含鉍劑四聯(lián)療法在消化性潰瘍幽門(mén)螺桿菌感染根除中的臨床價(jià)值

郝婷婷 馬曉鵬 袁東紅 戴光榮 馮義朝

含鉍劑四聯(lián)療法在消化性潰瘍幽門(mén)螺桿菌感染根除中的臨床價(jià)值

郝婷婷 馬曉鵬 袁東紅 戴光榮 馮義朝

目的 探討果膠鉍+埃索美拉唑+呋喃唑酮+阿莫西林四聯(lián)療法在消化性潰瘍幽門(mén)螺桿菌(H.pylori)感染根除中的臨床價(jià)值。方法 選取接受治療的H.pylori感染的消化性潰瘍患者129例，隨機(jī)分為觀察組(n=63)與對(duì)照組(n=66)；觀察組患者采用含鉍劑四聯(lián)療法果膠鉍+埃索美拉唑+呋喃唑酮+阿莫西林進(jìn)行治療，對(duì)照組患者采用經(jīng)典三聯(lián)療法阿莫西林+克拉霉素+埃索美拉唑治療；比較2組的治療總有效率、H.pylori根除率、不良反應(yīng)、臨床表現(xiàn)改善及遠(yuǎn)期治療效果。結(jié)果 觀察組H.pylori根除率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組H.pylori再發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組治療的總有效率、不良反應(yīng)情況及臨床癥狀消失率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 含鉍劑四聯(lián)療法果膠鉍+埃索美拉唑+呋喃唑酮+阿莫西林在消化性潰瘍幽門(mén)螺桿菌感染根除中效果明確、根除率高、不良反應(yīng)發(fā)生率低、遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

消化性潰瘍；幽門(mén)螺桿菌；感染；四聯(lián)療法

消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃及十二指腸的慢性潰瘍，是一種多發(fā)、常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病。有研究表明，幽門(mén)螺桿菌(helicobacterpylori,H.pylori)感染是導(dǎo)致胃潰瘍及十二指腸潰瘍等消化性潰瘍的主要致病因子，因此在臨床上根除H.pylori已成為治療和預(yù)防消化性潰瘍的重要措施[1]。目前，臨床上根除H.pylori的經(jīng)典方案為PPI(含質(zhì)子泵抑制劑)和克拉霉素、阿莫西林及甲硝唑中的兩種抗菌藥物組成的標(biāo)準(zhǔn)“三聯(lián)療法”[2]，但隨著H.pylori耐藥菌的增加，該方案的初治根除率正在逐漸下降，導(dǎo)致根治失敗率明顯增加[3]。我國(guó)H.pylori感染處理報(bào)告表明[4]，甲硝唑耐藥率目前達(dá)到60%～70%，克拉霉素為20%～38%。在四聯(lián)療法中，以往常選用的抗生素為阿莫西林、克拉霉素及甲硝唑，但目前隨著克拉霉素及甲硝唑耐藥率的增高，含有這兩種抗生素的四聯(lián)補(bǔ)救方案的根除率已明顯下降[5]。在此背景下，含鉍劑的四聯(lián)方案越來(lái)越引起醫(yī)療界的重視[6]。本研究采用含鉍劑四聯(lián)療法(果膠鉍+埃索美拉唑+呋喃唑酮+阿莫西林)對(duì)消化性潰瘍患者進(jìn)行H.pylori根除治療，并與經(jīng)典三聯(lián)療法(阿莫西林+克拉霉素+埃索美拉唑)進(jìn)行比較，以期為臨床治療方案的選擇提供一定指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月至2014年10月在我院接受治療的H.pylori感染的消化性潰瘍患者129例，患者隨機(jī)分為觀察組63例和對(duì)照組66例。觀察組中，男38例，女25例；年齡19～77歲，平均年齡(43.6±5.3)歲；病程12d～14年，平均(1.6±0.8)年；其中胃潰瘍27例，十二指腸潰瘍36例；潰瘍大小0.2～2.3cm，平均(1.3±0.4)cm。對(duì)照組中，男41例，女25例；年齡18～66歲，平均年齡(46.1±5.6)歲；病程8d～11年，平均(1.7±0.7)年；其中胃潰瘍30例，十二指腸潰瘍36例；潰瘍大小0.2～2.3cm，平均年齡(1.4±0.6)cm。2組患者的年齡、性別比、病程、潰瘍面積等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[7]

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者主要的臨床癥狀為上腹部飽脹、泛酸與疼痛；② 2周內(nèi)胃鏡檢查確診為胃潰瘍或十二指腸潰瘍；③H.pylori感染診斷[8]：經(jīng)14C-尿素呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性性者；④年齡≥18歲；⑤未接受過(guò)H.pylori根除治療者；⑥自愿參加本研究并且簽署知情同意書(shū)者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹部手術(shù)史者；②癌性潰瘍或潰瘍惡變未能排除者；③潰瘍合并出血、穿孔或幽門(mén)梗阻者；④對(duì)本研究中藥物過(guò)敏者；⑤治療前4周內(nèi)使用過(guò)質(zhì)子泵抑制劑、H受體拮抗劑、鉍劑、抗生素及非甾體抗炎藥者；⑥妊娠期或哺乳期女性；⑦合并有心、肝、腎、肺功能不全者；⑧難以配合完成治療者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組：采用果膠鉍+埃索美拉唑+呋喃唑酮+阿莫西林進(jìn)行治療。膠體果膠鉍顆粒(商品名唯迪亞，山西新寶源制藥有限公司，規(guī)格：0.15g)150mg，3次/d，分別于三餐前1h服用；埃索美拉唑鎂腸溶片(商品名耐信，阿斯利康制藥有限公司)20mg，2次/d；呋喃唑酮片(山西云鵬制藥有限公司)0.1g，2次/d；阿莫西林膠囊(珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司，規(guī)格：0.5g)1.0g，2次/d。

1.3.2 對(duì)照組：采用阿莫西林+克拉霉素+埃索美拉唑進(jìn)行治療。阿莫西林膠囊(珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司，規(guī)格：0.5g)1.0g，2次/d；克拉霉素片(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：0.5g)500mg，2次/d；埃索美拉唑鎂腸溶片(商品名耐信，阿斯利康制藥有限公司)20mg，2次/d。

1.4 觀察指標(biāo)：2組患者的治療療程均為10d，治療期間觀察患者的癥狀緩解情況及不良反應(yīng)情況，包括患者是否出現(xiàn)頭暈、頭疼、皮疹、腹瀉、惡心嘔吐及便秘等。治療結(jié)束4周后復(fù)查，14C-尿素呼氣試驗(yàn)為陰性則為H.pylori根除。治療后對(duì)所有患者隨訪12個(gè)月，每個(gè)月監(jiān)測(cè)H.pylori感染再發(fā)情況。

1.5 潰瘍愈合判斷標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：潰瘍完全愈合或瘢痕形成，周圍炎癥消退(S期)；有效：潰瘍面積縮小>50%，或潰瘍數(shù)量減少，潰瘍周圍有輕度炎癥(H期)；無(wú)效：潰瘍面積縮小<50%或無(wú)變化，甚至加重(A期)?？傆行?痊愈+有效/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 觀察組治療總有效率略高于對(duì)照組，但2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組治療H.pylori根除率比較 觀察組H.pylori根除率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療H.pylori根除率比較

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.3 2組不良反應(yīng)比較 2組不良反應(yīng)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組不良反應(yīng)比較 例

2.4 2組臨床表現(xiàn)改善情況比較 2組患者的臨床表現(xiàn)如上腹飽脹、泛酸及疼痛等均有較為明顯的改善，臨床癥狀消失率分別為90.1%及86.2%，但2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 2組的遠(yuǎn)期治療效果比較 治療后12個(gè)月2組的H.pylori感染再發(fā)率Kaplan-Meier曲線可見(jiàn)觀察組的H.pylori再發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

3 討論

據(jù)調(diào)查，全球約有50%以上人口感染H.pylori，在我國(guó)感染率為40%～90%，平均為59%[9]。目前，H.pylori根除治療失敗的主要原因是H.pylori對(duì)多種抗生素產(chǎn)生了耐藥性，一線經(jīng)典H.pylori根除方案(PPI+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑)的根除率明顯偏低，已難以達(dá)到治療要求[10]。研究表明[11,12]，蘭索拉唑+克拉霉素+阿莫西林7d方案的H.pylori根除率82.7%，而蘭索拉唑+克拉霉素+甲硝唑7d方案的H.pylori根除率為68.6%，均低于目前85%根除率的要求，治療結(jié)果僅在D級(jí)(尚可接受)與E級(jí)(不可接受)之間，而理想的H.pylori根除方案根除率應(yīng)該在90%以上。因此，在臨床實(shí)踐中尋找新的治療方案已迫在眉睫。本研究果膠鉍+埃索美拉唑+呋喃唑酮+阿莫西林對(duì)消化性潰瘍患者進(jìn)行H.pylori根除治療。

圖1 治療后12個(gè)月2組的H.pylori感染再發(fā)率Kaplan-Meier曲線

體外實(shí)驗(yàn)表明，鉍劑不僅對(duì)H.pylori菌株有殺滅作用，而且對(duì)克拉霉素或甲硝唑耐藥菌株也有明顯的體外殺菌作用[13]。研究表明，鉍劑可在黏膜表面形成彌散性保護(hù)層，促進(jìn)黏膜再生和損傷愈合，還具有降低胃蛋白酶活性、增加黏蛋白分泌及促進(jìn)黏膜釋放前列腺素E2等作用[14]。相關(guān)研究表明，鉍劑主要通過(guò)抑制H.pylori所產(chǎn)生的蛋白酶、尿激酶和磷脂酶來(lái)發(fā)揮抗菌作用[15]。呋喃唑酮是我國(guó)首創(chuàng)用于消化性潰瘍的治療藥物，研究證實(shí)其有殺滅H.pylori的作用，其抗菌機(jī)制主要在于干擾細(xì)菌內(nèi)氧化還原酶體系、抑制acetylCoA(乙酰輔酶A)等多種酶，使細(xì)菌代謝發(fā)生紊亂而達(dá)到殺滅的作用[16]。

本研究結(jié)果表明，觀察組(含鉍劑四聯(lián)療法組)的H.pylori根除率顯著高于對(duì)照組(傳統(tǒng)三聯(lián)療法組)(P<0.05)，觀察組H.pylori再發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而2組治療的總有效率、不良反應(yīng)情況及臨床癥狀消失率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)Graham提出的H.pylori根除評(píng)分系統(tǒng)，本研究四聯(lián)方案的根除率為B級(jí)(良，90%～94%)，在可接受范圍內(nèi)，而對(duì)照組為E級(jí)(≤80%)，在不可接受范圍。本研究并未發(fā)現(xiàn)使用鉍劑后不良反應(yīng)明顯增加，且效果明確、根除率高，患者的耐受性、依從性良好，遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定，失訪率較低，因此具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.05.020 ·論著·

716000 陜西省延安市，延安大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(郝婷婷、袁東紅、戴光榮、馮義朝),兒科(馬曉鵬)

馬曉鵬，716000 陜西省延安市，延安大學(xué)附屬醫(yī)院兒科；

E-mail：39447404@qq.com

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1002-7386(2017)05-0713-03

2016-10-11)