雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合英夫利昔單抗治療中重度潰瘍性結(jié)腸炎的臨床觀察Δ

張 玲，李昌平，姜 政，張秉強，羅 玲（1.四川醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，四川瀘州 646000；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400016）

·藥物與臨床·

雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合英夫利昔單抗治療中重度潰瘍性結(jié)腸炎的臨床觀察Δ

張 玲1＊，李昌平1#，姜 政2，張秉強2，羅 玲2（1.四川醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，四川瀘州 646000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400016）

目的：探討雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合英夫利昔單抗治療中、重度潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的療效及對患者免疫功能的影響。方法：選取2009年6月－2015年1月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科診治的UC患者72例，依據(jù)治療方案的不同分為單藥組和聯(lián)合組，各36例。單藥組患者分別于第0、2、6、8周給予英夫利昔單抗5 mg/kg治療1次，ivgtt；聯(lián)合組患者在對照組基礎(chǔ)上加用雙歧桿菌三聯(lián)活菌420 mg，tid；兩組患者均連續(xù)治療2個月。比較兩組患者的臨床療效及治療前后體液免疫和T細胞水平，并觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：聯(lián)合組患者臨床有效率為86.11%，顯著高于單藥組的52.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療前，兩組患者體液免疫功能和T細胞水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者CD4+和CD4+/CD8+的水平明顯增高，CD8+、Th1和Th2水平顯著下降，且聯(lián)合組顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療前后CD3+比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者免疫球蛋白（Ig）A和IgG水平顯著升高，補體C3水平顯著降低，且聯(lián)合組顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療前后IgM含量和補體C4水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合英夫利昔單抗治療中、重度UC療效顯著，能夠明顯改善患者的體液免疫功能，促進T細胞水平的恢復(fù)，且安全性較好。

雙歧桿菌三聯(lián)活菌；英夫利昔單抗；潰瘍性結(jié)腸炎；體液免液；T細胞功能

潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative colitis，UC）是臨床常見的一種炎癥性腸病。UC的病因尚未明確，患者病情常常難以治愈且極易復(fù)發(fā)[1]。UC的臨床治療主要采用氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等一線藥物，但對于中、重度的UC患者，氨基水楊酸制劑療效較差，糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑也容易引發(fā)依賴或抵抗等不良反應(yīng)[2]。雙歧桿菌三聯(lián)活菌是臨床常用的益生菌之一，包含長型雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌和嗜熱鏈球菌3種活性成份，能有效抑制腸道內(nèi)致病菌的生長繁殖，具有鞏固UC治療效果和預(yù)防復(fù)發(fā)的作用[3]。英夫利昔單抗是臨床上針對中、重度UC的新型生物制劑[4]，目前國內(nèi)關(guān)于英夫利昔單抗治療UC的研究報道仍較少見。因此，本研究探討了英夫利昔單抗聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌治療UC的效果及其對體液免疫功能和T細胞水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）經(jīng)腸鏡和組織病理學(xué)確診處于活動期的中度和重度UC，且對類固醇類藥物存在抵抗或依賴者；（2）心、肝、腎和肺等主要器官功能無明顯異常；（3）無英夫利昔單抗和益生菌（雙歧桿菌三聯(lián)活菌）使用的禁忌證；（4）依從性良好，能堅持按時服藥和復(fù)診。排除標準：（1）罹患其他惡性疾病者；（2）合并其他類型腸道疾病者，如感染性結(jié)腸炎、放射性腸炎和克羅恩病等；（3）患有活動性胃、十二指腸潰瘍等消化系統(tǒng)疾病者；（4）妊娠或哺乳期婦女。

1.2 一般資料

嚴格依據(jù)《對炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的建議》[5]和《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2012·廣州）》[6]制定診斷標準，選取2009年6月－2015年1月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科診治的UC患者72例為研究對象。將所有患者按治療方案不同，分為單藥組和聯(lián)合組，各36例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）Tab 1 Comparison of general information between 2 groups（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）Tab 1 Comparison of general information between 2 groups（±s）

組別單藥組聯(lián)合組t/χ2P n 年齡，歲34．91±4．86 35．88±6．13 1．284 0．203男性，%（例數(shù)）55．56（20/36）58．33（21/36）0．057 0．812病程，年4．36±1．42 3．98±1．09 1．144 0．196臨床類型，例初發(fā)型直乙狀結(jié)腸型慢性持續(xù)型13 16 45 36 36慢性復(fù)發(fā)型19 15左半結(jié)腸型 右半結(jié)腸型99 75 56重度16 14 0．892 0．640病變范圍，例全結(jié)腸型15 16 0．457 0．928嚴重程度，例中度20 22 0．229 0．633

1.3 治療方法

單藥組患者分別于第0、2、6、8周給予注射用英夫利西單抗（荷蘭 Janssen Biologics B.V.，注冊證號：S20160038，規(guī)格：100 mg/支）5 mg/kg治療1次，ivgtt；聯(lián)合組患者在單藥組治療的基礎(chǔ)上加用雙歧桿菌三聯(lián)活菌（上海上藥信誼藥廠有限公司，批準文號：國藥準字S10950032，規(guī)格：0.21 g）420 mg，po，tid。兩組患者均治療2個月。

1.4 觀察指標

（1）觀察兩組患者臨床療效。療效評定標準——痊愈：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查顯示黏膜基本正常，停藥或僅用維持劑量藥物，觀察6個月無復(fù)發(fā)；顯效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)黏膜有輕度炎癥反應(yīng)或部分假性息肉形成，大便常規(guī)有少量紅、白細胞；無效：經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡或病理學(xué)檢查均無明顯改善。痊愈+有效＝總有效，并同時觀察治療過程中兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。（2）觀察兩組患者T淋巴細胞亞群指標CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、Th1、Th2水平及體液免疫功能指標免疫球蛋白（Ig）A、IgM、IgG和補體C3、C4的水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組間的比較采用獨立樣本Student-t檢驗，治療前后的組內(nèi)比較則運用配對Student-t檢驗；計數(shù)資料以例或率表示，兩組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

聯(lián)合組患者臨床總有效率為86.11%，顯著高于單藥組的52.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較Tab 2 Comparison of clinical efficacies between 2 groups

2.2 兩者患者治療前后T淋巴細胞亞群指標比較

兩組患者治療前T淋巴細胞亞群指標CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者CD4+、CD4+/CD8+水平顯著升高，CD8+顯著降低，且聯(lián)合組顯著優(yōu)于單藥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者CD3+治療前后及組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩者患者治療前后T淋巴細胞亞群指標比較（±s）Tab 3 Comparison of the levels of T-lymphocyte subsets indexes between 2 groups before and after treatment（±s）

表3 兩者患者治療前后T淋巴細胞亞群指標比較（±s）Tab 3 Comparison of the levels of T-lymphocyte subsets indexes between 2 groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05

組別單藥組聯(lián)合組n 36 36 tP治療后0．84±0．11＊1．75±0．28＊6．015 0．005 CD3+，%治療前43．58±5．88 44．73±5．76 0．724 0．496治療后45．99±4．76 46．65±4．58 0．551 0．328 CD4+，%治療前16．78±3．35 16．52±3．11 0．333 0．841治療后28．42±4．72＊39．98±5．44＊6．153 0．002 CD8+，%治療前56．98±6．54 57．13±6．21 0．412 0．755治療后35．18±3．12＊20．62±3．56＊5．762 0．012 CD4+/CD8+治療前0．32±0．06 0．35±0．09 0．251 0．878

2.3 兩組患者治療前后Th1、Th2水平比較

兩組患者治療前Th1、Th2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者Th1、Th2水平顯著降低，且聯(lián)合組顯著低于單藥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患者治療前后Th1、Th2水平比較（±s，%%）Tab 4 Comparison of the levels of Th1 and Th2 between 2groupsbeforeandaftertreatment（±s，%%）

注：與治療前比較，＊P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05

組別單藥組聯(lián)合組n 36 36 tP治療后2．22±0．65＊1．35±0．28＊6．219 0．001 Th1治療前7．19±1．13 7．03±1．25 0．582 0．605治療后4．76±0．48＊1．61±0．39＊9．420＜0．001 Th2治療前3．41±0．47 3．44±0．40 0．223 0．806

2.4 兩組患者治療前后體液免疫功能指標比較

兩組患者治療前血清IgA、IgM、IgG、補體C3和C4水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者IgA和IgG水平顯著升高，補體C3水平顯著降低，且聯(lián)合組優(yōu)于單藥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者IgM、補體C4水平治療前后及組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表5。

表5 兩組患者體液免疫功能指標變化比較（±s，g/L）Tab 5 Comparison of immune function indexes between 2 groups before and after treatment（±s，g/L）

表5 兩組患者體液免疫功能指標變化比較（±s，g/L）Tab 5 Comparison of immune function indexes between 2 groups before and after treatment（±s，g/L）

注：與治療前比較，＊P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05

組別單藥組聯(lián)合組n 36 36 tP治療后0．31±0．06 0．28±0．09 0．124 0．905 IgA治療前2．31±1．36 2．29±1．30 0．776 0．384治療后4．56±1．26＊6．03±1．31＊4．092 0．035 IgM治療前1．10±0．23 1．08±0．21 0．244 0．875治療后1．15±0．25 1．19±0．24 0．348 0．791 IgG治療前10．82±1．91 11．23±1．85 0．478 0．684治療后14．51±2．51＊21．45±3．23＊5．552 0．014補體C3治療前1．56±0．21 1．53±0．24 0．682 0．348治療后0．88±0．16＊0．32±0．11＊5．028 0．018補體C4治療前0．36±0．08 0．35±0．08 0．241 0．805

2.5 不良反應(yīng)

兩組患者不良反應(yīng)主要為腹脹、惡心、皮疹/瘙癢、納差，經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較Tab 6 Comparison of the occurrence of ADR between 2 groups

3 討論

UC是一種自身免疫性疾病，病程遷延較長且易反復(fù)發(fā)作，中重度UC尤其是激素依賴或抵抗型UC的治療一直存在維持緩解效果差、長期用藥不良反應(yīng)難以耐受等諸多問題，是困擾臨床一線工作者的關(guān)鍵科學(xué)難題[7]。隨著對UC發(fā)病機制研究的深入，免疫炎癥抑制成為UC治療的新方向和研究熱點。近年的研究顯示，抗腫瘤壞死因子α（TNF-α）制劑可通過抑制促炎因子與TNF-α的結(jié)合，促進炎癥細胞凋亡，從而封閉免疫炎癥級聯(lián)反應(yīng)。英夫利昔單抗是TNF-α單克隆人鼠嵌合體IgG1抗體，與TNF-α高度親和，可抑制TNF-α受體的結(jié)合活化，使其活性下降[8]。英夫利昔單抗對中、重度UC具有良好的誘導(dǎo)和緩解效果[9-10]。本研究結(jié)果顯示，英夫利昔單抗均能顯著改善兩組患者的臨床癥狀。盡管英夫利昔單抗對UC的作用機制目前仍不明確，但其已被美國胃腸學(xué)會作為治療中、重度UC的推薦A級藥物。

雙歧桿菌三聯(lián)活菌含有多種健康腸道菌群，可適量補充和改善UC患者腸道菌群紊亂和功能失調(diào)的癥狀，實現(xiàn)對UC的最佳治療效果；同時，補充益生菌群還能改善消化功能，促進營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，提高患者的免疫力[11]。本研究結(jié)果顯示，加用雙歧桿菌三聯(lián)活菌的聯(lián)合組患者UC的治療有效率較單藥組高出33.33%，而且不良反應(yīng)的發(fā)生率也無明顯差異，提示英夫利昔單抗聯(lián)合益生菌的治療策略具有較好的臨床效果且安全性高。

由于英夫利昔單抗治療UC的藥理機制目前尚未明確，為深入探明英夫利昔單抗的藥物作用方式及其與益生菌聯(lián)用的分子機制，本研究同時檢測和比較兩組患者的體液免疫功能指標和T細胞水平變化。研究結(jié)果顯示，兩組患者治療結(jié)束后T淋巴細胞亞群指標CD4+和CD4+/CD8+的水平明顯增高，CD8+、Th1和Th2水平顯著下降，表明中、重度UC明顯導(dǎo)致了T細胞功能的紊亂，經(jīng)英夫利昔單抗和/或益生菌治療后T細胞水平明顯改善。T細胞是一個不均一的細胞群體，按照細胞表面抗原的不同，可分為CD4+和CD8+兩大亞群[12]；而按功能分為輔助性T細胞和抑制性T細胞等，其中Th細胞會與帶有第二類組織相容性復(fù)合體的細胞結(jié)合，協(xié)助B細胞產(chǎn)生抗體，刺激白細胞介素4（IL-4）或干擾素γ（IFN-γ）等炎性介質(zhì)的大量釋放，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用；而T淋巴細胞亞群計數(shù)則能夠直接反映機體的免疫功能[13]。由此可見，英夫利昔單抗盡管屬于TNF-α的抑制劑，但是對UC患者下調(diào)的CD4+和CD4+/CD8+仍具有改善作用，而且聯(lián)合應(yīng)用益生菌的使這種效應(yīng)更為明顯。該結(jié)果一方面提示，抑制炎癥級聯(lián)反應(yīng)對提升UC患者免疫功能具有一定的積極作用，這可能是英夫利昔單抗的藥理機制之一；另一方面CD3+的水平治療前后并無明顯改變，表明總體T淋巴亞群數(shù)量無變化，但其內(nèi)部的分布性調(diào)節(jié)更有利于UC患者免疫功能的恢復(fù)。

免疫球蛋白和補體分子均是反映機體內(nèi)免疫功能的活性分子，主要經(jīng)由免疫細胞活化后分泌形成[14-15]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的IgA和IgG含量顯著升高，補體C3水平顯著降低，且聯(lián)合組優(yōu)于單藥組，但IgM和補體C4的水平治療前后比較并無明顯變化。這提示英夫利昔單抗和/或益生菌對UC患者的免疫球蛋白指標的影響可能具有一定的特異性，IgM和補體C4可能不參與UC的病理生理過程。然而，目前對于UC的免疫調(diào)節(jié)機制及兩種藥物的作用機制均尚不明確，本研究的結(jié)果僅屬初步的探索性研究，相關(guān)機制的深入研究仍有待在細胞或動物模型中予以驗證。

綜上所述，雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合英夫利昔單抗治療中、重度UC療效顯著，能夠明顯改善患者的體液免疫功能，促進T細胞水平的恢復(fù)，且安全性較好。但本研究仍存在很大程度的局限性，如納入研究的樣本量偏小、研究時間較短、未采用對照研究和缺乏長期可靠的臨床資料作為參考等。

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Clinical Observation of Bifidobacteria Triple Viable Bacteria Combined with Infliximab in the Treatment of Moderate and Severe Ulcerative Colitis

ZHANG Ling1，LI Changping1，JIANG Zheng2，ZHANG Bingqiang2，LUO Ling2（1.Dept.of Gastroenterology，the Affiliated Hospital of Sichuan Medical University，Sichuan Luzhou 646000，China；2.Dept.of Gastroenterology，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

OBJECTIVE：To investigate therapeutic efficacy of bifidobacteria triple viable bacteria combined with infliximab in the treatment of moderate and severe ulcerative colitis（UC），and its effects on immune function.METHODS：Seventy-two UC patients were selected from gastroenterology department of the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University during Jun. 2009 to Jan.2015.They was divided into single group and combination group according to therapy plan，with 36 cases in each group.Single group was given infliximab 5 mg/kg，ivgtt，on 0，2nd，6th，8th week.Combination group was additionally given bifidobacteria triple viable bacteria 420 mg，tid.Both groups were treated for consercutive 2 months.Clinical efficacies were compared between 2 groups as well as the levels of humoral immunity and T cell function.The occurrence of ADR was observed in 2 groups.RESULTS：Clinical response rate of combination group was 86.11%，which was significantly higher than 52.78%of single group，with statistical significance（P＜0.05）.Before treatment，there was no statistical significance in humoral immunity and Tcell function between 2 groups（P＞0.05）.After treatment，the levels of CD4+and CD4+/CD8+were significantly increased in both 2 groups，while the levels of CD8+，Th1 and Th2 were significantly decreased；the combination group was significantly better than the control group，with statistical significance（P＜0.05）；there was no statistical significance in CD3+between 2 groups before and after treatment（P＞0.05）.After treatment，the levels of IgA and IgG were increased significantly in 2 groups，and the level of C3 was decreased significantly；the combination group was significantly better than the control group，with statistical significance（P＜0.05）；there was no statistical significance in IgM content and C4 level between 2 groups before and after treatment（P＞0.05）.There was no statistical significance in the incidence of ADR between 2 groups（P＞0.05）.CONCLUSIONS：Bifidobacteria triple viable bacteria combined with infliximab shows significant therapeutic efficacy in the treatment of moderate and severe UC，and can significantly improve humoral immunity function and the recovery of T cell level，with good safety.

Bifidobacteria triple viable bacteria；Infliximab；Ulcerative colitis；Humoral immunity；T cell function

R574.62

A

1001-0408（2017）05-0629-04

2016-04-08

2016-08-14）

（編輯：黃 歡）

四川省科技計劃項目（No.2015SZ0286）

＊住院醫(yī)師，碩士。研究方向：潰瘍性結(jié)腸炎的治療。電話：0830-2292040。E-mail：zhanglingluzhou@sohu.com

#通信作者：主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：潰瘍性結(jié)腸炎的治療。電話：0830-2292040。E-mail：lichangpinsc@tom.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.05.14