210例頸部淋巴結(jié)結(jié)核的臨床分析

楊澄清 戴希勇 李佺 王婭 冷凡 陸蘭英

·論著·

210例頸部淋巴結(jié)結(jié)核的臨床分析

楊澄清 戴希勇 李佺 王婭 冷凡 陸蘭英

目的 探討頸部淋巴結(jié)結(jié)核(CTL)的臨床診治特點(diǎn)。 方法 回顧性分析武漢市肺科醫(yī)院2014年10月至2015年6月收治的210例CTL患者的臨床資料，包括患者一般資料、淋巴結(jié)結(jié)核的部位、臨床癥狀、病理資料、細(xì)菌學(xué)檢查資料，以及治療和轉(zhuǎn)歸情況等，歸納總結(jié)其臨床診治特點(diǎn)。 結(jié)果 CTL以女性患者多見(73.33%，154/210)；發(fā)病年齡以<40歲的患者為主(65.71%，138/210)，平均年齡(35.77±15.28)歲；初治患者占84.76%(178/210)，好發(fā)于右側(cè)頸部(65.24%，137/210)。臨床癥狀以發(fā)現(xiàn)頸部包塊為主(91.43%，192/210)，其他癥狀主要為發(fā)熱(11.43%，24/210)、咳嗽(18.10%，38/210)。210例患者均給予胸部X線或胸部CT檢查，檢查結(jié)果提示39.05%(82/210)的患者并發(fā)肺結(jié)核；耐多藥CTL患者23例，占10.95% (23/210)。通過細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(FNAC)診斷CTL的確診率為84.92%(152/179)。在210例CTL患者中，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(PPD)和結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)陽性率分別為74.72%(133/178)和86.27%(88/102)。頸部淋巴結(jié)標(biāo)本分別采用抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、Xpert MTB/RIF、聚合酶鏈反應(yīng)檢測結(jié)核分枝桿菌DNA(TB-DNA)、實(shí)時(shí)熒光恒溫?cái)U(kuò)增檢測結(jié)核分枝桿菌RNA(TB-RNA)5種不同方法檢測，陽性率分別為9.04%(17/188)、27.66%(52/188)、74.38%(119/160)、67.25%(115/171)和0(0/25)；Xpert MTB/RIF檢測陽性率與抗酸染色比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=155.00，P<0.01)；與結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=75.48，P<0.01)；與TB-DNA 陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.02，P=0.155)。210例患者明確診斷后均給予規(guī)范性抗結(jié)核藥物治療，其中148例患者給予手術(shù)治療，手術(shù)治療的患者中7例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，給予二次手術(shù)；23例耐多藥患者仍然處于治療期間，其余187例患者均獲得臨床治愈。 結(jié)論 CTL好發(fā)于年輕女性，Xpert MTB/RIF和TB-DNA檢測對CTL有較高的診斷價(jià)值；正確的抗結(jié)核藥物治療及手術(shù)治療是治愈CTL的重要手段。

結(jié)核, 淋巴結(jié)； 實(shí)驗(yàn)室技術(shù)和方法； 頸淋巴結(jié)清掃術(shù)； 治療結(jié)果

結(jié)核病仍然是全球及我國最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。世界衛(wèi)生組織(WHO)2015年發(fā)布的全球結(jié)核病報(bào)告顯示，2014年我國登記的結(jié)核病患者例數(shù)為826 155例，其中初治肺外結(jié)核(extrapulmonary tuberculosis，EPTB)患者例數(shù)為32 348例[1]。由于肺外結(jié)核為非強(qiáng)制登記，所以估計(jì)肺外結(jié)核實(shí)際患者例數(shù)遠(yuǎn)高于登記例數(shù)。淋巴結(jié)結(jié)核在肺外結(jié)核中較多見，其中以頸部淋巴結(jié)結(jié)核(cervical tuberculous lymphadenitis, CTL)最為多見，占淋巴系統(tǒng)結(jié)核的80%～90%[2]。筆者通過對2014年10月至2015年6月期間武漢市肺科醫(yī)院診斷的210例CTL患者進(jìn)行臨床分析，總結(jié)其特點(diǎn)，為CTL的診治提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、患者來源

從武漢市肺科醫(yī)院住院病歷管理系統(tǒng)中以“頸部淋巴結(jié)結(jié)核”為出院診斷，檢出2014年10月至2015年6月期間出院的CTL患者共298例，排除同一例患者反復(fù)多次住院的次數(shù)后，共210例患者納入本次研究。所有患者通過細(xì)菌學(xué)(137例)或病理學(xué)(210例)確診CTL。

二、資料收集

根據(jù)患者住院號查詢每例患者的病歷，收集所有患者的基本信息(性別、年齡等)、臨床資料(臨床癥狀、病程、淋巴結(jié)部位、病理資料、細(xì)菌學(xué)資料、影像學(xué)資料等)、治療及轉(zhuǎn)歸情況等。

三、診斷方法

1. 細(xì)菌學(xué)檢查：188例患者頸部淋巴結(jié)組織標(biāo)本給予常規(guī)抗酸染色，以及采用改良羅氏固體培養(yǎng)基進(jìn)行分枝桿菌培養(yǎng)，陽性標(biāo)本進(jìn)行菌種鑒定區(qū)分結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌，并采用比例法對6種抗結(jié)核藥物(異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、卡那霉素和氧氟沙星)進(jìn)行表型藥敏試驗(yàn)。160例患者頸部淋巴結(jié)組織標(biāo)本給予Xpert MTB/RIF快速檢測結(jié)核分枝桿菌核酸及對利福平的耐藥性。171例患者頸部淋巴結(jié)組織標(biāo)本采用聚合酶鏈反應(yīng)檢測結(jié)核分枝桿菌DNA(TB-DNA)，TB-DNA陽性標(biāo)本均采用線性探針檢測技術(shù)(line probe assay，LPA)檢測katG、inhA和ropB耐藥基因。25例患者頸部淋巴結(jié)組織標(biāo)本行實(shí)時(shí)熒光恒溫?cái)U(kuò)增檢測結(jié)核分枝桿菌RNA(TB-RNA)。

2. 病理學(xué)檢查：179患者行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC)檢查；148例患者行手術(shù)治療，手術(shù)標(biāo)本行病理組織學(xué)診斷，病理細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)由2位副高級及以上職稱病理學(xué)專家做出診斷。

3. 其他診斷方法：178例行結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(PPD)檢查，102例行結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)檢查；210例患者均給予胸部X線攝影或胸部CT檢查。

四、治療方案

所有患者明確診斷后給予規(guī)范抗結(jié)核藥物治療1年，以2H-R-E-Z(S)/10H-R-E為基礎(chǔ)方案(如果不能耐受藥物，則根據(jù)病情選用其他抗結(jié)核藥物，如利福噴丁、左氧氟沙星、阿米卡星等)。表型或基因型藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)證實(shí)耐藥的患者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案，調(diào)整方案依據(jù)《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015)》制定[3]，耐多藥結(jié)核病患者療程為24個(gè)月。所有患者均進(jìn)行超過2周的抗結(jié)核藥物治療，如頸部淋巴結(jié)無縮小，或出現(xiàn)膿腫及潰瘍瘺道，以及淋巴結(jié)最大直徑超過3 cm，在患者知情同意后給予手術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)行規(guī)則抗結(jié)核藥物治療1年。

五、治愈標(biāo)準(zhǔn)

非手術(shù)患者進(jìn)行規(guī)則抗結(jié)核藥物治療1年，淋巴結(jié)消失或明顯縮小為臨床治愈；手術(shù)患者術(shù)后進(jìn)行規(guī)則抗結(jié)核藥物治療1年，淋巴結(jié)無復(fù)發(fā)為臨床治愈。耐多藥患者進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療2年，淋巴結(jié)明顯縮小或手術(shù)后無復(fù)發(fā)為臨床治愈。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有資料采用Excel 2010軟件建立數(shù)據(jù)庫。采用“比率”的方式對患者各臨床癥狀進(jìn)行分析；各檢測方法之間的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、210例CTL的基本情況

CTL發(fā)病以女性多見，男∶女=1∶2.75；年齡8～73歲，<40歲占65.71%，平均年齡(35.77±15.28)歲。210例患者中，初治患者178例，復(fù)治患者32例，初治患者∶復(fù)治患者=5.56︰1。初次就診時(shí)病程2 d至10年，平均病程(7.29±20.10)個(gè)月。CTL好發(fā)于右側(cè)頸部(65.24%)。癥狀以發(fā)現(xiàn)頸部包塊為主(91.43%)，其他癥狀主要為發(fā)熱(11.43%)、咳嗽(18.10%)、吞咽困難(1.90%)等。所有患者均給予胸部X線攝影或胸部CT檢查，檢查結(jié)果提示并發(fā)肺結(jié)核者占39.05%(82/210)(表1)。

表1 210例CTL患者臨床基本情況

注a：患者的初、復(fù)治根據(jù)結(jié)核病的治療史，定義參照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[4]

二、病理學(xué)資料

210例患者均給予了頸部淋巴結(jié)FNAC和(或)頸部淋巴結(jié)活檢病理診斷。共179例患者給予了FNAC，通過FNAC診斷結(jié)核病152例，診斷率為84.92%。FNAC診斷淋巴結(jié)炎17例，診斷慢性化膿性炎7例，診斷淋巴結(jié)反應(yīng)性增生3例，最終27例FNAC未診斷淋巴結(jié)結(jié)核的患者均通過手術(shù)病理檢查診斷為淋巴結(jié)結(jié)核。共148例患者接受手術(shù)治療，手術(shù)病理均診斷為淋巴結(jié)結(jié)核。

三、PPD試驗(yàn)和T-SPOT.TB檢測

178例患者進(jìn)行了PPD試驗(yàn)，陽性133例，陽性率為74.72%；102例進(jìn)行了T-SPOT.TB檢查，陽性88例，陽性率為86.27%。

四、細(xì)菌學(xué)檢查

5種不同檢測方法對穿刺或活檢組織標(biāo)本的檢查結(jié)果見表2，Xpert MTB/RIF法檢出陽性率為74.38%，與抗酸染色陽性率(9.04%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=155.00，P<0.01)；與結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率(27.66%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=75.48，P<0.01)；與TB-DNA陽性率(67.25%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.02，P=0.155)；25例患者給予TB-RNA檢測，未檢出陽性患者。對于TB-DNA陽性標(biāo)本，均采用LPA檢測katG、inhA和ropB耐藥基因；LPA聯(lián)合培養(yǎng)+菌種鑒定+藥敏試驗(yàn)共檢出23例耐多藥結(jié)核病患者，占10.95%(23/210)，其中耐多藥CTL患者中并發(fā)肺結(jié)核占73.91%(17/23)，初治患者占65.22%(15/23)。

表2 5種不同檢測方法對穿刺或活檢組織標(biāo)本的檢查結(jié)果

五、治療轉(zhuǎn)歸

210例患者明確診斷后均給予合理的抗結(jié)核藥物治療，其中148例患者同時(shí)給予了手術(shù)治療。其中6例患者出現(xiàn)膿腫破潰給予切排手術(shù)，術(shù)后每日進(jìn)行傷口換藥，均于1～3個(gè)月愈合；其余142例進(jìn)行了淋巴結(jié)摘除術(shù)(22例)，或病灶清除術(shù)(76例)，或病灶清除術(shù)+局部淋巴結(jié)清除術(shù)(44例)，一期愈合率為97.89%(139/142)。3例因切口積液延期愈合，每周換藥2次，均于1個(gè)月內(nèi)愈合。手術(shù)患者中共有7例手術(shù)后復(fù)發(fā)，行二次手術(shù)，其中3例為耐多藥結(jié)核病患者(初治1例，復(fù)治2例)。所有患者術(shù)前均給予超過2周的抗結(jié)核藥物治療，術(shù)后給予1年抗結(jié)核藥物治療，其中耐多藥結(jié)核病患者給予2年抗結(jié)核藥物治療。187例非耐多藥結(jié)核病患者均獲得臨床治愈，23例耐多藥患者目前仍然處于治療階段。

討 論

CTL是結(jié)核分枝桿菌侵入頸部淋巴結(jié)引起的結(jié)核病。在肺外結(jié)核中，國內(nèi)外報(bào)道淋巴結(jié)結(jié)核所占比率最高[5]，而CTL在淋巴結(jié)結(jié)核中最為常見。本研究顯示CTL在女性中更多見，可發(fā)生于任何年齡段，但以<40歲的青少年為主，發(fā)病以單側(cè)為主，且右側(cè)多于左側(cè)，研究結(jié)果與國內(nèi)報(bào)道一致[2]。筆者的研究顯示，單純CTL多于并發(fā)肺結(jié)核患者，提示胸部X線攝片顯示正常的頸部淋巴結(jié)腫大不能輕易排除結(jié)核病。而PPD試驗(yàn)，尤其是T-SPOT.TB試驗(yàn)有著較高的敏感度，可以作為診斷淋巴結(jié)結(jié)核的一種重要的輔助檢查手段[6]。然而，由于我國為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，T-SPOT.TB檢查不能區(qū)分潛伏性結(jié)核感染與結(jié)核病，綜合評價(jià)尤為重要。

頸部淋巴結(jié)腫大為臨床常見病，病因較復(fù)雜，主要分為炎癥性及腫瘤性。因其位置表淺，易于取得組織，故臨床上一般采用FNAC或組織活檢以明確診斷。FNAC因操作簡單、快捷、安全系數(shù)高及價(jià)格低廉等優(yōu)勢而廣泛應(yīng)用于臨床。但FNAC取材量較少，不能顯示腫塊組織結(jié)構(gòu)，僅能通過觀察細(xì)胞特點(diǎn)確定性質(zhì)，分類更困難，易出現(xiàn)漏診及誤診。張文智等[7]報(bào)道FNAC的CTL診斷陽性率為73.2%，本研究顯示FNAC診斷CTL陽性率為84.92%，對CLT采用超聲造影后再行FNAC可提高病理檢查陽性率。淋巴結(jié)結(jié)核具有診斷意義的細(xì)胞學(xué)特征主要為朗罕細(xì)胞、類上皮樣細(xì)胞和干酪壞死物，由于FNAC取材量較少，難以見到淋巴結(jié)結(jié)核細(xì)胞學(xué)特征性改變，容易漏診，當(dāng)并發(fā)其他感染時(shí)易誤診為慢性淋巴結(jié)炎或化膿性淋巴結(jié)炎，而免疫母細(xì)胞及核分裂現(xiàn)象的出現(xiàn)可能會誤診為其他惡性腫瘤性疾病[8]，診斷準(zhǔn)確性與病理醫(yī)師的診斷水平有關(guān)，但對于初診仍然非常重要。結(jié)核病的確診有賴于細(xì)菌學(xué)檢查，然而CTL穿刺及活檢標(biāo)本涂片及培養(yǎng)陽性率過低，本研究顯示頸部淋巴結(jié)抗酸染色陽性率及培養(yǎng)陽性率分別為9.04%、27.66%。目前，分子生物學(xué)檢測技術(shù)在結(jié)核病診斷中得到快速發(fā)展，本研究顯示，采用Xpert MTB/RIF和PCR檢測TB-DNA陽性率分別為74.38%和67.52%，遠(yuǎn)高于培養(yǎng)的陽性率(27.66%)，尤其是Xpert MTB/RIF，可以同時(shí)檢出利福平耐藥，常規(guī)細(xì)胞學(xué)及病理學(xué)檢查聯(lián)合結(jié)核分子生物學(xué)檢測非常重要。然而本研究25例患者給予了TB-RNA檢測，結(jié)果均為陰性，頸部淋巴結(jié)標(biāo)本是否不適合進(jìn)行TB-RNA 檢測有待進(jìn)一步研究。

目前，耐藥結(jié)核病形勢越來越嚴(yán)峻，耐藥肺結(jié)核已引起各界關(guān)注，耐藥肺外結(jié)核也越來越受到重視，段慧萍等[9]研究顯示肺外結(jié)核耐藥情況與肺結(jié)核一致。然而由于我國結(jié)核病專科醫(yī)院外科力量較薄弱，不少肺外結(jié)核患者主要就診于綜合性醫(yī)院，而綜合性醫(yī)院對結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及分子生物學(xué)應(yīng)用很少，手術(shù)標(biāo)本常未送檢結(jié)核相關(guān)病原學(xué)及耐藥檢測，如為耐藥結(jié)核病，易出現(xiàn)手術(shù)失敗或病情復(fù)發(fā)，甚至導(dǎo)致更廣泛的耐藥。本研究顯示CTL的耐多藥率為10.95%，所以一定要重視CTL的耐藥情況，及時(shí)送檢標(biāo)本進(jìn)行傳統(tǒng)培養(yǎng)及表型藥敏檢測，由于CTL核酸檢測結(jié)果遠(yuǎn)高于培養(yǎng)，送檢Xpert MTB/RIF等基因檢測也同樣重要。

規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療是CTL治療的保證，手術(shù)作為治療CTL的重要手段。有專家建議術(shù)前至少給予2周規(guī)范抗結(jié)核藥物治療，術(shù)后至少進(jìn)行1年抗結(jié)核藥物治療，認(rèn)為術(shù)前及術(shù)后正確的抗結(jié)核藥物治療及對病灶的徹底清除是CTL治療成功的關(guān)鍵，也是防止其復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[10]。王直等[11]研究認(rèn)為術(shù)前病灶大小、受累淋巴結(jié)區(qū)域及耐多藥與CTL外科治療效果明顯相關(guān)，而性別、年齡、糖尿病與外科治療效果并無明顯相關(guān)性。筆者研究顯示7例手術(shù)復(fù)發(fā)患者中3例為耐多藥結(jié)核病患者，再次提示耐多藥是CTL治療失敗及復(fù)發(fā)的重要因素。

CTL的診斷主要依靠組織病理學(xué)及細(xì)菌學(xué)，頸部包塊組織常規(guī)送檢Xpert MTB/RIF及TB-DNA可早期診斷結(jié)核病及耐藥結(jié)核病，而PPD試驗(yàn)、T-SPOT.TB檢查及胸部X線攝影對CTL具有輔助診斷價(jià)值。正確的抗結(jié)核藥物治療及手術(shù)治療是CTL治療的重要手段。

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(本文編輯：郭萌)

Clinical analysis of 210 cases with cervical tuberculous lymphadenitis

YANGCheng-qing，DAIXi-yong，LIQuan，WANGYa，LENGFan，LULan-ying.

DepartmentofInternalMedicineWard6,WuhanPulmonaryHospital,WuhanInstituteforTuberculosisControl,Wuhan430030,China

LULan-ying,Email:570289133@qq.com

Objective To investigate the clinical characteristics of cervical tuberculous lymphadenitis(CTL). Methods The following clinical information and data that collected from 210 cases with CTL, who admitted in Wuhan Pulmonary Hospital during October 2014 to June 2015, were analyzed retrospectively, including the general information of the patients, clinical symptoms, location of lymph node tuberculosis (TB), pathological and bacteriological examination results, and the information and data of diagnosis, treatment and treatment outcomes, etc. Results CTL was more common in female (73.33%, 154/210); the proportion of the cases aged less than 40 years was 65.71% (138/210), and the average age of the patients was (35.77±15.28); there were more new patients (84.76%, 178/210) and the location of lymph node TB was mainly on the right side of the neck (65.24%, 137/210). The main clinical signs and symptoms were neck mass (91.43%, 192/210), fever (11.43%, 24/210) and cough (18.10%, 38/210). All patients received chest X-ray or CT scan and 39.05% (82/210) of the patients were found to be complicated with pulmonary TB. Among 210 cases, 23 cases were MDR-TB (10.95%， 23/210). By using a diagnostic method which was called fine-needle aspiration cytology (FNAC), the diagnosis rate of CTL was 84.92% (152/179). Among 210 patients with CTL, the positive rates of PPD and T-SPOT.TB were 74.72% (133/178) and 86.27% (88/102) respectively. The following 5 tests, including acid-fast staining, culture, Xpert MTB/RIF, TB-DNA and TB-RNA, were performed with the samples of the cervical lymph nodes obtained from 210 cases, and the positive rates were 9.04% (17/188), 27.66% (52/188), 74.38% (119/160), 67.25% (115/171) and 0 (0/25) respectively. There were statistically significant differences between Xpert MTB/RIF and acid-fast staining (χ2=155.00,P<0.01); Xpert MTB/RIF and culture (χ2=75.48,P<0.01); Xpert MTB/RIF and TB-DNA (χ2=2.02,P=0.155). All patients were treated with reasonable anti-TB treatment regimens; 148 cases received surgery and 7 cases were given secondary surgery due to relapse; 187 patients were cured while the remaining 23 cases were still under treatment. Conclusion CTL usually occurred in young women. The value of Xpert MTB/RIF and TB-DNA tests for CTL diagnosis is high. The correct anti-TB chemotherapy and surgery are important measures for cure of CTL.

Tuberculosis, lymph node; Laboratory techniques and tools; Neck dissection; Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.02.013

430030 武漢市肺科醫(yī)院 武漢市結(jié)核病防治所內(nèi)六病區(qū)(楊澄清、李佺、王婭、冷凡、陸蘭英)，結(jié)核外科(戴希勇)

陸蘭英，Email：570289133@qq.com

2016-11-14)