腎臟排泄功能及調(diào)節(jié)因素的探討

郎妙郎+錢(qián)谷生

摘要：排泄是機(jī)體新陳代謝的最后一個(gè)環(huán)節(jié)。物質(zhì)代謝過(guò)程中的終產(chǎn)物經(jīng)血液循環(huán)由排泄器官排至體外的過(guò)程，則稱(chēng)為排泄。人體的排泄器官主要是腎臟、肺、皮膚和消化道，而腎臟在調(diào)節(jié)水鹽代謝、維持酸堿平衡方面起至關(guān)重要的作用，值得探討和研究。

關(guān)鍵詞：腎臟 排泄功能 調(diào)節(jié)因素

腎臟是人體最重要的排泄器官之一，它在調(diào)節(jié)水鹽代謝、維持酸堿平衡方面起至關(guān)重要的作用。腎臟的排泄過(guò)程包括腎小球的濾過(guò)作用、腎小管和集合管的重吸收作用、腎小管和集合管的分泌作用、尿液的濃縮與稀釋四大環(huán)節(jié)。其功能受下列因素的作用與調(diào)節(jié)：

一、腎小球的濾過(guò)作用

是指血液經(jīng)腎動(dòng)脈運(yùn)輸?shù)侥I小球，分子量小于70000的終產(chǎn)物經(jīng)濾過(guò)膜進(jìn)入腎小囊內(nèi)，形成原尿的過(guò)程。其結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)、有效動(dòng)力、影響及調(diào)節(jié)因素是：

1.濾過(guò)作用的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是濾過(guò)膜濾過(guò)膜是位于血管球和腎小囊之間的薄層結(jié)構(gòu)，由血管球毛細(xì)血管的有孔內(nèi)皮及其基膜、腎小囊臟層的裂孔膜三層構(gòu)成，它是原尿形成的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。左右兩側(cè)腎臟約含有200—300萬(wàn)個(gè)腎單位，濾過(guò)膜的總面積可達(dá)1.5m²。

2.濾過(guò)作用的動(dòng)力是有效濾過(guò)壓有效濾過(guò)壓是推動(dòng)原尿形成的基本動(dòng)力。它受到腎小球毛細(xì)血管血壓、血漿膠體滲透壓和腎小囊內(nèi)壓的影響。其中腎小球毛細(xì)血管血壓是促使原尿生成，血漿膠體滲透壓和腎小囊內(nèi)壓是阻礙原尿生成，二者之差便是有效濾過(guò)壓，即有效濾過(guò)壓=腎小球毛細(xì)血管血壓-（腎血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓）=45mmHg-（25mmHg+10mmHg）=10mmHg。有效濾過(guò)壓是反映原尿生成的重要指標(biāo)。腎小球?yàn)V過(guò)壓越大形成的原尿越多，反之則少。

3.腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）腎小球?yàn)V過(guò)率是指單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)兩側(cè)腎臟所形成的原尿量。正常成人約為125ml/min，它是反映腎臟功能的重要指標(biāo)，其大小取決于單位時(shí)間內(nèi)的腎血流量。

4.濾過(guò)分?jǐn)?shù)（FF）是指腎小球?yàn)V過(guò)率占腎血漿流量的百分比。腎血流量約為1200ml/min，而腎血漿流量約為660ml/min。所以濾過(guò)分?jǐn)?shù)=腎小球?yàn)V過(guò)率/腎血漿流量=125ml/min：660ml/min=19%。濾過(guò)分?jǐn)?shù)是反映原尿形成的重要參考指標(biāo)。濾過(guò)分?jǐn)?shù)越大，形成的原尿越多，反之則少。

5.影響腎小球?yàn)V過(guò)率的因素有：

（1）濾過(guò)膜的面積和通透性生理情況下，濾過(guò)膜的面積和通透性會(huì)使原尿量生成較穩(wěn)定。當(dāng)腎小球腎炎時(shí)，濾過(guò)膜的通透性會(huì)增大，原尿量增加，出現(xiàn)多尿，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)蛋白尿、膿尿、血尿和管型尿；當(dāng)腎功能不全時(shí)，導(dǎo)致大量腎小球變性壞死，濾過(guò)膜的有效面積減少，原尿量減少，會(huì)出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、甚至尿閉。

（2）有效濾過(guò)壓的改變體循環(huán)的動(dòng)脈壓保持在80-180mmHg時(shí)，尿量生成正常。當(dāng)體循環(huán)的動(dòng)脈壓下降至40-80mmHg時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管血壓降低，則使有效濾過(guò)壓下降，會(huì)出現(xiàn)少尿或無(wú)尿。當(dāng)血漿膠體滲透壓降低時(shí)，則使有效濾過(guò)壓升高，會(huì)出現(xiàn)多尿，反之會(huì)出現(xiàn)少尿。當(dāng)尿路結(jié)石、結(jié)核或腫瘤時(shí)，則使腎小囊內(nèi)壓升高，有效濾過(guò)壓降低，會(huì)出現(xiàn)少尿。

（3）腎血漿流量的改變正常生理情況下，也就是體循環(huán)的動(dòng)脈血壓保持在80-180mmHg時(shí)，尿量生成正常。當(dāng)劇烈運(yùn)動(dòng)或機(jī)體大失血時(shí)，腎血漿流量減少。腎小球?yàn)V過(guò)率降低，會(huì)出現(xiàn)尿量減少。

6.腎小球?yàn)V過(guò)率的調(diào)節(jié)因素：包括腎血流量的三大調(diào)節(jié)方式，即

（1）腎血流量的神經(jīng)調(diào)節(jié)腎血流量主要受交感神經(jīng)的支配，它具有明顯的縮血管作用。當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí)，腎小球小動(dòng)脈收縮，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，尿量減少。當(dāng)劇烈運(yùn)動(dòng)、高溫下、大失血、缺氧和劇烈疼痛等會(huì)興奮交感神經(jīng)，減少腎血流量，致使腎小球?yàn)V過(guò)率降低，尿量減少。

（2）腎血流量的體液調(diào)節(jié)腎上腺素和去甲腎上腺素是調(diào)節(jié)腎血流量重要的體液因素。當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí)，腎上腺素和去甲腎上腺素釋放增多，收縮腎動(dòng)脈，減少腎血流量，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，尿量減少；此外血管升壓素、內(nèi)皮素和血管緊張素等也能收縮血管。

（3）腎血流量的自身調(diào)節(jié)體循環(huán)的動(dòng)脈血壓保持在80-180mmHg時(shí)，通過(guò)入球小動(dòng)脈平滑肌自身的舒縮活動(dòng)，調(diào)整血管口徑的粗細(xì)和阻力的大小，使腎血流量保持相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，有利于機(jī)體在安靜狀態(tài)下泌尿功能的完成。

二、腎小管和集合管的重吸收作用、影響因素及調(diào)節(jié)

1.重吸收作用腎小管和集合管完成對(duì)99%原尿的重吸收。

（1）結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)腎小管包括近端小管、細(xì)段和遠(yuǎn)端小管，集合管包括弓形集合管和直集合管，總吸收面積約占80-100m²。

（2）小管液的概念原尿在腎小囊內(nèi)壓的推動(dòng)下由腎小囊進(jìn)入腎小管和集合管，稱(chēng)為小管液。

（3）重吸收的形式腎小管是小管液重吸收的主要部位，其中近端小管約占65-70%。腎小管和集合管的重吸收分為主動(dòng)重吸收和被動(dòng)重吸收。葡萄糖、氨基酸、微量蛋白質(zhì)及絕大部分Na⁺的重吸收均是主動(dòng)重吸收，水、尿素、HCO₃和大部分CΓ的重吸收均是被動(dòng)重吸收。

（4）重吸收的部位和數(shù)量近端小管重吸收率約占小管液的65-70%。其中葡萄糖、氨基酸和維生素100%的被重吸收，水、無(wú)機(jī)鹽大部分被重吸收，尿素、尿酸和磷酸鹽被部分重吸收；腎髓袢重吸收約占10%，主要是水和無(wú)機(jī)鹽；遠(yuǎn)曲小管重吸收約占10%，主要是水和無(wú)機(jī)鹽；集合管重吸收約占8-9%，主要是水和無(wú)機(jī)鹽。濾液中99%被重吸收入血參與血液循環(huán)，被稱(chēng)為必需重吸收。而近端小管對(duì)水和無(wú)機(jī)鹽的重吸收約占小管液75-80%的現(xiàn)象稱(chēng)為球-管平衡現(xiàn)象，與水平衡的調(diào)節(jié)無(wú)關(guān)；剩余的在血管升壓素和醛固酮等激素的作用下，被遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收，稱(chēng)為調(diào)節(jié)性重吸收，參與尿液的濃縮與稀釋。

2.重吸收功能的影響因素

（1）小管液的溶質(zhì)濃度小管液溶質(zhì)濃度高，重吸收作用強(qiáng)，尿量少，反之則多。這是糖尿病患者之所以多尿的原因。臨床上常采用甘露醇來(lái)提高小管液的溶質(zhì)濃度，以達(dá)到利尿目的的方式，稱(chēng)為滲透性利尿。

（2）球-管平衡現(xiàn)象的存在近端小管的重吸收率約占濾過(guò)率65-70%的現(xiàn)象，稱(chēng)為球-管平衡現(xiàn)象，保證尿量不致于過(guò)多或過(guò)少。

3.重吸收功能的調(diào)節(jié)因素：包括神經(jīng)調(diào)節(jié)和體液調(diào)節(jié)兩種形式。

（1）神經(jīng)調(diào)節(jié)腎小管和集合管受下丘腦釋放激素的作用，從而影響大腦皮質(zhì)的渴覺(jué)中樞，調(diào)節(jié)水鹽代謝。

（2）體液調(diào)節(jié)腎小管和集合管的重吸收受多種激素的調(diào)節(jié)。

①醛固酮（ALd）是由腎上腺皮質(zhì)的球狀帶分泌的肽類(lèi)激素，它促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)Na+的重吸收增加，被稱(chēng)為保鈉排鉀激素。它受RAAS和血Na⁺、血K⁺濃度的影響。劇烈運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)重腹瀉和嘔吐后尿量減少就與它有關(guān)，

②血管升壓素（ADH）是由下丘腦視上核分泌的肽類(lèi)激素，它促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收增加。血漿晶體滲透壓和循環(huán)血量影響ADH的釋放。大量飲清水尿量增多稱(chēng)為水利尿。垂體后葉功能減退引起的尿崩癥與它有關(guān)。

③心房鈉尿肽（ANP）是由心房肌細(xì)胞分泌的肽類(lèi)激素，具有利鈉、利尿、舒張血管和降低血壓的作用。臨床上可用來(lái)治療高血壓和心功能不全患者。

④甲狀旁腺索（PTH）是由甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的肽類(lèi)激素，它促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)Ca2+的重吸收增加，增加磷酸鹽的排出量。甲狀旁腺功能亢進(jìn)和腎功能不全引起的鈣磷代謝異常與它有關(guān)。

三、腎小管和集合管的分泌作用是指機(jī)體新陳代謝的終產(chǎn)物通過(guò)腎小管上皮細(xì)胞排至小管液中的過(guò)程。

4.NPN的分泌是機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝的終產(chǎn)物（又稱(chēng)非蛋白氮），包括尿素、尿酸、肌酸、肌酐和馬尿酸等，它是反映腎功能的重要指標(biāo)之一。

四、尿液的濃縮和稀釋作用及影響因素

1.前提腎小管和集合管對(duì)水的調(diào)節(jié)性重吸收，能改變尿液的滲透壓，形成低滲尿（稀釋尿）和高滲尿（濃縮尿）。

2.機(jī)理腎髓袢形態(tài)結(jié)構(gòu)的完整性是逆流倍增的基礎(chǔ)，它決定了腎髓質(zhì)的濃度梯度。腎髓質(zhì)高滲又是尿液濃縮和稀釋的重要條件，而腎小管和集合管對(duì)Na⁺、CΓ和尿素的重吸收對(duì)形成腎髓質(zhì)高滲有極其重要的作用。

3.影響因素受血管加壓素（ADH）、醛固酮（ALd）、甲狀旁腺素（PTH）和心房鈉尿肽（ANP）因素的調(diào)節(jié)。

小結(jié)

1.腎臟是產(chǎn)生尿液的重要器官，它調(diào)節(jié)水鹽代謝、酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，有利于機(jī)體的新陳代謝。

2.腎臟還具有內(nèi)分泌功能，它分泌腎素、前列腺素、促紅細(xì)胞生成素、內(nèi)皮素、血管降壓脂、激肽釋放酶、膽鈣化醇和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，參與機(jī)體生命活動(dòng)的調(diào)節(jié)。

3.了解腎臟的結(jié)構(gòu)、功能、影響及調(diào)節(jié)因素，對(duì)于治療腎性貧血、腎性高血壓、腎母細(xì)胞癌、腎功能不全及腎臟移植等均有指導(dǎo)意義和臨床價(jià)值，值得研究和探討。