鼻唇溝皮瓣和耳郭復(fù)合組織在鼻翼缺損修復(fù)中的應(yīng)用

侯俊杰 陳鳳超 楊欣

鼻唇溝皮瓣和耳郭復(fù)合組織在鼻翼缺損修復(fù)中的應(yīng)用

侯俊杰 陳鳳超 楊欣

目的探討鼻唇溝皮瓣和耳郭復(fù)合組織游離移植在鼻翼缺損修復(fù)中的應(yīng)用。方法自2011年10月至2016年3月，采用鼻唇溝皮瓣或耳郭復(fù)合組織游離移植，修復(fù)鼻翼缺損32例。分析鼻翼缺損情況、修復(fù)方法、切口瘢痕、對稱性、鼻翼術(shù)后形態(tài)等。結(jié)果本組患者中采用鼻唇溝皮瓣修復(fù)19例，采用耳郭復(fù)合組織修復(fù)13例。兩組患者鼻翼缺損均得到良好修復(fù)，外觀滿意，創(chuàng)面周緣及供區(qū)切口瘢痕均不明顯。結(jié)論鼻唇溝皮瓣和耳郭復(fù)合組織游離移植，均為鼻翼缺損修復(fù)的良好方法，缺損范圍較小者應(yīng)優(yōu)先考慮耳郭復(fù)合組織游離移植再造鼻翼，缺損較大者則建議采用鼻唇溝皮瓣進行修復(fù)。兩種手術(shù)方法各有優(yōu)缺點，需結(jié)合患者實際進行選擇。

鼻唇溝皮瓣耳郭復(fù)合組織鼻翼缺損鼻翼再造

鼻居于面部正中，在外觀上占有十分重要的地位，對面部整體外觀具有重大影響。同時，鼻部作為面中部較為突出的部位，亦是外傷性缺損的好發(fā)部位[1]。各種先天性疾?。ㄈ缪芰?、色素痣等），或后天獲得性缺損（如血管瘤治療后萎縮性瘢痕、外傷性缺損等）均會對鼻部外觀產(chǎn)生影響。依據(jù)面部美學(xué)單位的劃分和鼻部美學(xué)亞單位的劃分，鼻部各美學(xué)亞單位的修復(fù)方法不盡相同。其中，鼻翼弧形的外觀，多層次的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致其修復(fù)難度較其他部位更大。按照整形外科器官再造修復(fù)原則，應(yīng)選擇組織結(jié)構(gòu)相似或鄰近皮膚軟組織對缺損進行修復(fù)，具有顏色和形態(tài)相近、切口瘢痕不明顯、外觀相對滿意等優(yōu)點[2]。隨著各種良、惡性皮膚腫瘤發(fā)病率的上升和顏面部復(fù)合創(chuàng)傷的日益增多，依據(jù)創(chuàng)面具體情況選擇合適的修復(fù)方法，是臨床較為棘手的問題[3]。在鼻翼缺損修復(fù)方法中，最常采用的兩種手術(shù)方法為耳郭復(fù)合組織移植和鼻唇溝皮瓣，我們對這兩種方法進行對比和探討。

1 資料和方法

1.l臨床資料

收集2011年10月至2016年3月間，在我科就診的鼻翼缺損患者32例。其中，男性20例，女性12例，年齡18～56歲。血管瘤注射硬化劑治療后萎縮性瘢痕6例，外傷性鼻翼皮膚軟組織缺損7例，鼻翼皮膚惡性腫瘤13例，鼻翼皮膚良性腫瘤6例。所有患者均記錄影像資料、缺損面積、修復(fù)方法、皮瓣大小等資料。全部患者術(shù)后門診或電話隨訪6～12個月。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前與患者充分溝通，測量鼻翼缺損范圍，評估可提供修復(fù)的材料和方法，拍攝術(shù)前照片。

1.2.2 手術(shù)方法

以鼻翼腫物擴大切除，耳郭復(fù)合組織游離移植患者為例。依據(jù)腫物性質(zhì)，沿腫物邊緣適當(dāng)擴大，標(biāo)記切除范圍，0.5%利多卡因局部麻醉，沿設(shè)計切口線完整切除腫物，如臨床考慮惡性，腫物送冰凍病理檢查，確保切除徹底后，依據(jù)殘留創(chuàng)面情況選擇修復(fù)方法。如鼻翼緣缺損寬度小于12 mm，優(yōu)先選擇耳郭復(fù)合組織移植，通常選取同側(cè)耳郭。一般選取耳輪結(jié)節(jié)以上耳輪，依據(jù)鼻翼缺損范圍標(biāo)記供區(qū)切口線，供區(qū)形狀可以依據(jù)鼻翼缺損形狀作適當(dāng)調(diào)整。耳郭供區(qū)周圍局部麻醉，沿切口線一次性全層切開，獲取耳郭組織，供區(qū)兩側(cè)按層次對位縫合。將獲取的耳郭復(fù)合組織置于鼻翼缺損部位，復(fù)合組織塊內(nèi)軟骨與鼻翼軟骨對位后，以可吸收線間斷縫合，間斷縫合皮下組織和皮緣，并預(yù)留打包線，縫合完畢后用浸有乙醇的碎紗布打包，注意打包力度不可太大，避免壓力過大導(dǎo)致移植物壞死，術(shù)后鼻孔內(nèi)用裹有凡士林紗布的支撐管支撐。

以陳舊性鼻翼缺損采用鼻唇溝皮瓣修復(fù)為例。沿缺損邊緣標(biāo)記缺損范圍，缺損較大者需適當(dāng)保留邊緣瘢痕組織，或?qū)Ⅰ：劢M織掀起向下翻轉(zhuǎn)作為襯里材料。0.5%利多卡因局麻后，切除瘢痕組織，殘存鼻翼軟骨盡量保留。測量鼻翼缺損范圍，在同側(cè)鼻唇溝處設(shè)計蒂部在上方的鼻唇溝皮瓣。較大的鼻翼創(chuàng)面，皮瓣設(shè)計要考慮返折處及遠端返折后作為襯里的長度。局麻后沿皮瓣設(shè)計線切開，視缺損深度決定皮瓣厚度，皮瓣遠端不可太厚，僅保留極少量的皮下脂肪。皮瓣掀起后，旋轉(zhuǎn)覆蓋鼻翼創(chuàng)面，皮瓣遠端向內(nèi)返折后與鼻孔內(nèi)缺損緣對位縫合，返折部位用可吸收線固定1～2針，既可避免皮下瘀血，又可使返折處不致過于臃腫。供區(qū)皮下減張后逐層縫合。

1.2.3 術(shù)后處理

采用鼻唇溝皮瓣修復(fù)的患者，術(shù)后需避免寒冷、吸煙等收縮血管的因素。第2天常規(guī)換藥，術(shù)后7 d拆線。采用耳郭復(fù)合組織游離移植修復(fù)鼻翼的患者，需保暖、禁煙、保護打包區(qū)域，避免紗布包堆移位，術(shù)后7 d打開紗布包堆，術(shù)后10 d拆線。鼻腔內(nèi)支撐可在拆線后繼續(xù)維持2周。

2 結(jié)果

本組中采用鼻唇溝皮瓣修復(fù)19例，均采用蒂部在上方的皮瓣設(shè)計方式，皮瓣面積為（8～35 mm）×（18～50 mm），皮瓣最大為50 mm×35 mm。皮瓣均完全成活，顏色、質(zhì)地接近受區(qū)，皮瓣供區(qū)均為一期減張縫合，切口瘢痕隱蔽，無瘢痕增生發(fā)生，再造鼻翼外觀滿意。

采用耳郭復(fù)合組織修復(fù)13例，耳郭復(fù)合組織均采取同側(cè)耳郭組織，大小為（6～15 mm）×（10～15 mm），最大為15 mm×15 mm。移植物均完全成活，鼻翼外觀滿意，鼻翼緣弧度較健側(cè)基本對稱。

本組所有患者術(shù)后采用門診或電話方式，隨訪6～12個月?；颊弑且砣睋p均得到良好修復(fù)，移植物存活良好，再造鼻翼外觀良好，無明顯臃腫和色差，創(chuàng)面周緣及供區(qū)切口瘢痕均不明顯，患者滿意。

3 典型病例

患者，女性，19歲，幼兒期右側(cè)鼻翼先天性血管瘤，行血管瘤硬化劑注射，治療導(dǎo)致右側(cè)鼻翼局部軟組織和軟骨缺血壞死，經(jīng)換藥后瘢痕愈合。至青春期發(fā)育后，右側(cè)鼻翼萎縮性瘢痕，右側(cè)鼻翼部分缺損，鼻中線偏曲，鼻尖和鼻小柱因張力牽拉向右側(cè)偏斜?；颊弑且砭壢睋p寬度達到13 mm，鼻翼缺損高度為16 mm，形狀不規(guī)則。鑒于患者右側(cè)鼻翼緣缺損較大，且缺損周緣組織瘢痕化比較嚴(yán)重，組織血運基礎(chǔ)較差，先行鼻部缺損部位探查手術(shù)，缺損范圍內(nèi)鼻翼軟骨部分缺失，采用同側(cè)耳郭復(fù)合組織游離移植的方法進行修復(fù)。術(shù)中，我們將部分血運較好的瘢痕組織充分松解后，向內(nèi)翻起作為襯里，采取同側(cè)耳郭復(fù)合組織修復(fù)缺損。切取耳廓組織寬度為13 mm，高度為15 mm，將耳郭復(fù)合組織內(nèi)側(cè)面去除部分皮膚組織后，復(fù)合組織內(nèi)軟骨與鼻翼軟骨殘端間斷縫合固定，皮膚緣間斷縫合固定并留置打包線，鼻孔內(nèi)以帶通氣管的凡士林紗布卷填塞支撐[4-5]。移植物表面以松散紗布打包固定。術(shù)后1周拆除紗包，術(shù)后10 d拆線。隨訪6個月顯示移植物成活良好，無明顯萎縮，患者對外觀滿意（圖1）。

圖1 典型病例：耳廓復(fù)合組織游離移植修復(fù)Fig.1Typical case:repaired by auricle compound tissue free graft

患者，男性，56歲，因右側(cè)鼻翼皮膚腫物入院，右側(cè)鼻翼皮膚腫物直徑約8 mm，靠近鼻翼緣，局麻后行腫物切除后送冰凍病理，術(shù)中病理結(jié)果提示為基底細胞癌，遂行擴大切除，切除后鼻翼殘留創(chuàng)面直徑約16 mm，鼻翼緣部分缺損，缺損寬度約7 mm，鼻翼軟骨已部分切除。在同側(cè)鼻唇溝設(shè)計蒂部在上方的鼻唇溝皮瓣，皮瓣寬度為16 mm，沿設(shè)計線切開皮膚，掀起皮瓣，皮瓣為真皮下血管網(wǎng)皮瓣，僅攜帶很少的皮下脂肪層。將皮瓣旋轉(zhuǎn)至鼻翼缺損處，可在無明顯張力情況下覆蓋缺損處創(chuàng)面，遠端向內(nèi)側(cè)返折作為襯里，返折約6 mm，逐層縫合皮瓣及鼻唇溝處繼發(fā)切口[6-7]。鼻腔內(nèi)以帶通氣管的凡士林紗布卷支撐。患者術(shù)后皮瓣血運良好，顏色正常，供區(qū)切口愈合良好，術(shù)后7 d拆線。該患者術(shù)后隨訪6個月，皮瓣顏色正常，瘢痕不明顯，雙側(cè)鼻翼和口角基本對稱，上唇運動正常（圖2）。

圖2 典型病例：鼻唇溝皮瓣修復(fù)Fig.2Typical case:repaired by nasolabial fold flap graft

4 討論

4.1 鼻唇溝皮瓣

鼻唇溝皮瓣為利用鼻唇溝區(qū)域的皮膚和皮下組織修復(fù)鄰近部位的皮膚軟組織缺損，常用于修復(fù)鼻部及鼻周圍軟組織缺損。皮瓣主要滋養(yǎng)血管為沿皮瓣長軸方向走行的面動脈末節(jié)和內(nèi)眥動脈相互吻合形成的交通支，兩動脈沿途共同發(fā)出分支在皮下層形成豐富的血管網(wǎng)，立體交叉的血管網(wǎng)為皮瓣提供了良好的血液供應(yīng)，良好血供可使皮瓣超出常規(guī)面部皮瓣的一般長寬比，制成超長皮瓣，長寬比可以達到4∶1～3∶1[7-8]。該皮瓣位于自然皺褶處，位置相對隱蔽，皮瓣轉(zhuǎn)移后，供區(qū)通?？芍苯永瓟n縫合，瘢痕不明顯。年長者因為皮膚松弛，鼻唇溝區(qū)域可提供的皮瓣面積更大。上述優(yōu)點使鼻唇溝皮瓣成為鼻部缺損修復(fù)的理想選擇[8]。在鼻翼和鼻尖的缺損修復(fù)中，皮瓣通常蒂部在上，為逆行皮瓣。修復(fù)鼻尖缺損時亦可采用皮下蒂的形式。在鼻翼緣缺損的修復(fù)過程中，皮瓣遠端需要向內(nèi)翻轉(zhuǎn)折疊形成襯里，故所需皮瓣通常較長。而且鼻翼較薄，用來修復(fù)缺損的皮瓣不可太厚，通常為真皮下血管網(wǎng)皮瓣，僅攜帶少量的皮下脂肪，這樣再造鼻翼才不至于太厚[9]。自然狀態(tài)的鼻翼內(nèi)有軟骨組織作為支撐以形成鼻孔的形態(tài)，而采用皮瓣修復(fù)時，皮瓣為軟組織，塑性能力差，因缺乏支撐，較難形成鼻翼的拱形。該弊端在修復(fù)較寬的鼻翼缺損時尤為明顯，從而限制了鼻唇溝皮瓣在修復(fù)較寬鼻翼缺損中的應(yīng)用。

4.2 耳郭復(fù)合組織游離移植

該方法問世已逾百年，仍獲得廣泛應(yīng)用，并有所改進。復(fù)合組織移植過程中，移植物在重建血運前，僅依靠受區(qū)創(chuàng)面的滲出組織液提供營養(yǎng)，因此對受區(qū)的要求較高；因組織液提供養(yǎng)分能力有限，移植物組織塊不可太大，否則會因缺乏營養(yǎng)導(dǎo)致遠離基底部分發(fā)生壞死[4-5]。通常選取缺損鼻翼同側(cè)耳郭為供區(qū)，依據(jù)鼻翼缺損情況選擇擬采取部位，并依據(jù)缺損形狀適當(dāng)調(diào)整供區(qū)切口線位置。耳郭軟骨后側(cè)皮下軟組織疏松，在移植物的采取過程中，要輕柔操作，避免移植物皮膚與軟骨間發(fā)生撕脫或撕裂。切取移植物時需全層一次性切取，盡量避免對移植物各層組織間產(chǎn)生牽拉。部分年輕女性耳廓較厚，耳廓后側(cè)皮下脂肪層較男性厚些，此時操作時需更加謹慎，在移植物的設(shè)計寬度上需適當(dāng)保守些，避免因重建血運不良導(dǎo)致部分壞死[10]。在移植過程中，需要盡量創(chuàng)造一個好的受區(qū)條件，盡量去除瘢痕等血運差的組織。亦可適當(dāng)擴大移植物中耳廓軟骨的邊界，在移植過程中插入受區(qū)內(nèi)與受區(qū)鼻翼軟骨對接固定，這樣可以增加接觸面積，改善移植物營養(yǎng)供應(yīng)[5]。另外，移植物的固定尤為重要，邊緣需留置打包線打包固定，打包力度應(yīng)適中，既避免位置改變，又不會因打包力度過大導(dǎo)致移植物發(fā)生壞死。

綜合比較鼻唇溝皮瓣和耳廓復(fù)合組織游離移植兩種方法在鼻翼缺損中的應(yīng)用，我們發(fā)現(xiàn)，鼻翼因其獨特的解剖學(xué)特點，導(dǎo)致了其在修復(fù)重建過程中的難度較一般體表皮膚軟組織缺損大。依據(jù)組織結(jié)構(gòu)相似的特性，耳郭組織結(jié)構(gòu)的組成與鼻翼有很大的相似處，如雙側(cè)的皮膚覆蓋、致密的皮下組織、中心的軟骨支架等。組織結(jié)構(gòu)的相似性使耳郭成為鼻翼缺損修復(fù)的天然供區(qū)。自體器官或復(fù)合組織進行游離移植，影響移植物成活的最關(guān)鍵因素是重新建立血液循環(huán)。皮片、真皮脂肪瓣等組織在移植后需周圍組織毛細血管重新長入或毛細血管再通，需要一定的時間。在游離移植術(shù)后，血液循環(huán)沒有得到良好重建之前的早期階段，移植物只能依靠周圍組織的滲液提供營養(yǎng)。文獻指出，耳廓復(fù)合組織內(nèi)任意一點距離邊緣的距離不應(yīng)超過5 mm，即耳廓復(fù)合組織移植物寬度不能大于1 cm。這極大限制了耳廓復(fù)合組織游離移植在鼻翼缺損修復(fù)術(shù)當(dāng)中的應(yīng)用。盡管文獻報道中嘗試將耳郭復(fù)合組織移植物寬度寬一些，但擴大移植物尺寸伴隨的風(fēng)險卻呈幾何級增大，同時還需要考慮受區(qū)的條件、耳郭皮下脂肪的厚度等因素[10-11]。耳郭復(fù)合組織游離移植修復(fù)鼻翼緣缺損具有極佳的解剖學(xué)優(yōu)勢，但臨床應(yīng)用的制約因素較多。

綜上所述，鼻唇溝皮瓣和耳郭復(fù)合組織游離移植，均為鼻翼缺損修復(fù)的良好方法。缺損范圍較小者，應(yīng)優(yōu)先考慮耳郭復(fù)合組織游離移植；而缺損較大

The Application of Nasolabial Fold Flap and Auricle Compound Tissue in Repairing Nasal Alar Defect

ObjectiveTo explore the application of nasolabial fold flap and auricle compound tissue in repairing nasal alar defect.MethodsFrom October 2011 to March 2016,32 patients with nasal alar defect were treated with nasolabial fold flap graft and auricle compound tissue free graft.The defect state of nasal alar,repair methods,incision scar,symmetry and postoperative appearance were all observed and analyzed.ResultsNineteen patients received the treatment of nasolabial fold flap graft and 13 patients received the treatment of auricle compound tissue free graft.Nasal alar defect was well-repaired,and the outcome appearance was satisfactory without obvious scars around wound surface and donor tissue's incision.ConclusionBoth nasolabial fold flap graft and auricle compound tissue free graft are favorable treatments for repairing nasal alar defect.Auricle compound tissue free graft should first be considered for patients without severe nasal alar defect,while nasolabial fold flap free graft should be employed for patients with severe nasal alar defect;Both methods have its advantages and disadvantages,the choice should be made base on the comprehensive consideration of the actual conditions of each patient.

Nasolabial fold flap;Auricle compound tissue;Nasal alar defect;Nasal reconstruction

R622

A

1673－0364（2017）01－0036－04

HOU Junjie1,CHEN Fengchao1,YANG Xin2.
1 Medical Cosmetic Center of Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,China;2 Department of Plastic Surgery,Peking University Third Hospital,Beijing 100191, China.Corresponding author:HOU Junjie(E-mail:houjunjie@126.com).

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.01.010

100050北京市首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)學(xué)美容中心（侯俊杰，陳鳳超）；100191北京市北京大學(xué)第三醫(yī)院成形外科（楊欣）。

侯俊杰（E-mail：houjunjie1983@126.com）。