串聯(lián)藥物洗脫支架治療冠狀動脈彌漫性長病變的遠期療效*

王 辛 李學奇 曹 雪 王心鏡 戴晨光 夏洪遠

串聯(lián)藥物洗脫支架治療冠狀動脈彌漫性長病變的遠期療效*

王 辛 李學奇#曹 雪 王心鏡 戴晨光 夏洪遠

目的：評價串聯(lián)藥物洗脫支架(DES)治療冠狀動脈彌漫性長病變的遠期臨床療效。方法：回顧性分析233例冠狀動脈彌漫性長病變且成功接受串聯(lián)DES置入術(shù)或單個長DES置入術(shù)的冠心病患者，根據(jù)置入支架方式及長度的不同，分為A組：置入串聯(lián)DES且支架總長度34-59mm(n=85)；B組：置入串聯(lián)DES且支架總長度60-95mm(n=71)；C組：置入單個長DES且支架長度35-38mm(n=77)。比較各組術(shù)后第1年和第2年主要不良心血管事件(MACE)和支架內(nèi)再狹窄(ISR)發(fā)生率的差異。結(jié)果：術(shù)后第1年和第2年，三組間MACE和ISR的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論：串聯(lián)DES且支架總長度≥60mm治療冠狀動脈彌漫性長病變的遠期臨床療效總體滿意，安全可行。

冠狀動脈；彌漫性長病變；串聯(lián)支架；藥物洗脫支架

串聯(lián)支架是治療冠狀動脈彌漫性長病變的常用方法。在裸支架(Bare Metal Stent，BMS)時代，支架長度是支架內(nèi)再狹窄(In-Stent Restenosis，ISR )的獨立預(yù)測因子，串聯(lián)支架長度顯著增加，使患者遠期ISR發(fā)生率增加，臨床預(yù)后欠佳[1,2]。近年來，藥物洗脫支架(Drug-Eluting Stent，DES)的應(yīng)用日益廣泛，大大弱化了支架長度與ISR之間的關(guān)系[3]，但對串聯(lián)DES置入術(shù)后患者的遠期療效國內(nèi)缺少長期大規(guī)模的臨床觀察。本研究回顧性分析串聯(lián)DES置入術(shù)患者術(shù)后第1年、第2年的主要心血管不良事件(Mayor Adverse Cardiac Events，MACE)和ISR發(fā)生率，并與單個長DES置入術(shù)患者比較，評價串聯(lián)DES治療冠狀動脈彌漫性長病變的遠期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例和分組

選取2011-01—2012-02在本院進行冠狀動脈造影(Coronary Arteriography，CAG)檢查確診的靶病變?yōu)楣跔顒用}彌漫性長病變，并經(jīng)單支冠狀動脈成功置入串聯(lián)DES或單個長DES的冠心病患者病歷資料共233例，冠狀動脈彌漫性長病變的診斷符合美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會(AHA/ACA)分型的C型病變(病變長度>20mm)[4]，并排除既往曾實施冠狀動脈支架植入術(shù)或冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者，根據(jù)置入支架方式及長度分為三組：A組為串聯(lián)DES且支架總長度34-59mm(n=85)；B組為串聯(lián)DES且支架總長度60-95mm(n=71)；C組為單個長DES且支架長度35-38mm(n=77)。三組患者一般資料及臨床特征的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 三組患者一般資料及臨床和靶病變特征

1.2 治療方法

各組均采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)。

1.2.1 PCI前后用藥：術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林(阿司匹林腸溶片，商品名：拜阿司匹靈，德國拜耳醫(yī)藥保健公司)100mg/天，氯吡格雷(硫酸氫氯吡格雷片，商品名：波立維，法國賽諾菲-安萬特公司)75mg/天(首劑300mg)；急診PCI患者術(shù)前緊急給予阿司匹林300mg，氯吡格雷300-600mg。術(shù)后均常規(guī)給予替羅非班注射液(鹽酸替羅非班氯化鈉注射液，商品名：欣維寧，遠大醫(yī)藥中國有限公司)靜脈泵入，前3min給予負荷劑量10μg/kg，后以0.15μg/kg/min持續(xù)泵入24h。術(shù)后所有患者均繼續(xù)口服雙聯(lián)抗血小板藥物阿司匹林100mg/天(終生服用)和氯吡格雷75 mg/天 (服用至少1年)。

1.2.2 PCI手術(shù)過程：穿刺橈動脈或股動脈，對所有患者均分別進行左、右兩側(cè)冠狀動脈造影，采用多體位投照，以定量計算機分析法(QCA)測定狹窄程度。術(shù)中靜脈給予普通肝素(肝素鈉注射液，商品名：肝素鈉注射液，上海第一生化藥業(yè)有限公司)5000-8000 IU或低分子肝素(低分子量肝素鈣注射液，商品名：速碧林，葛蘭素史克投資有限公司)0.6ml，對靶病變充分預(yù)擴張后置入支架，選擇支架時保持靶血管直徑與支架直徑之比為1∶1.1，釋放壓力12-16 atm，置入支架應(yīng)完全覆蓋靶病變兩端，必要時給予充分后擴張，壓力為18-22 atm。置入串聯(lián)支架時，兩支架重疊2-4 mm，對支架重疊段均給予高壓擴張。對于累及分支血管的病變，術(shù)中均采取分支血管保護或預(yù)擴張。以上操作由兩名富有經(jīng)驗的介入醫(yī)師完成。本研究中置入的支架包括：Firebird支架(上海微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司)、Excel支架(威海吉威醫(yī)療制品公司)、Liberty支架(美國波士頓科技公司)。

1.2.3 支架置入成功標準：支架完全覆蓋靶病變部位、殘余狹窄<20%、血流達到心肌梗死溶栓試驗(Thrombolysis in Myocardial Infarction，TIMI)血流分級3級，且住院期間無心肌梗死、急診冠狀動脈旁路移植術(shù)、死亡等主要臨床并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 隨訪

術(shù)后1年、2年中分別通過電話、門診復(fù)診及再住院等方式進行隨訪(臨床隨訪)，部分患者于術(shù)后1年和(或)2年中根據(jù)癥狀及意愿進行CAG或冠脈CTA復(fù)查。

1.4 研究終點

主要終點：術(shù)后1年、2年末MACE(非致死性心肌梗死、心源性死亡、靶血管血運重建)發(fā)生率。次要終點：術(shù)后1年、2年末ISR發(fā)生率。ISR定義為支架內(nèi)(包括近端和遠端5mm)直徑狹窄超過50%。統(tǒng)計時計數(shù)當年發(fā)生MACE或ISR患者的例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 三組置入支架比較

由于A、B兩組靶病變長度明顯長于C組(t=16.399、31.977，P<0.01)，所以A、B兩組平均支架總長度顯著大于C組(t=15.561、23.449，P<0.01)；三組置入支架平均直徑的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表 2。

表2 三組置入支架長度和直徑比較

注：與C組比較，1)P<0.01

2.2 術(shù)后第1年三組MACE和ISR發(fā)生率

術(shù)后第1年，有228例患者接受臨床隨訪，106例患者接受CAG或冠脈CTA隨訪。MACE發(fā)生情況為A組3例(發(fā)生非致死性心肌梗死的1例患者同時進行了靶血管血運重建)、B組4例、C組2例，ISR發(fā)生情況為A組3例、B組3例、C組2例，三組間MACE和ISR發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 三組PCI術(shù)后第1年MACE及ISR發(fā)生率

2.3 術(shù)后第2年三組MACE和ISR發(fā)生率

術(shù)后第2年，有218例患者接受臨床隨訪，65例患者接受CAG或冠脈CTA隨訪。MACE發(fā)生情況為A組5例、B組7例、C組4例，ISR發(fā)生情況為A組5例、B組5例、C組3例，各組發(fā)生非致死性心肌梗死的1例患者均同時進行了靶血管血癥重建，三組間MACE和ISR發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 三組PCI術(shù)后第2年MACE及ISR發(fā)生率

3 討 論

冠狀動脈彌漫性長病變的靶血管長，且多伴有成角、扭曲、鈣化等特點，介入治療時，往往需要置入串聯(lián)支架[5]。既往采用串聯(lián)BMS置入術(shù)治療顯示，BMS支架長度與ISR發(fā)生率成正比，且支架長度每增加10mm，靶病變重建率相關(guān)的比值比(OR)為1.12[6]。表明串聯(lián)BMS的ISR發(fā)生率高，遠期臨床療效欠佳。DES的應(yīng)用極大地改善了現(xiàn)狀，其通過金屬表面的聚合物涂層攜帶雷帕霉素、紫杉醇、依維莫司、佐他莫司等藥物，在支架置入冠狀動脈后，這些藥物自聚合物涂層中以洗脫方式有控制地釋放至心血管壁發(fā)揮生物學效應(yīng)，從而大幅降低PCI術(shù)后ISR及靶病變血運重建的發(fā)生[7,8]。國外研究表明，置入串聯(lián)DES遠期療效總體滿意，術(shù)后1年的MACE發(fā)生率為6.6%—8.8%[9]，如Raber等[10]對串聯(lián)DES置入術(shù)后患者進行了長達2年余的隨訪，其MACE發(fā)生率為16.4%；Dean等[11]將置入串聯(lián)DES與置入單個長DES相比，發(fā)現(xiàn)前者并未增加術(shù)后遠期心肌梗死及其它MACE發(fā)生率；而且串聯(lián)DES患者ISR發(fā)生率也不高，如Lee等[12]使用DES完全覆蓋冠狀動脈彌漫性長病變，患者ISR發(fā)生率即在11.1%—22.2%之間；還有研究表明，采用單個長DES或多個DES串聯(lián)分別來治療冠狀動脈彌漫性長病變，兩者的遠期MACE和ISR發(fā)生率均無明顯差異[13]。國內(nèi)也有學者對串聯(lián)DES的遠期療效進行了研究，如胡健等[14]對47例置入串聯(lián)DES的患者進行了觀察，術(shù)后18個月臨床隨訪MACE發(fā)生率為6.0%，術(shù)后13個月造影隨訪ISR發(fā)生率為4.3%；陳曉晨等[15]對40例置入串聯(lián)DES的患者進行了18個月的隨訪，MACE發(fā)生率為5.0%，ISR發(fā)生率2.5%；鄭心田等[16]對75例置入串聯(lián)DES(Cypher支架)的患者進行了研究，術(shù)后2年臨床隨訪MACE發(fā)生率為21.3%，術(shù)后6個月造影隨訪ISR發(fā)生率12.0%。本研究結(jié)果表明：置入串聯(lián)DES的A、B兩組與置入單個長支架的C組遠期MACE及ISR發(fā)生率并無統(tǒng)計學差異，其術(shù)后第1年MACE發(fā)生率分別為3.61%、5.71%，ISR發(fā)生率分別為6.82%、10.34%；術(shù)后第2年MACE發(fā)生率分別為6.33%、10.29%，ISR發(fā)生率分別為19.23%、21.74%，與國內(nèi)外研究報道基本一致。

隨著PCI技術(shù)及DES的發(fā)展，目前串聯(lián)支架的總長度可達100mm以上，業(yè)內(nèi)對總長度大于60mm者稱為“Full-metal Jacket”技術(shù)[17]。國外有研究表明，串聯(lián)DES總長度超過60mm仍是安全有效的[18]，如Tsagalou等[19]用串聯(lián)DES治療左前降支彌漫性病變，其平均支架總長度80mm，隨訪13.6個月，MACE發(fā)生率為15%；Jim 等[20]對77 例置入串聯(lián)DES(平均總長度82mm)的患者隨訪8.9個月，ISR發(fā)生率為 12.5%；但目前國內(nèi)有關(guān)串聯(lián)DES的遠期臨床療效的研究較少，且多局限于總長度<60mm的串聯(lián)DES，尤其缺乏長度≥60mm串聯(lián)DES的遠期隨訪。本研究發(fā)現(xiàn)：置入總長度≥60mm串聯(lián)DES的B組與單個長DES的C組相比，遠期MACE及ISR發(fā)生率雖有增加趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義。B組術(shù)后第1年MACE發(fā)生率為5.71%、ISR發(fā)生率為10.34%，術(shù)后第2年MACE發(fā)生率為10.29%、ISR發(fā)生率為21.74%，與國外研究報道大致相符。因而認為長串聯(lián)DES治療冠狀動脈彌漫性長病變的遠期臨床療效總體滿意，安全可行。

一直以來，人們對串聯(lián)DES存在重疊部位過量藥物刺激及支架金屬撐桿刺激等影響安全性的問題比較關(guān)注，對應(yīng)用串聯(lián)DES 治療冠狀動脈彌漫性長病變存在擔憂[21,22]。從上述文獻和本文結(jié)果來看，串聯(lián)DES(包括≥60mm)的臨床療效和安全性都是可靠的，對其應(yīng)用勿需太過謹慎。誠然本研究為回顧性分析，樣本量較小且進行CAG及冠脈CTA復(fù)查的患者比例較低，上述結(jié)論還有待大樣本前瞻性隨機對照研究的證實。

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本文第一作者簡介：

王 辛(1987-)，女，漢族，住院醫(yī)師，博士研究生，研究方向為冠心病、心律失常及心力衰竭的診斷和治療

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The Long-term Efficacy of Overlapping Drug-eluting Stent in the Treatment of Coronary Artery Diffuse Long Lesions

WANG Xin，LI Xue-qi#，CAO Xue，WANG Xin-jing，DAI Chen-guang，XIA Hong-yuan

Department of Cardiology, The Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001, China;#

Objective: To evaluate the long-term clinical efficacy of overlapping drug-eluting stent (DES) in the treatment of coronary artery diffuse long lesions. Method: A total of 233 patients with coronary artery diffuse long lesions who accepted overlapping DES or single long DES during percutaneous coronary intervention (PCI) were analyzed retrospectively and were divided into 3 groups according to the difference of the way and the length of stents implanted: group A: patients accepted 34-59mm overlapping DES (n=85), group B: patients accepted 60-95mm overlapping DES (n=71), group C: patients accepted 35-38mm single long DES (n=77). The incidence of mayor adverse cardiac events (MACE) and in-stent restenosis (ISR) of each group was analyzed respectively in the first and second year after PCI.Results: In the first and second year after PCI, the incidence of MACE and ISR between group A and C had no statistical significance (P>0.05); compared with group C, the incidence of MACE and ISR of group B tended to increase, but the difference also had no statistical significance (P>0.05).Conclusion: The long-term clinical efficacy of overlapping DES (the total length≥60mm) is satisfactory in the treatment of coronary artery diffuse long lesions.

Coronary artery; Diffuse long lesions; Overlapping stent; Drug-eluting stent

黑龍江省衛(wèi)生計生委科研課題(H2014380)

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院心內(nèi)科，哈爾濱 150001；#

，E-mail:lixueqimail@163.com

本文2016-12-07收到，2017-01-04修回

R541.4

A

1005-1740(2017)01-0024-05