活血通絡(luò)膏聯(lián)合低分子肝素鈣預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的臨床觀察*

李文龍李陽陽張海龍王會(huì)超劉又文△

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450008；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002）

活血通絡(luò)膏聯(lián)合低分子肝素鈣預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的臨床觀察*

李文龍1李陽陽1張海龍1王會(huì)超2劉又文2△

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450008；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002）

目的 觀察活血通絡(luò)膏聯(lián)合低分子肝素鈣預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成的臨床療效。方法 將69例接受單側(cè)THA手術(shù)的患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組33例與對(duì)照組36例。對(duì)照組給予低分子肝素鈣10 d，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用活血通絡(luò)膏14 d。在術(shù)前、術(shù)后7、14 d分別檢測患肢深靜脈彩超，測定活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、血漿D-二聚體（D-D）及血小板計(jì)數(shù)（PLT）；術(shù)前1 d、術(shù)后1、7、14 d分別測量患肢大腿及小腿周徑。結(jié)果 試驗(yàn)組APTT、PT與術(shù)前比較，術(shù)后7 d均明顯延長；與本組術(shù)后7 d比較，術(shù)后14 d亦明顯延長，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組同時(shí)間段比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。試驗(yàn)組D-D與術(shù)前比較，術(shù)后7 d明顯升高；與本組術(shù)后7 d比較，術(shù)后14 d明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組同時(shí)間段比較，術(shù)后7 d差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后14 d差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組PLT與術(shù)前比較，術(shù)后7 d明顯升高；與本組術(shù)后7 d比較，術(shù)后14 d亦明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組同時(shí)間段比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。試驗(yàn)組大腿及小腿周徑差值與術(shù)后1 d比較，術(shù)后7 d均明顯減小；與本組術(shù)后7 d比較，術(shù)后14 d亦明顯減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組同時(shí)間段比較，術(shù)后7 d大腿周徑差值及術(shù)后7 d、14 d小腿周徑差值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后14 d大腿周徑差值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組1例發(fā)生DVT（腘靜脈）、對(duì)照組3例發(fā)生DVT（股靜脈1例、腘靜脈2例），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者治療及隨訪期間均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 活血通絡(luò)膏聯(lián)合低分子肝素鈣能較好地減輕THA術(shù)后患肢腫脹，明顯延長APTT及PT，在安全性能方面與單純低分子鈣素鈣相當(dāng)。

關(guān)節(jié)成形術(shù) 置換 髖 靜脈血栓形成 術(shù)后并發(fā)癥 活血通絡(luò)膏

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是目前臨床治療股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直等疾病的有效方法［1］。深靜脈血栓形成（DVT）是THA術(shù)后常見的并發(fā)癥［2］，其發(fā)病隱匿，臨床診斷困難，發(fā)生率為42%～85%［3］。DVT發(fā)病時(shí)患肢腫脹、影響肢體活動(dòng)，研究表明90%的肺栓塞源于DVT栓子脫落［4］，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。為預(yù)防THA術(shù)后DVT形成，國內(nèi)外學(xué)者普遍推薦應(yīng)用低分子肝素鈣進(jìn)行抗凝治療［5］；中醫(yī)藥在DVT預(yù)防方面亦具有諸多優(yōu)勢。本研究對(duì)活血通絡(luò)膏聯(lián)合低分子肝素鈣預(yù)防THA術(shù)后DVT的臨床療效及安全性進(jìn)行了對(duì)比研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所有病例均經(jīng)臨床確診為具有接受單側(cè)THA手術(shù)指征的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）因單側(cè)髖部病變接受THA治療；2）初次接受THA治療；3）年齡50～80歲；4）體質(zhì)量指數(shù)＜30 kg/m2［1］；5）同意參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并凝血指標(biāo)異常或有出血傾向者；2）合并精神、神經(jīng)類疾病者；3）合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不良者；4）合并嚴(yán)重皮膚病者；5）術(shù)前彩色超聲多普勒檢查示下肢出現(xiàn)DVT者；6）對(duì)本研究使用的藥物過敏者。

1.2 臨床資料 選擇2015年4月至2016年3月在河南省洛陽正骨醫(yī)院 （河南省骨科醫(yī)院）接受單側(cè)THA手術(shù)的患者69例（69髖）。采用隨機(jī)數(shù)字表將納入研究的患者分為試驗(yàn)組33例、對(duì)照組36例。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者的基線資料

1.3 治療方法 所有患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師使用同一種人工髖關(guān)節(jié)假體完成，手術(shù)均采用靜脈-吸入復(fù)合麻醉，手術(shù)入路均采用直接前側(cè)入路。術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素，同時(shí)進(jìn)行規(guī)范的術(shù)后康復(fù)鍛煉，6周后開始完全負(fù)重行走。1）對(duì)照組給予低分子肝素鈣注射液（由河北常山生化藥業(yè)股份有限公司提供，規(guī)格0.4 mL：4100AXaIU，國藥準(zhǔn)字H20063910）。用法用量：第1天術(shù)前12 h，術(shù)后12 h及24 h各皮下注射給藥40AXa IU/kg；術(shù)后第2、3日每天給藥40AXa IU/kg，術(shù)后第4日起每天給藥60 AXa IU/kg；每日1次，共用10 d。2）試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用活血通絡(luò)膏外敷（院內(nèi)制劑，批準(zhǔn)文號(hào)：豫藥制劑Z20120264）。藥物組成：黃柏、當(dāng)歸、姜黃、天南星、川牛膝、薏苡仁、白芥子等9味中藥。將活血通絡(luò)膏200 g攪拌至稀糊狀，均勻平攤于2層紗布上，再蓋上1層紗布，以患側(cè)小腿腓腸肌肌腹部為中心，將紗布緊貼于此處，敷藥完成后用彈力繃帶固定，隔日更換1次，連續(xù)外敷2周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后7、14 d取空腹靜脈血標(biāo)本，測定活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、血漿D-二聚體（DD）及血小板計(jì)數(shù)（PLT），觀察其變化情況。2）患肢腫脹情況：分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1、7、14 d測量患肢大腿及小腿周徑。大腿、小腿周徑分別于髕骨上緣15 cm、脛骨粗隆下10 cm處測量［6］。3）DVT發(fā)生情況：分別于術(shù)前1 d、術(shù)后7、14 d采用彩色多普勒檢查兩組患者患肢是否有DVT形成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。兩組患者性別、疾病種類、DVT發(fā)生情況的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，年齡、體質(zhì)量指數(shù)的組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組術(shù)后APTT、PT、D-D、PLT、大腿及小腿周徑差值的比較采用重復(fù)測量資料的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后APTT、PT、D-D、PLT水平比較 見表2、表3。試驗(yàn)組APTT、PT與術(shù)前比較，術(shù)后7 d均明顯延長；與本組術(shù)后7 d比較，術(shù)后14 d亦明顯延長，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組同時(shí)間段比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。試驗(yàn)組D-D與術(shù)前比較，術(shù)后7 d明顯升高；與本組術(shù)后7 d比較，術(shù)后14 d明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組同時(shí)間段比較，術(shù)后7 d差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后14 d差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組PLT與術(shù)前比較，術(shù)后7 d明顯升高；與本組術(shù)后7 d比較，術(shù)后14 d亦明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組同時(shí)間段比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 兩組患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)APTT、PT水平比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)APTT、PT水平比較（±s）

與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；與本組術(shù)后7 d比較，△P＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后同時(shí)間點(diǎn)比較，#P＜0.05。下同。

組別 時(shí)間 APTT PT試驗(yàn)組 術(shù)前 28.93±2.84 12.69±0.61（n＝30） 術(shù)后7 d 32.39±4.27*#12.71±0.61*#術(shù)后14 d 32.46±3.70△#13.29±0.68△#對(duì)照組 術(shù)前 27.79±3.77 12.92±0.76（n＝30） 術(shù)后7 d 29.96±4.48 12.14±0.85術(shù)后14 d 30.03±2.06 12.95±0.63

表3 兩組患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)D-D、PLT水平比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)D-D、PLT水平比較（±s）

組 別 時(shí)間 D-D（mg/L） PLT（109/L）試驗(yàn)組 術(shù)前 0.35±0.10 173.95±30.73（n＝30） 術(shù)后7 d 0.98±0.55*233.71±30.88*術(shù)后14 d 0.56±0.21△#243.80±22.09△對(duì)照組 術(shù)前 0.34±0.09 183.31±23.01（n＝30） 術(shù)后7 d 1.16±0.40 243.64±26.15術(shù)后14 d 0.74±0.31 241.32±24.50

2.2 兩組手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)大腿及小腿周徑差值比較 見表4。試驗(yàn)組大腿及小腿周徑差值與術(shù)前比較，術(shù)后7 d均明顯減??；與本組術(shù)后7 d比較，術(shù)后14 d亦明顯減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組同時(shí)間段比較，術(shù)后7 d大腿周徑差值及術(shù)后7 d、14 d小腿周徑差值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05），術(shù)后14 d大腿周徑差值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)下肢周徑比較（mm，±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)下肢周徑比較（mm，±s）

組 別 時(shí)間 大腿周徑差值 小腿周徑差值試驗(yàn)組 術(shù)后1 d 8.14±3.81 4.07±1.50（n＝30） 術(shù)后7 d 4.11±1.70*2.77±0.96*術(shù)后14 d 1.22±0.74△#1.48±0.54△對(duì)照組 術(shù)后1 d 8.05±2.51 4.18±1.56（n＝30） 術(shù)后7 d 4.83±1.80 3.09±0.64術(shù)后14 d 2.47±0.87 1.66±0.53

2.3 DVT發(fā)生情況及安全性分析 至術(shù)后14 d，試驗(yàn)組共1例發(fā)生DVT（腘靜脈）、對(duì)照組共3例發(fā)生DVT（股靜脈1例、腘靜脈2例），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究中4例發(fā)生DVT的患者經(jīng)系統(tǒng)溶栓治療，均獲治愈。所有患者治療及隨訪期間均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

THA是有效改善老年患者髖部疾病終末期關(guān)節(jié)功能障礙的一種治療手段，DVT是THA術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。血液呈高凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜損傷、血流速度緩慢是DVT形成的主要原因［4］。對(duì)于需行THA的老年患者而言，由于其基礎(chǔ)生理?xiàng)l件差，合并癥多，長期臥床使血液呈高凝狀態(tài)；手術(shù)導(dǎo)致機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)失衡，術(shù)中患肢長時(shí)間被扭曲、拉鉤牽拉、反復(fù)牽引及復(fù)位等均可直接或間接造成血管內(nèi)膜的損傷；術(shù)后重度疼痛，患肢處于被動(dòng)體位，缺乏主動(dòng)功能鍛煉，使靜脈回流速度緩慢。以上各方面的因素，均與THA術(shù)后DVT形成有關(guān)。

目前，THA術(shù)后DVT的預(yù)防措施主要有彈力襪、足底靜脈泵及藥物預(yù)防［7］。研究表明［8］抗凝藥物的及時(shí)有效應(yīng)用是預(yù)防DVT及繼發(fā)性肺栓塞的有效措施之一。低分子肝素鈣為一種抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依賴性抗血栓形成藥，可分離抗血栓活性和抗凝血活性。血漿中凝血酶（即因子Ⅱa）活性、因子Xa活性分別與血凝、血栓形成關(guān)系密切，由于低分子肝素鈣抗因子Xa活性與抗因子Ⅱa活性之比為2.5～5.0，且能刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子凝血途徑抑制物及纖溶酶原活化物，因此其抑制THA術(shù)后DVT形成是有理可循的［9-10］。APTT反映血漿凝血因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、纖維蛋白酶原及纖溶水平，PT反映血漿凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ及Ⅹ的水平；APTT、PT分別為內(nèi)源性、外源性凝血系統(tǒng)較為敏感和常用的篩選試驗(yàn)［11］；D-D是預(yù)測下肢DVT形成的敏感指標(biāo)［12］。研究顯示［13-14］，皮下注射低分子肝素鈣，可通過延長PT及活化APTT來延緩血液凝固，是預(yù)防THA術(shù)后DVT的有效措施。

DVT屬中醫(yī)學(xué)“股腫”“瘀血”范疇，病機(jī)主要為氣血運(yùn)行不暢，血行緩滯，瘀血阻于脈絡(luò)，或體虛過勞而出現(xiàn)氣虛血瘀［15］。氣滯血瘀為其主要病理基礎(chǔ)，當(dāng)以“活血行氣祛瘀”為基本治法。膏劑外敷是骨傷科外治法中的代表療法，具有較好的附著性、涂展性［16］。清·吳師機(jī)論其功用“一是拔，二是截，凡病所結(jié)聚之處，拔之則病自出，無深入內(nèi)陷之患；病所經(jīng)由之處，截之則邪自斷，無妄行傳變之虞”。本研究所用活血通絡(luò)膏，方中主以苦寒之黃柏，清熱燥濕，瀉火解毒，外用可促進(jìn)皮下滲血的吸收，為君藥。臣以辛溫之姜黃，活血行氣，輔以辛甘溫之當(dāng)歸，補(bǔ)血活血；辛溫之天南星，散結(jié)消腫。姜黃與當(dāng)歸相合，行氣活血之功著；辛溫之姜黃、天南星為本方透皮之藥。本方取黃柏苦寒之用，佐以辛溫之藥達(dá)到溫散走竄的促滲作用。再佐以苦平之川牛膝，活血通經(jīng)，助姜黃、當(dāng)歸活血之力；甘淡之薏苡仁，利水滲濕。薏苡仁與牛膝相伍，能增強(qiáng)牛膝通利之功效，利水以活血，二者共為佐藥。以上君、臣、佐之藥相伍，活血行氣祛瘀之效兼顧，恰中DVT之病機(jī)。然本方中陰寒之品居多，稍乏流通之力，故配伍辛溫之白芥子，利氣散結(jié)通絡(luò)，為佐使之藥，寓意借其溫通之性，助活血行氣祛瘀之效。縱觀本方，諸藥配伍后可使瘀血化、氣滯通。

本研究結(jié)果顯示兩組療法均能降低THA術(shù)后患者血漿D-D水平，延長APTT及PT，減輕患肢術(shù)后腫脹程度。進(jìn)一步比較顯示，與單純應(yīng)用低分子肝素鈣相比，活血通絡(luò)膏聯(lián)合低分子肝素鈣能更好地減輕THA術(shù)后患肢腫脹，明顯延長APTT及PT，且兩者的安全性能相當(dāng)。但由于本研究樣本量偏小、研究周期偏短，因此還需進(jìn)行多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步完善。

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Clinical Study of Application of Huoxue Tongluo Ointment Combing Low-molecular-weight Heparin Calcium Injection in Preventing Deep Venous Thrombosis after Total Hip Arthroplasty

LI Wenlong，LIYangyang，ZHANG Hailong，et al.Henan University of Chinese Medicine，Henan，Zhengzhou 450008，China.

Objective：To observe the effectiveness of the application of Huoxue Tongluo ointment combing Low-molecular-weight Heparin Calcium Injection in preventing deep venous thrombosis（DVT）after total hip arthroplasty（THA）.Methods：Sixty-nine patients who underwent unilateral THA were randomly divided into 2 groups，33 cases in experimental group，and 36 cases in control group.The control group was treated with Lowmolecular-weight Heparin Calcium Injection for 10 d；On the basis of the control group，the experimental group was treated with Huoxue Tongluo ointment for 14 d.Limb deep venous ultrasound and APTT，PT，D-D and PLT in the preoperative and postoperative 7，14 d were detected.Measurement of the thigh and leg circumference in the preoperative 1d and postoperative 1，7，14 d were made.Results：In the experimental group，in postoperative 7 d，the APTT and PT were significantly prolonged.Compared with the result on 7 d after operation，the result on 14 d was also significantly prolonged.The difference was statistically significant（P＜0.05）.Compared with the control group at the same time，the difference was statistically significant（P＜0.05）.In postoperative 7 d，the D-D in the experimental group was significantly increased.Compared with the result on 7d after operation，the result on 14 d was significantly decreased.The difference was statistically significant（P＜0.05）.Compared with the control group at the same time，there was no significant difference in postoperative 7 d（P＞0.05），however the difference was statistically significant in postoperative 14 d（P＜0.05）.In postoperative 7 d，the PLT in the experimental group was significantly increased.Compared with the result on 7 d after operation，the result on 14 d was also sig-nificantly increased.The difference was statistically significant（P＜0.05）.Compared with the control group at the same time，the difference was not significant difference（P＞0.05）.In postoperative 7 d，the thigh and leg circumference in the experimental group was significantly decreased compared with the result in postoperative 1 d.Compared with the result on 7 d after operation，the result on 14 d was also significantly decreased.The difference was statistically significant（P＜0.05）.Compared with the control group at the same time，there was no significant difference in postoperative 7 d on thigh circumference and postoperative 7 d and 14 d on leg circumference（P＞0.05）.However the difference was statistically significant in postoperative 14 d on thigh circumference（P＜0.05）. DVT was found in 1 case of experimental group（popliteal vein），3 cases of control group，（1 in femoral vein and 2 in popliteal vein）.There was no statistical significance in the incidence of DVT between the 2 groups（P＞0.05）. No adverse effect was observed in both groups.Conclusion：Huoxue Tongluo ointment combing Low-molecularweight Heparin Calcium Injection can effectively reduce the THA postoperative limb swelling，prolong APTT and PT.Its safety is similar to Low-molecular-weight Heparin Calcium Injection.

Arthroplasty；Replacement；Hip；Venous thrombosis；Postoperative complications；Huoxue Tongluo ointment

R687.4+1

B

1004-745X（2017）02-0339-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.02.051

2016-07-14）

2015年度河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(xiàng)課題（2015ZY02069）

△通信作者（電子郵箱：liuyouwen543@sina.com）