關(guān)腹前應(yīng)用鹽酸羥考酮對(duì)全身麻醉下婦科腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及鎮(zhèn)靜作用的影響

李妮娟，吳 畏（1.西南醫(yī)科大學(xué)研究生院，四川瀘州 646000；2.成都錦欣婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科，成都610016）

關(guān)腹前應(yīng)用鹽酸羥考酮對(duì)全身麻醉下婦科腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及鎮(zhèn)靜作用的影響

李妮娟1，2＊，吳 畏1#（1.西南醫(yī)科大學(xué)研究生院，四川瀘州 646000；2.成都錦欣婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科，成都610016）

目的：探討關(guān)腹前應(yīng)用鹽酸羥考酮對(duì)全身麻醉下婦科腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及鎮(zhèn)靜作用的影響。方法：選取擬行婦科腹腔鏡手術(shù)患者82例，分為對(duì)照組和觀察組，各41例。兩組患者均采用氣管插管全身麻醉，觀察組患者于關(guān)腹前靜脈注射鹽酸羥考酮注射液3 mg，對(duì)照組患者則給予等量0.9%氯化鈉注射液。觀察兩組患者拔管即刻（T1）、拔管后5 min（T2）、拔管后30 min（T3）時(shí)的收縮壓（SBP）、心率（HR）及鎮(zhèn)靜（Ramsay）評(píng)分，記錄兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及咳嗆躁動(dòng)發(fā)生情況。測(cè)定兩組患者術(shù)后2、4、6、24 h視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分，觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：T1、T2時(shí)，兩組患者SBP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T3時(shí)，對(duì)照組患者SBP、HR均顯著升高，且顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T1時(shí)，兩組患者Ramsay評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2、T3時(shí)，觀察組患者Ramsay評(píng)分顯著升高，且顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者自主恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者無(wú)咳嗆、躁動(dòng)0級(jí)發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，中重度咳嗆、2～3級(jí)躁動(dòng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后2、4、6、24 h，觀察組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為7.3%，顯著低于對(duì)照組的51.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：關(guān)腹前應(yīng)用鹽酸羥考酮對(duì)全身麻醉婦科腔鏡手術(shù)患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果好，安全性高，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、蘇醒速度快。

羥考酮；腹腔鏡手術(shù)；全身麻醉；鎮(zhèn)痛；恢復(fù)

腔鏡手術(shù)為婦科常用治療手段，患者術(shù)后可能出現(xiàn)劇烈疼痛，對(duì)多器官/系統(tǒng)均產(chǎn)生不利影響，易引發(fā)蘇醒期躁動(dòng)、呼吸抑制等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)[1]。傳統(tǒng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物雖可發(fā)揮一定的鎮(zhèn)痛效果，但可能抑制呼吸中樞，加重蘇醒期不良反應(yīng)。羥考酮為新型阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，屬半合成純阿片受體激動(dòng)藥，可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、平滑肌，鎮(zhèn)痛效果好，對(duì)蘇醒期躁動(dòng)有較好的抑制作用，且有鎮(zhèn)靜、抗焦慮效果[2]。為探討羥考酮在全身麻醉下婦科腹腔鏡手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，選取82例擬行婦科腹腔鏡手術(shù)患者展開(kāi)了隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前麻醉分級(jí)（ASA）Ⅳ～Ⅳ級(jí)者；（2）年齡為20～56歲；（3）接受腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患嚴(yán)重心肝肺疾病者；（2）有阿片類(lèi)藥物過(guò)敏史者；（3）合并糖尿病、高血糖者；（4）患嚴(yán)重精神病，無(wú)法配合者；（5）妊娠、哺乳期婦女。

1.2 研究對(duì)象

選取2011年5月－2015年4月成都錦欣婦產(chǎn)科醫(yī)院收治的擇期行全身麻醉下婦科腹腔鏡手術(shù)的患者82例，按就診單雙號(hào)分為對(duì)照組和觀察組，各41例。其中，對(duì)照組患者年齡為21～55歲，平均為（38.4±3.6）歲；體質(zhì)量為46～76 kg，平均為（62.4±6.4）kg；文化程度為初中及以下12例，高中20例，大專(zhuān)及以上9例。觀察組患者年齡為20～56歲，平均為（39.6±3.9）歲；體質(zhì)量為45～77 kg，平均為（62.6±6.5）kg；文化程度為初中及以下11例，高中19例，大專(zhuān)及以上11例。兩組患者年齡、體質(zhì)量、文化程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.3 治療方法

兩組患者均作氣管插管靜脈麻醉。進(jìn)入手術(shù)室后，開(kāi)放外周靜脈，監(jiān)測(cè)心率、氧飽和度等指標(biāo)。采用瑞芬太尼1.5 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg+羅庫(kù)溴銨8 mg/kg作麻醉誘導(dǎo)，以丙泊酚6～8 mg/（kg·h）+瑞芬太尼8～10 μg/（kg·h）持續(xù)泵注作麻醉維持，間斷給予羅庫(kù)溴銨3 mg/kg維持麻醉。觀察組患者關(guān)腹前靜脈推注鹽酸羥考酮注射液（NAPP PHARMACEUTICALS LIMITED，注冊(cè)證號(hào)：H20130314，規(guī)格：1 mL∶10 mg）3 mg。對(duì)照組患者推注同等劑量0.9%氯化鈉注射液。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者拔管即刻（T1）、拔管后5 min（T2）、拔管后30 min（T3）時(shí)的收縮壓（SBP）、心率（HR）及Ramsay評(píng)分，采用6級(jí)評(píng)分法，共0～6分，分?jǐn)?shù)越低，提示鎮(zhèn)靜程度越低[3]。（2）觀察兩組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間。（3）觀察兩組患者咳嗆程度（無(wú)咳嗆；輕度咳嗆：1～2次；中度咳嗆：3～4次；重度咳嗆：≥5次）、躁動(dòng)程度（0級(jí)：安靜可合作；1級(jí)：輕度煩躁，強(qiáng)刺激下有躁動(dòng)表現(xiàn)，停止刺激后，無(wú)躁動(dòng)；2級(jí)：無(wú)刺激下可發(fā)躁動(dòng)，無(wú)需制動(dòng)；3級(jí)：有躁動(dòng)，需物理及藥物制動(dòng)）。（4）采用視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分表評(píng)估患者術(shù)后2、4、6、24 h疼痛程度，共0～10分，分值越高，患者疼痛程度越明顯[4]。（5）記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（百分比）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SBP、HR比較

T1、T2時(shí)，兩組患者SBP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T3時(shí)，兩組患者SBP、HR均顯著升高，且對(duì)照組顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1（1 mmHg＝0.133 kPa）。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SBP、HR比較（±s）Tab 1 Comparison of SBP and HR between 2 groups at different time points（±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SBP、HR比較（±s）Tab 1 Comparison of SBP and HR between 2 groups at different time points（±s）

組別觀察組對(duì)照組n SBP，mmHg HR，次/min T1T2T3T1T2T341 41 tP 127.4±10.8 126.5±11.6 0.363 0.717 131.4±10.8 132.3±11.4 0.366 0.714 135.6±12.5 148.6±13.3 4.560＜0.01 80.6±7.3 80.8±8.2 0.116 0.907 82.8±7.6 82.0±8.5 0.449 0.654 85.1±10.4 94.5±11.1 3.957＜0.01

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較

T1時(shí)，兩組患者Ramsay評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2、T3時(shí)，觀察組患者Ramsay評(píng)分顯著升高，且顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較（±s，分）Tab 2 Comparison of Ramsay score between 2 groups at different time points（±s，score）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較（±s，分）Tab 2 Comparison of Ramsay score between 2 groups at different time points（±s，score）

組別觀察組對(duì)照組n T1T2T341 41 tP 4.2±0.5 4.1±0.6 0.819 0.414 4.5±0.7 4.2±0.5 2.233 0.028 5.6±0.5 4.3±0.3 14.275＜0.05

2.3 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較

兩組患者拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者自主恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較（±s，min）Tab 3 Comparison of spontaneous breathing recovery time，recovery time and extubation time between 2 groups（±s，min）

表3 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較（±s，min）Tab 3 Comparison of spontaneous breathing recovery time，recovery time and extubation time between 2 groups（±s，min）

?

2.4 兩組患者咳嗆、躁動(dòng)程度比較

兩組患者輕度咳嗆、1級(jí)躁動(dòng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組無(wú)咳嗆、躁動(dòng)0級(jí)發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組，中重度咳嗆率、2～3級(jí)躁動(dòng)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者咳嗆、躁動(dòng)程度比較[例（%%）]Tab 4 Comparison of the degree of cough and agitation between 2 groups[case（%%）]

2.5 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)后2、4、6、24 h VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，分）Tab 5 Comparison of postoperative VAS scores between 2 groups（±s，score）

表5 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，分）Tab 5 Comparison of postoperative VAS scores between 2 groups（±s，score）

組別觀察組對(duì)照組n 41 41 tP術(shù)后2 h 4.6±1.6 6.3±0.8 6.085＜0.01術(shù)后4 h 3.6±0.5 4.7±1.1 5.829＜0.01術(shù)后6 h 2.5±0.6 3.9±1.1 7.154＜0.01術(shù)后24 h 1.6±0.4 2.4±0.6 7.103＜0.01

2.6 不良反應(yīng)

觀察組患者惡心、嘔吐，躁動(dòng)發(fā)生率和總發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%%）]Tab 6 Comparison of the incidence of ADR between 2 groups[case（%%）]

3 討論

婦科腔鏡手術(shù)通常需配合全身麻醉，確保全身麻醉蘇醒質(zhì)量為麻醉的關(guān)鍵目標(biāo)。一般全身麻醉患者在蘇醒初期，麻醉深度減輕，大腦皮質(zhì)層雖處于抑制狀態(tài)，但皮層中樞對(duì)外界刺激有較高的敏感度，若鎮(zhèn)痛不全，可能引起患者血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)劇烈波動(dòng)，誘發(fā)機(jī)體不良反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)[5]。在插管、拔管過(guò)程中患者血流動(dòng)力學(xué)變化幅度大，交感-腎上腺素分泌水平上升，易出現(xiàn)血壓上升、呼吸加快、心率加快、心肌耗氧量增加等情況，引起蘇醒期躁動(dòng)，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成負(fù)面影響[6]。

早期多采用丙泊酚、芬太尼、地佐辛等阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物作為靜脈全身麻醉藥物。人體內(nèi)阿片受體包括δ、κ、μ等類(lèi)型，且不同受體有其不同的作用。其中μ受體分布于腦干，包括μ1、μ2受體兩種亞型，μ1受體主要產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，μ2受體則產(chǎn)生呼吸抑制及依賴(lài)性[7]。δ受體則可調(diào)節(jié)、拮抗μ受體所產(chǎn)生的呼吸抑制反應(yīng)。κ受體則主要分布于大腦皮質(zhì)層，僅產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，并不產(chǎn)生呼吸抑制反應(yīng)[8]。羥考酮為新型阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，為μ、κ受體激動(dòng)藥，有較高的鎮(zhèn)痛效能，藥理作用與嗎啡類(lèi)似，但鎮(zhèn)痛強(qiáng)度高于嗎啡1～2倍，可通過(guò)激動(dòng)κ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及平滑肌，對(duì)內(nèi)臟疼痛抑制作用好。因其對(duì)μ受體親和力較低，呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率亦較低，可阻斷c纖維向脊髓背角神經(jīng)元，延緩疼痛[9]。而且其起效速度快，靜脈給藥利用度高，鎮(zhèn)痛持久，消除半衰期在4 h左右[10-11]。

有研究報(bào)道，羥考酮注射液在脊柱手術(shù)、肩峰成形術(shù)、髖關(guān)節(jié)成形術(shù)等矯形手術(shù)中均有較好的鎮(zhèn)痛效能[12]。但尚未見(jiàn)其在婦科腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，兩組患者拔管時(shí)間無(wú)差異，但觀察組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間均短于對(duì)照組，證實(shí)羥考酮可縮短婦科腔鏡手術(shù)患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、自主呼吸功能恢復(fù)時(shí)間，與朱軍等[13]報(bào)道結(jié)果一致。在拔管后30 min時(shí)，兩組患者HR、SBP均高于拔管即刻，但觀察組患者HR、SBP穩(wěn)定情況均優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)羥考酮可穩(wěn)定拔管期患者循環(huán)系統(tǒng)功能，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及呼吸系統(tǒng)影響小。另VAS、Ramsay評(píng)分結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組，證實(shí)羥考酮鎮(zhèn)痛作用好，同時(shí)可較好避免患者發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)，保證麻醉質(zhì)量。

綜上所述，關(guān)腹前應(yīng)用鹽酸羥考酮對(duì)全身麻醉婦科腹腔鏡手術(shù)患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果好，安全性高，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、蘇醒速度快。但本研究樣本量較少，未能展開(kāi)大樣本隨機(jī)、雙盲研究，需進(jìn)一步研究探討。

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（編輯：黃 歡）

Effects of Using Oxycodone Hydrochloride before Abdominal Closure on Hemodynamics and Sedation in Gynecological Patients Underwent General Anesthesia of Laparoscopic Surgery

LI Nijuan1，2，WU Wei1（1.Graduate School，Southwest Medical University，Sichuan Luzhou 646000，China；2. Dept.of Anesthesiology，Chengdu Jinxin Hospital for Gynaecology and Obstetrics，Chengdu 610016，China）

OBJECTIVE：To investigate the effects of using oxycodone hydrochloride before abdominal closure on hemodynamics and sedation in gynecological patients underwent general anesthesia of laparoscopic surgery.METHODS：Eighty-two patients undergoing gynecological laparoscopic surgery were selected and divided into control group and observation group according to treatment order，with 41 cases in each group.Both group were operated under general anesthesia with endotracheal intubation.Observation group was given oxycodone hydrochloride intravenously 3 mg，and control group was given constant volume of 0.9%Sodium chloride injection before abdominal closure.SBP，HR and Ramsay score were observed in 2 groups during extubation（T1），5 min after extubation（T2），30 min after extubation（T3）.The spontaneous breathing recovery time，recovery time，extubation time and the occurrence of cough and agitation were recorded in 2 groups.2，4，6 and 24 h after surgery，VAS scores were determined in 2groups.The occurrence of ADR was observed in 2 groups.RESULTS：At T1and T2，there was no statistical difference in SBP and HR between 2 groups（P＞0.05）；at T3，SBP and HR of control group were significantly increased and higher than observation group，with statistical significance（P＜0.05）；At T1，there was no statistical significance in Ramsay score between 2 groups（P＞0.05）；at T2and T3，Ramsay score of observation group was significantly improved and higher than control group，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in extubation time between 2 groups（P＞0.05）.The spontaneous breathing recovery time and recovery time of observation group were significantly shorter than control group，with statistical significance（P＜0.05）.The incidence of no cough and agitation at 0 level in observation group were significantly higher than in control group；and the incidence of median and severe cough，agitation at 2-3 level were significantly lower than control group，with statistical significance（P＜0.05）.2 h，4 h，6 h and 24 h after operation，VAS scores of observation group were significantly lower than control group，with statistical significance（P＜0.05）.The incidence of ADR in observation group was 7.3%，which was significantly lower than 51.2%of control group，with statistical significance（P＜0.05）.CONCLUSIONS：The application of oxycodone hydrochloride before abdominal closure shows good analgesic and sedative effects in gynecological laparoscopic surgery under general anesthesia with good safety，can keep hemodynamics stable and quick recovery.

R713.6

A

1001-0408（2017）05-0667-04

2016-07-15

2016-12-08）

＊主治醫(yī)師，碩士研究生。研究方向：臨床麻醉學(xué)。電話：028-86670839。E-mail：22392783@qq.com

#通信作者：教授，碩士生導(dǎo)師，博士。研究方向：臨床麻醉學(xué)。電話：028-86570073。E-mail：Wuweijz@sina.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.05.25