血液灌流聯(lián)合連續(xù)靜脈-靜脈濾過治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎療效觀察*

左小淑 余 追 周晨亮

血液灌流聯(lián)合連續(xù)靜脈-靜脈濾過治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎療效觀察*

左小淑 余 追 周晨亮

目的：回顧性分析血液灌流(HP)聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈濾過(CVVH)治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎(HL-SAP)的臨床療效。 方法：38例HL-SAP患者，隨機(jī)分為兩組：常規(guī)治療對照組(對照組，n=18)，行胰腺炎一般常規(guī)治療；HP聯(lián)合CVVH治療組(HP+CVVH組，n=20)，在對照組常規(guī)治療的同時(shí)，進(jìn)行HP聯(lián)合CVVH治療。比較兩組治療前后急性病理生理評分(APACHE II)、血清甘油三酯(TG)水平以及禁食時(shí)間、血脂恢復(fù)時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 結(jié)果：兩組患者入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)時(shí)(治療前)APACHEII、TG水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，出ICU時(shí)(治療后)兩組以上指標(biāo)均較同組治療前顯著降低(P<0.05)，HP+CVVH組較對照組下降更明顯(P<0.05)，治療后HP+CVVH組死亡率低于對照組(P<0.05)，血清TG恢復(fù)正常時(shí)間、ICU住院時(shí)間短于對照組(P<0.05)；但兩組血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間和禁食時(shí)間無顯著差異(P>0.05)。 結(jié)論：HP聯(lián)合CVVH是治療HL-SAP的較好方法。

血液灌流；連續(xù)性靜脈-靜脈濾過；高脂血癥性重癥急性胰腺炎；臨床療效

重癥急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis, SAP)是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)常見的急危重癥，主要由膽石癥、酒精和高脂血癥引起。以膽源性胰腺炎為

我國SAP的主要病因。隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，高甘油三酯(TG)引發(fā)的胰腺炎又成為國人SAP的第三大病因[1]。已有研究報(bào)道，高脂血癥性重癥急性胰腺炎(Hyperlipidemic Severe Acute Pancreatitis，HL-SAP)約占急性胰腺炎總數(shù)的25.6%[2]，當(dāng)TG≥11.3mmol/L時(shí)，臨床上極易發(fā)生HL-SAP[3-5]。HL-SAP病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多，臨床預(yù)后較膽源性、酒精源性胰腺炎更差，故加強(qiáng)對HL-SAP迅速識(shí)別及診斷、及時(shí)有效治療，尤其重要。傳統(tǒng)治療途徑較多，血液灌流(Hemoperfusion, HP)和連續(xù)性靜脈-靜脈濾過(Continuous Veno-Venous Hemofiltration, CVVH)為近年常用方法，臨床療效較好。本文回顧性分析聯(lián)合采用這兩種方法對HL-SAP的臨床治療效果，并與常規(guī)方法比較其療效優(yōu)勢，為臨床更多應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例和分組

選取2014-02—2016-03入住本院ICU并確診為HL-SAP患者38例，其中男21例，女17例，年齡22—69歲。按照治療方式不同，將其分為HP聯(lián)合CVVH組(HP+CVVH組，n=20)和常規(guī)治療對照組(對照組，n=18)。兩組性別、年齡比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05,表1)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)HL-SAP診斷符合2013年中國急性胰腺炎診治指南中SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)TG≥11.3mmol/L，或者5.65mmol/L

表1 兩組性別、年齡比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：給予禁食、胃腸減壓；質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素等抑制胰腺分泌；控制性液體復(fù)蘇；芒硝上腹部外敷、中藥大黃灌腸減輕腹脹；血必凈抑制全身炎癥反應(yīng)；抗生素預(yù)防性抗感染；早期放置空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)；血糖升高者給予胰島素控制血糖；腹腔積液量較多者及時(shí)行腹腔穿刺引流；急性呼吸窘迫綜合癥(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)者早期行機(jī)械通氣；合并其它臟器功能損害者及時(shí)進(jìn)行支持治療。

1.2.2 HP+CVVH組：在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上，于入住ICU 24h內(nèi)開始HP+CVVH治療，采用瑞典金寶公司AK95S型血液透析儀器，按儀器說明書進(jìn)行操作，每日給予HP 2h后再予CVVH 12h。HP結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)：TG<5.65mmol/L；CVVH結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)：腹部癥狀和體征消失、心率和呼吸頻率降至正常范圍、自主尿量恢復(fù)。

1.3 檢查指標(biāo)

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)：從患者入住ICU至轉(zhuǎn)出ICU，每天采集患者靜脈血3ml，分離血清測定TG和淀粉酶水平。TG測定采用濕化學(xué)法，德國西門子公司ADVIA2400型生化分析儀及原裝配套試劑；血淀粉酶測定采用干化學(xué)法，美國強(qiáng)生公司V350型化學(xué)發(fā)光儀及原裝配套試劑。并觀察記錄兩項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)至正常值(TG:0.56—1.70mmol/L;淀粉酶:0—180U/L)的時(shí)間(天)。

1.3.2 臨床觀察指標(biāo)：患者入住ICU及轉(zhuǎn)出ICU當(dāng)天，各作一次急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE II)。APACHE II由急性生理評分(APS)、年齡及慢性疾病(CPS)三部分組成，用APACHE II評分系統(tǒng)V1.0軟件計(jì)算APACHE II分值，評分越高，預(yù)后越差。并在此時(shí)間內(nèi)，觀察記錄患者死亡率、ICU住院天數(shù)及禁食時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組入住及轉(zhuǎn)出ICU時(shí)血清TG水平及APACHE II評分比較

兩組患者入住ICU時(shí)(治療前)TG和APACHE II水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=―0.67、―0.20；均P>0.05)，轉(zhuǎn)出ICU時(shí)(治療后)上述指標(biāo)組內(nèi)比較均顯著降低(t均>5.09，P<0.01)；組間比較，HP+CVVH組治療后較對照組下降更明顯(t=―2.90、―2.10，均P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組患者血清TG、APACHE II評分

注：與同組治療前比較，1)P<0.01；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.2 兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較

HP+CVVH組死亡率顯著低于對照組(P<0.05)；HP+CVVH組血TG水平恢復(fù)時(shí)間、ICU住院天數(shù)較對照組均明顯縮短(t=―4.18,P<0.01；t=―2.30;P<0.05)。兩組血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間和禁食時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.496、―1.73;P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較

注：與對照組相同指標(biāo)比較，1)P<0.05,2)P<0.01

3 討 論

高脂血癥根據(jù)電泳試驗(yàn)分5型，其中I、V型以TG升高為特點(diǎn)，其余3型則以單純總膽固醇(TCH)升高為主要特征。臨床收治胰腺炎病例統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，高TG與急性胰腺炎關(guān)系密切，是急性胰腺炎發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，若能將TG水平控制在5.65mmol/L以下，胰腺炎癥狀會(huì)得到顯著緩解[4,8，9]。HL-SAP起病急，發(fā)病前多有暴飲暴食、油膩飲食、飲酒等誘因，主要臨床表現(xiàn)與其它病因引起的胰腺炎類似，但并發(fā)癥較其它類型胰腺炎更多、更重[10，11]。所以，對HL-SAP患者必須第一時(shí)間進(jìn)行有效治療。

HL-SAP治療除胰腺炎綜合治療，即禁食、胃腸減壓、抑制胰腺分泌、液體復(fù)蘇、抑制全身炎癥反應(yīng)、預(yù)防性使用抗生素、盡早放置空腸營養(yǎng)管營養(yǎng)支持外，最重要的治療是盡快降低體內(nèi)TG水平。已有研究報(bào)道血液凈化治療(血漿置換聯(lián)合持續(xù)性血液濾過治療)能顯著降低患者血脂水平，減輕胰腺炎患者癥狀和體征[12,13]。但由于血漿置換(Plasma Exchange, PE) 在非選擇性清除過高血脂的同時(shí)，也消耗血漿中白蛋白等成分，導(dǎo)致需要額外補(bǔ)充大量血漿及白蛋白，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加上血制品供應(yīng)緊張，可能使患者無法得到及時(shí)救治；而且PE也很難清除SAP患者體內(nèi)大量的炎性介質(zhì)。因而在一定程度上影響了PE在臨床的應(yīng)用。近期研究發(fā)現(xiàn)，HP聯(lián)合CVVH能顯著降低患者的血脂水平、改善臨床癥狀，是治療HL-SAP非常有效的措施[14]。本研究證實(shí)，應(yīng)用HP+CVVH治療HL-SAP患者后，其血清TG水平較對照組降低更明顯，而且患者APACHE II評分和死亡率也顯著低于對照組，這與葉應(yīng)春等[15]的觀察報(bào)道完全一致。

HP是血液凈化方法之一，能有效清除血液中的血脂顆粒，降低TG水平和炎性介質(zhì)，縮短SAP病程，降低病死率[16]。CVVH作為目前最常用的血液濾過模式，能迅速降低SAP患者血漿胰酶水平，清除炎性介質(zhì)，阻斷全身炎癥反應(yīng)綜合癥(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS)級聯(lián)反應(yīng)所引發(fā)的全身瀑布樣炎性介質(zhì)釋放，中斷多器官功能不全綜合癥(Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS)的進(jìn)程，改善患者病情，縮短ICU住院時(shí)間，降低SAP的病死率[17]。

早期聯(lián)合采用HP+CVVH方式治療，能綜合發(fā)揮各自優(yōu)勢，擴(kuò)大臨床效益，阻斷SAP和高脂血癥所形成的不良循環(huán)和炎癥反應(yīng)進(jìn)程，減輕胰腺炎所誘發(fā)的器官功能損害，改善患者預(yù)后，提高患者生存率[3，18，19]。

綜上，針對HL-SAP病因，治療上應(yīng)快速降低血TG。采用HP+CVVH方式聯(lián)合治療HL-SAP，能顯著改善患者的APACHE II評分、血TG恢復(fù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總體病死率，具有積極的臨床意義。但本研究屬于小樣本的回顧性分析，尚需進(jìn)一步大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)。

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本文第一作者簡介：

左小淑(1984-),女,漢族, 醫(yī)學(xué)碩士,主治醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)診療工作

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Objective: To observe the effects of hemoperfusion (HP) combined with continuous veno-venous hemofiltration(CVVH) in the treatment of hyperlipidemic severe acute pancreatitis(HL-SAP). Method: 38 patients with HL-SAP were randomly divided into two groups. The patients in the constant group (CON group,n=18) were treated with routine treatment. Patients in the treatment group (HP+CVVH group,n=20) were treated with hemoperfusion combined with CVVH, the levels of APACHE II score, serum triglyceride (TG), fasting time, blood lipid recovery time, blood amylase recovery time, ICU-stay time and mortality rate were compared between the two groups before and after treatment. Results: There were no significant differences in the levels of APACHE II and TG before treatment in the two groups (P>0.05). After treatment, all the indexes were significantly lower than those before treatment (P<0.05), and HP+CVVH group decreased more significantly than CON group (P<0.05). To compare the mortality rate when patients were out of ICU, we found that HP+CVVH group was lower (P<0.05). To compare the serum TG recovery time and the ICU admission time, HP+CVVH group was shorter than CON group (P<0.05). However, there were no significant differences between the two groups in blood amylase recovery time and fasting time (P>0.05). Conclusion: Hemoperfusion combined with CVVH treatment is a better method for the treatment of HL-SAP.

Hemoperfusion; Continuous veno-venous hemofiltration; Hyperlipemic severe acute pancreatitis; Clinical effect

湖北省自然科學(xué)基金(2013CFB238)

武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，武漢 430060

本文2016-09-20收到，2016-11-25修回

R657.5+1

A

1005-1740(2017)01-0020-04

Effects of Hemoperfusion Combined with Continuous Veno-Venous Hemofiltration Treatment on Patients with Hyperlipidemic Severe Acute Pancreatitis

ZUO Xiao-shu, YU Zhui, ZHOU Cheng-liang.Department of Intensive Care Unit, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China