療組43例，行胸膜纖維板剝脫術(shù)加行肺葉裂游離術(shù)治療；對(duì)照組31例行胸膜纖維板剝脫術(shù)。比較2組治療后臨床療效及圍手術(shù)期情況；分別于術(shù)前和術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月用肺功能檢查儀進(jìn)行肺功能檢測(cè)，比較2組治療前后最大呼氣流量(PEF)、肺活量(VC)、FEV1/用力肺活量FVC的比值(FEV1%)，每分鐘最大通氣量(MVV)，每個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)3次，每次間隔5 min；對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測(cè)，比較動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)、pH值指標(biāo)變化。記錄術(shù)后胸腔再次感染、白細(xì)胞升高、異常發(fā)熱發(fā)生率。結(jié)果 治療組治愈率及總有效率分別為93.02%、100%，對(duì)照組分別為77.42%、90.32%，2組治愈率及總有效率比較，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24h引流量與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；帶管時(shí)間及住院時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1周及3個(gè)月2組肺功能比較顯示，治療組患者VCMVV、PEF及FEV1%、PaO2均較術(shù)前得到明顯改善(P<0.05)，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組白細(xì)胞升高8例(18.60%)，異常發(fā)熱10例(23.26%)，感染0例；對(duì)照組31例，白細(xì)胞升高6例(19.35%)，異常發(fā)熱8例(25.81%)，感染1例(3.22%)。2組感染情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 與單純纖維板剝脫術(shù)相比，術(shù)中加入葉裂游離，能明顯改善患者肺功能恢復(fù)，促進(jìn)，促進(jìn)肺組織早期復(fù)張，對(duì)患者的生理結(jié)果影響小，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

慢性膿胸；纖維板剝脫術(shù)；肺葉裂游離術(shù)

慢性膿胸是一類慢性感染性、消耗類胸部感染性疾病，除結(jié)核桿菌和真菌等某些特殊感染因素外，多由急性膿胸未得到及時(shí)規(guī)范治療、急性病程>6周未能治愈而成[1]。慢性膿胸對(duì)患者影響較大，如治療不及時(shí)可出現(xiàn)胸廓塌陷、肋間變窄、脊柱彎曲，患者壁層、臟層胸膜逐漸增厚，導(dǎo)致肺膨脹不良，肺部受壓明顯，限制呼吸運(yùn)動(dòng)，影響肺功能[2]。慢性膿胸病程長(zhǎng)，治療原則為改善全身情況，消除致病原因，閉合膿腔，盡可能使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。通常情況下保守治療無(wú)效，手術(shù)治療為首選方法。目前臨床上開(kāi)展的手術(shù)如胸膜肺切除術(shù)、改進(jìn)引流、胸膜纖維板剝脫術(shù)、胸膜內(nèi)(外)胸廓改形術(shù)等。胸膜纖維板剝脫術(shù)已被證實(shí)是臨床治療效果最好的術(shù)式，不改變胸廓形狀，即徹底切除膿腔壁，對(duì)患者身體損傷最小[3]。但仍有部分患者術(shù)后肺膨脹欠佳，影響治療效果[4]。本研究采用在纖維板剝脫術(shù)中加行肺葉裂游離術(shù)治療慢性膿胸43例，并與單純纖維板剝脫術(shù)治療31例對(duì)照研究，分析兩種治療方法的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年1月至2015年10月就診的慢性膿胸患者74例，隨機(jī)分為2組。治療組43例，其中男29例，女14例；年齡20～60歲，平均年齡(36.62±16.38)歲；病程7～26個(gè)月，平均病程(13.18±7.42)個(gè)月；其中左側(cè)膿胸20例，右側(cè)膿胸19例，雙側(cè)膿胸4例；病變?cè)颍夯撔?9例，結(jié)核性13例，外傷性1例；肺功能障礙：局限性28例，混合型15例；累及范圍：局限性膿胸30例，全膿胸患者有13例。對(duì)照組31例，其中男20例，女11例；年齡18～59歲，平均年齡(38.19±15.24)歲；病程6～28個(gè)月，平均病程(14.49±8.16)個(gè)月；其中左側(cè)膿胸17例，右側(cè)膿胸13例，雙側(cè)膿胸2例；病變?cè)颍夯撔?1例，結(jié)核性7例；肺功能障礙：局限性23例，混合型8例；累及范圍：局限性膿胸25例，全膿胸有6例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn):符合慢性膿胸標(biāo)準(zhǔn)[5]，①有急性膿胸史；②伴有消瘦、低熱、貧血、乏力、盜汗、慢性咳嗽、胸悶不適等全身癥狀；③查體可見(jiàn)患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，叩診濁音或?qū)嵰?。?tīng)診呼吸音減低或消失;④胸部X線顯示患側(cè)胸膜肥厚，有時(shí)有片狀鈣化陰影，患側(cè)肋間隙窄，肋骨常呈三角形改變;⑤CT檢查可確定胸膜肥厚的位置、大小和范圍，肺不張和肺部病變的情況。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn):①病程6周以上；②多次穿刺抽膿，或持續(xù)引流治療2周以上而膿腔未見(jiàn)明顯縮小者；③局限性膿胸穿刺或閉式引流困難者；④合并單一肺葉周邊病變，或合并支氣管胸膜瘺而肺內(nèi)無(wú)無(wú)感染及破壞性病變者；⑤無(wú)嚴(yán)重心腦血統(tǒng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾病及肝腎功能嚴(yán)重障礙或器質(zhì)性病變，能夠耐受手術(shù)治療者；⑥合并惡性腫瘤者預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月；⑦患者知情同意，自愿參與研究，并簽署《知情同意書(shū)》。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn):排除合并肺膿腫、結(jié)核性空洞、支氣管擴(kuò)張、食管瘺；病期較長(zhǎng)，纖維板粘連緊密者；肺纖維化，不能復(fù)張者；支氣管擴(kuò)張或狹窄者；患有精神疾病無(wú)法配合治療者，及孕期、哺乳期女性；臨床資料不全。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備:完善術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查，尤其是胸部X線、CT等影像學(xué)檢查及肺功能檢查，了解患者膿腔大小、面積、范圍、膿腔壁纖維板厚度、肺部病變情況及肺功能情況。合并感染者根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇有效抗生素控制感染；合并結(jié)核者接受至少12周的規(guī)范抗結(jié)核治療，保證術(shù)前痰抗酸桿菌陰性。增加營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，糾正貧血、低蛋白血癥等支持治療。待患者排痰量較少、全身癥狀穩(wěn)定后擇期手術(shù)治療

1.3.2 對(duì)照組:行單純閉合式纖維板剝脫術(shù)。所有患者均全麻并行雙腔氣管插管。患者健側(cè)臥位，患處膿腔切開(kāi)，依據(jù)患者不同膿胸實(shí)際位置，沿肋骨行后外側(cè)切口，將皮膚、皮下組織、肌層切開(kāi)后再切除部分肋骨進(jìn)胸，并到達(dá)肺胸膜表面。首先沿肋骨床于胸膜外層鈍性剝離肋面纖維板，剝離有困難時(shí)，可切開(kāi)膿腔，清理膿腔內(nèi)膿液，及周圍剩余的纖維組織和肉芽組織，然后給予雙氧水聯(lián)合絡(luò)合碘消毒膿腔，0.9%氯化鈉注射液清洗干凈。然后切開(kāi)壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，露出臟層胸膜，仔細(xì)將肺表面的臟層纖維板分塊剝脫，直至整個(gè)纖維層剝離，再沿膿腔壁折處將纖維層切斷，使被壓縮的肺組織充分膨脹。壁層纖維板不剝離，以免滲血。手術(shù)完成后對(duì)徹底控制術(shù)野出血，在切口下胸腔內(nèi)最低點(diǎn)將多孔引流管置入，然后關(guān)胸。負(fù)壓引流管維持7d左右，保證充分引流。術(shù)后繼續(xù)對(duì)癥抗感染治療，并鼓勵(lì)患者有效咳嗽，多深呼吸運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)肺部復(fù)張。

1.3.3 治療組:采用纖維板剝脫術(shù)中行肺葉裂游離術(shù)，擴(kuò)大肺裂間隙，使肺裂間生理間隙完全游離開(kāi)，如術(shù)后肺部出現(xiàn)漏氣，先行縫合再用可吸收聚乙醇酸修補(bǔ)材料加生物蛋白膠噴灑于損傷部位，減少漏氣。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患者膿腔消失，全身狀況良好，無(wú)低熱、咳嗽等臨床癥狀，肺功能恢復(fù)正常，肺復(fù)張良好，隨訪6個(gè)月未復(fù)發(fā)。顯效：患者全身狀況好轉(zhuǎn)，臨床癥狀基本消失，肺部復(fù)張不完全，但胸壁留有瘺孔或帶管出院，但隨訪3個(gè)月膿胸?zé)o復(fù)發(fā)，肺功能改善。無(wú)效：臨床癥狀、體征未見(jiàn)改善無(wú)改變甚或有加重的跡象，肺功能無(wú)改善或減弱，膿胸復(fù)發(fā)[6,7]。

1.5 觀察指標(biāo) (1)圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24h引流量、引流管放置時(shí)間及住院時(shí)間等。(2)分別于術(shù)前和術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月用肺功能檢查儀進(jìn)行肺功能檢測(cè)，比較2組治療前后最大呼氣流量(PEF)、肺活量(VC)、FEV1/用力肺活量FVC的比值(FEV1%)，每分鐘最大通氣量(MVV)，每個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)3次，每次間隔5min。(3)對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測(cè)，比較動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)、pH值變化。(4)記錄術(shù)后胸腔再次感染、白細(xì)胞升高、異常發(fā)熱發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組治愈率及總有效率分別為93.02%、100%，對(duì)照組分別為77.42%、90.32%，2組治愈率及總有效率比較，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 2組圍手術(shù)期情況 治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24h引流量與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；帶管時(shí)間及住院時(shí)間與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組治療前后肺功能比較 治療后1周及3個(gè)月2組肺功能比較顯示，治療組患者VCMVV、PEF及FEV1%均較術(shù)前得到明顯改善(P<0.05)，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 2組動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^ 治療后1周及3個(gè)月2組動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^顯示，治療組及對(duì)照組患者PaO2均較術(shù)前得到明顯改善(P<0.05)，并且與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他指標(biāo)無(wú)明顯改變(P>0.05)。見(jiàn)表4。

指標(biāo)治療組(n=43)對(duì)照組(n=31)P值手術(shù)時(shí)間(min)154.37±12.28143.51±16.44<0.05術(shù)中出血量(ml)436.52±46.45324.26±51.67<0.05術(shù)后24h引流量(ml)348.94±68.61162.43±75.52<0.05帶管時(shí)間(d)4.54±1.164.68±1.08>0.05住院時(shí)間(d)15.66±2.7414.44±3.73>0.05

指標(biāo)治療組(n=43)治療前1d術(shù)后1周術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組(n=31)治療前1d術(shù)后1周術(shù)后3個(gè)月VC(L)1.65±0.461.94±0.37*#2.34±0.28*#1.58±0.391.74±0.46*2.05±0.43*MVV(%)64.35±14.0676.48±16.57*#84.91±17.7*#66.47±18.2570.27±15.34*78.61±15.08*PEF(L/s)61.48±12.0371.31±13.81*#82.46±21.58*#63.31±14.0467.61±15.4274.46±13.24*FEV1%68.71±16.1873.25±14.26*#87.31±15.36*#64.43±11.2670.35±12.33*76.75±15.56*

注：與治療前1d比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

指標(biāo)治療組(n=43)治療前1d術(shù)后1周術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組(n=31)治療前1d術(shù)后1周術(shù)后3個(gè)月PaO2(mmHg)78.51±11.0783.63±13.42*#95.76±12.19*#77.84±10.7181.32±11.48*86.50±12.49*PaCO2(mmHg)38.18±12.4239.57±12.3541.35±9.6239.29±8.1438.77±4.5140.09±7.27SpO2(%)91.36±6.4292.66±8.6393.19±7.5992.03±5.6893.46±7.6692.34±5.52pH值7.41±0.167.74±0.067.66±0.277.51±0.177.65±0.237.72±0.16

注：與治療前1d比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.5 2組患者術(shù)后感染情況比較 治療組43例，白細(xì)胞升高8例(18.60%)，異常發(fā)熱10例(23.26%)，感染0例；對(duì)照組31例，白細(xì)胞升高6例(19.35%)，異常發(fā)熱8例(25.81%)，感染1例(3.22%)。2組感染情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

膿胸有胸膜腔內(nèi)積膿，是常見(jiàn)的胸外科感染性疾病，大多為繼發(fā)性，如繼發(fā)于肺炎、肺膿腫等肺部化膿性感染，或外傷、胸腔手術(shù)后感染，或膈下膿腫、脊椎骨髓炎向上蔓延所致。病原菌以葡萄球菌、鏈球菌、革蘭陽(yáng)性菌如大腸桿菌、綠膿桿菌等多見(jiàn)。病程在4～6周以內(nèi)為急性期，在此期及時(shí)排除滲液、控制感染及原發(fā)病，膿胸可獲得治愈，肺可獲良好復(fù)張。若滲出液未能清除，大量纖維蛋白沉積，形成纖維素膜，繼而機(jī)化形成纖維板并鈣化，即為慢性膿胸。結(jié)合相關(guān)研究及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，發(fā)生慢性膿胸的原因：(1)急性膿胸未及時(shí)治療，或處理不當(dāng)，如閉式引流不徹底、引流管放置部位不當(dāng)?shù)龋茨苓_(dá)到滿意的引流效果，使得肺未充分復(fù)張，長(zhǎng)時(shí)間肺不張?jiān)斐煞螌?shí)變和纖維板形成，進(jìn)而轉(zhuǎn)化成慢性膿胸。(2)胸腔內(nèi)異物殘留，即使引流徹底，也會(huì)因?yàn)楫愇餁埩舳荒軓氐浊宄虏【膩?lái)源，從而繼發(fā)感染化膿，形成慢性膿胸。(3)引起起膿胸的原發(fā)疾病未能治愈，或術(shù)后胸腔感染、食管吻合口瘺、胸腔積液等，均可形成慢性膿胸。(4)特異性感染，如結(jié)核性感染、真菌性感染、阿米巴感染等早期期癥狀不典型，不能獲得及時(shí)診治，可形成慢性膿胸[8-10]。由各種原因引起的慢性膿胸具有以下共同特點(diǎn)，即胸膜增厚，胸部塌陷畸形，進(jìn)而造成肺功能下降，原因主要有：(1)膿液中的纖維素逐漸在壁層和臟層胸膜上沉積并逐漸機(jī)化，形成厚層纖維板，肺被厚厚的纖維板束縛，使肺部受壓，擴(kuò)張受限，肺功能喪失，其順應(yīng)性下降，導(dǎo)致通氣血流比失調(diào)，形成肺內(nèi)分流，造成換氣功能障礙，血?dú)夥治鲋醒醴謮?PaO2)降低明顯；(2)患側(cè)壁層胸膜增厚牽拉使肋間隙變窄，胸壁內(nèi)陷，肋骨聚攏，氣管、縱隔及心臟均向患側(cè)偏移，胸腔容積更加縮小，同時(shí)使胸部呼吸運(yùn)動(dòng)能力下降，特別是膈肌呼吸運(yùn)動(dòng)受限，臟層胸膜增厚粘連也使肺呼吸運(yùn)動(dòng)受限，造成限制性通氣功能障礙，所以肺功能存在不同程度的受損，以FVC、FEV1、MVV表現(xiàn)尤為明顯；(3)其他因素，如結(jié)核性疾病導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良以及貧血，也會(huì)使患者肺功能受損。

慢性膿胸的治療原則：控制原發(fā)病，全身支持治療，控制感染，消除膿腔，恢復(fù)肺功能等[11]。消滅膿腔目前仍以手術(shù)治療為主，胸膜纖維板剝脫術(shù)是其中的一種術(shù)式[12]。該術(shù)式是通過(guò)將增厚的限制胸廓和肺活動(dòng)的胸壁以及肺組織表面的纖維板切除，從而充分松解肺和膈肌，使胸膜腔重建，既解除了纖維板對(duì)肺的壓迫或束縛，使肺組織得以復(fù)張，進(jìn)而恢復(fù)了胸廓和膈肌運(yùn)動(dòng)，有利于縱隔移位及膈肌升高，從而促進(jìn)了殘腔消滅。胸膜纖維板剝脫術(shù)不切開(kāi)膿腔，術(shù)者完全能夠在膿腔外進(jìn)行手術(shù)操作，從而降低了胸膜腔感染的幾率，還有利于保持術(shù)后胸廓形狀，改善肺功能。該手術(shù)具有解除纖維板束縛、促進(jìn)肺復(fù)張、控制感染、消滅殘腔、使胸廓保持完整性的特點(diǎn)。該研究最早是由Sensenig等治療慢性非結(jié)核性膿胸94例，總有效率92.55%，死亡2例[13]。隨著醫(yī)療技術(shù)的成熟，近年來(lái)胸膜纖維板剝脫術(shù)已經(jīng)成為外科治療慢性膿胸的首選術(shù)式和最佳術(shù)式。葉波等[14]回顧性分析，2007年1月至2010年1月56例行胸膜纖維板剝脫術(shù)治療的慢性結(jié)核性膿胸的效果，治愈率為96.43%，不良率1.79%，效果滿意?？紫榧t等[15]觀察胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸26例，術(shù)后臨床癥狀消失，X線胸片或肺CT顯示病灶全部吸收，肺復(fù)張好，臨床治愈率100%，術(shù)后均無(wú)并發(fā)支氣管胸膜瘺、復(fù)發(fā)及死亡。然而該術(shù)式能否改善患者肺功能，目前還存在一定爭(zhēng)議，多數(shù)研究?jī)A向能改善患者的肺功能[16]。有研究表明，慢性膿胸患者胸膜纖維板剝脫術(shù)后6個(gè)月，患者肺功能指標(biāo)FVC、FEV和一氧化碳彌散能力均較術(shù)前有一定程度的恢復(fù)[17,18]。然而，Ilid等[19]報(bào)道60例慢性膿胸患者在行胸膜纖維板剝脫術(shù)術(shù)后6個(gè)月肺功能檢測(cè)較術(shù)前卻無(wú)明顯變化。

胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸關(guān)鍵在于肺充分復(fù)張，肺復(fù)張效果是評(píng)價(jià)手術(shù)療效的重要指標(biāo)。有報(bào)道顯示，在臟層纖維板剝除徹底情況下，慢性膿胸患者仍可出現(xiàn)肺不張或復(fù)張效果差，導(dǎo)致術(shù)后感染甚至膿胸復(fù)發(fā)[20,21]。這可能由于肺組織長(zhǎng)期受壓，纖維板和胸膜粘連緊密，即使小心最大限度的剝離，仍有仍有部分局限區(qū)域臟層纖維條索附著于臟層胸膜上的情況客觀存在。對(duì)這些不易剝除的臟層纖維板，以若行“井”字形切開(kāi)，過(guò)深則更容易損傷正常的肺組織，影響術(shù)后肺部功能恢復(fù)，過(guò)淺則起不到松解肺受限、恢復(fù)肺復(fù)張的目的。這可能是報(bào)道對(duì)該手術(shù)對(duì)肺功能影響不一致的原因。因此，我們?cè)诟淖兯悸?，在手術(shù)過(guò)程中游離肺葉裂。其原理為：(1)研究表明，術(shù)中所需游離的右肺斜裂和左肺裂缺如率分別2%、0.8%，缺如率為較低；葉裂大部分區(qū)域?yàn)闊o(wú)血管區(qū)，加行肺葉裂游離不明顯增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，這是術(shù)中行游離肺葉裂的解剖學(xué)基礎(chǔ)[22]。(2)慢性膿胸患者肺葉裂處壓力較高，葉裂活動(dòng)始終受限，容易形成膜狀粘連，特別是右肺斜裂和左肺裂,不易形成較厚的纖維板。因此葉裂部位肺組織保留了良好的順應(yīng)性，因此，利用葉裂部位肺組織的良好的良順應(yīng)性，充分游離后，葉間裂自然張力能夠使得肺組織自身獲得較大的膨脹體積，在患者術(shù)后肺復(fù)張方面有積極作用。這是肺葉裂游離的事實(shí)依據(jù)[23,24]。纖維板剝除完畢后，肺有漏氣者，先行縫合再用可吸收聚乙醇酸修補(bǔ)材料加生物蛋白膠噴灑于損傷部位，最大限度減少肺漏氣，促進(jìn)肺復(fù)張。有觀點(diǎn)認(rèn)為，葉間裂積液是慢性膿胸患者葉裂游離的潛在風(fēng)險(xiǎn)，而本研究未發(fā)生術(shù)后葉間裂積液，與向勇等[25]報(bào)道一致。

本研究顯示，與單純纖維板剝脫術(shù)相比，術(shù)中加入葉裂游離，能明顯改善患者肺功能恢復(fù)，促進(jìn)，促進(jìn)肺組織早期復(fù)張，治療組患者治療后1周及術(shù)后3個(gè)月肺功能指標(biāo)VCMVV、PEF及FEV1%、PaO2改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后胸腔再次感染發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示纖維板剝脫術(shù)中加肺葉裂游離治療慢性膿胸，在改善肺功能方面優(yōu)勢(shì)明顯，能更好地改善患者預(yù)后，未增加手術(shù)創(chuàng)傷，安全性符合臨床治療需要，與相關(guān)報(bào)道[26]一致。圍手術(shù)期結(jié)果顯示，治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24h引流量與對(duì)照組有明顯差異(P<0.05)，考慮膿胸患者肺組織較差，分離過(guò)程中容易破損，導(dǎo)致出血量增加，但出血量較少，對(duì)循環(huán)影響小，帶管時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組無(wú)顯著性差異(P>0.05)，因此，本研究認(rèn)為慢性膿胸纖維板剝脫患者術(shù)中加行葉裂游離，對(duì)患者的生理結(jié)果影響小，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 馮富泉.胸膜纖維板剝除術(shù)治療慢性膿胸的臨床分析.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，10：81.

2 鄒衛(wèi)，潘宴青，劉政呈，等.胸膜纖維層剝脫術(shù)治療慢性膿胸113例.江蘇醫(yī)藥，2011，37：2546-2548.

3 蔡慶勇，梁貴友，徐剛，等.胸膜纖維板包殼外閉合切除治療慢性結(jié)核鈣化陛膿胸.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29：2858-2860.

4 張濤，肖建軍，李慶華，等.電視胸腔鏡輔助下行胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸36例.重慶醫(yī)學(xué)，2013；42：1752-1753.

5 吳孟超，吳在德主編.黃家駟外科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.2042.

6 蔡慶勇，梁貴友，徐剛，等.胸膜纖維板包殼外閉合切除治療慢性結(jié)核鈣化陛膿胸.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29：2858-2860.

7 邱新生.慢性結(jié)核性膿胸應(yīng)用胸膜纖維板剝脫術(shù)治療的臨床評(píng)價(jià)分析.中國(guó)醫(yī)療前沿，2012：34:478-479.

8 安仲軍.慢性膿胸22例臨床治療體會(huì).中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2015，23：68-70.

9 杜正隆，鐘齊慶，鄧海清.慢性膿胸的外科治療.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，25：810.

10 李國(guó)明，周鋒平，李仁喜，等.慢性膿胸的臨床分析湘南學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版).2008，10：45-46.

11NagataT，NakamuraY，KariatsumariK，etal.Experienceofsucr_essfultreatmentforacaseofintractablechronicempyemawithabronchoIpleuralfistula.KyobuGeka，2010，63：224-227.

12 林強(qiáng)主編.臨床胸部外科學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.222-223.

13SensenigDM,RossiNP,EhrenhaftJL.Decorticationforchronicnon-tuberculousemphyma.SurgGynecolObstet，1963，117：443-446.

14 葉波，胡堅(jiān).結(jié)核性膿胸的外科治療及臨床分析.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，23：583-584.

15 孔祥紅，孫傳武.胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸26例療效分析.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14：159-160.

16 劉春齊，萬(wàn)小云.探討胸膜纖維板剝脫術(shù)改善膿胸患者的心肺功能的研究.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20：5-6.

17ChoiSS，KimDJ，KimKD.Changeinpulmonaryfunctionfollowingempyemectomyanddecorticationintuberculousandnon-tuberculouschronicempyemathoracis.YonseiMedJ,2004，45：643-648.

18GokceM，OkurE，BaysungurV，etal.Lungdecorticationforchronicempyaema:effectsonpulmonaryfunctionandthoracicasymmetryinthelateperiod.EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery，2009，36：754-758.

19Iii?N，PetriceviéA，TociljJ.Pulmonaryfunctionafterdecorticationofthelung.LijecVjesn，1995，117：271-273.

20 張濤，肖建軍，李慶華，等.電視胸腔鏡輔助下行胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸36例.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42：1752-1753.

21 徐克海，宋永樹(shù).胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸臨床分析.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2010，12：1184-1186.

22 劉正津，姜宗來(lái)，殷玉芹主編.胸心外科臨床解剖學(xué).第1版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2000.153.

23 程呂歡，馬鏞，胡欣春.慢性膿胸纖維板剝脫術(shù)中行肺葉裂游離的治療效果分析.中國(guó)防癆雜志，2013，35: 934-938.

24 袁世璋，肖家榮，杜小軍.老年慢性膿胸纖維板剝脫術(shù)中行肺葉裂游離的療效及對(duì)肺功能的影響.中國(guó)老年學(xué)雜志， 2014，33: 6345-6346.

25 向勇，朱正春，張鵬.慢性膿胸纖維板剝脫術(shù)中肺損傷的處理的考量.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2014，31：617.

26 張世豪.胸膜纖維板剝除術(shù)治療慢性膿胸的臨床分析.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2012,22：3705-3706.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.05.021 ·論著·

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