血管外肺水指數(shù)變化和液體平衡對重度子癇前期患者預后的影響研究

楊嘉琳　徐仲　龍振鴻

【摘要】 目的：探討血管外肺水指數(shù)（EVLWI）變化和液體平衡對重度子癇前期患者預后的影響。方法：選取2014年8月-2016年8月本院收治的重度子癇前期產(chǎn)后患者57例，根據(jù)患者意愿分為EVLWI組（n=20）和中心靜脈壓（CVP）組（n=37），CVP組常規(guī)在早、中、晚連續(xù)測量3次CVP取均值，CVP低于8 cm H2O時進行補液直至CVP達到正常值，高于12 cm H2O時給予限制補液甚至利尿脫水直至CVP達到正常值，EVLWI組早、中、晚連續(xù)測量3次EVLWI取均值，EVLWI低于3 mL/kg進行補液直至EVLWI達到正常值，EVLWI高于7 mL/kg時給予限制補液甚至利尿脫水直至EVLWI達到正常值。監(jiān)測比較兩組液體平衡量、補液24 h和72 h的急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分、ICU住院天數(shù)、機械通氣時間及追蹤患者臨床轉歸情況。結果：與CVP組比較，EVLWI組補液0～6、6～24、24～48、48～72 h的液體平衡量降低，補液24、72 h的APACHEⅡ評分亦升高，ICU住院天數(shù)和機械通氣時間縮短，孕產(chǎn)婦產(chǎn)時、產(chǎn)后心衰、肺水腫、產(chǎn)后出血和彌散性血管內(nèi)凝血、胎兒生長受限、早產(chǎn)兒、新生兒出生缺陷、新生兒疾病及新生兒圍生期死亡等不良妊娠結局的總發(fā)生率降低（P<0.05）。結論：依據(jù)EVLWI進行重度子癇前期補液指導有助于控制其液體平衡并改善患者預后，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 血管外肺水指數(shù)； 液體平衡； 重度子癇前期； 預后

Effect of Extravascular Lung Water Index Change and Liquid Balance on the Prognosis of Patients with Severe Preeclampsia/YANG Jia-lin，XU Zhong，LONG Zhen-hong.//Medical Innovation of China，2017，14（05）：027-030

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of extravascular lung water index change（EVLWI） and liquid balance on the prognosis of patients with severe preeclampsia.Method：A total of 57 cases of severe preeclampsia patients after baby birth in our hospital from August 2014 to August 2016 were selected and divided into EVLWI group（n=20） and central venous pressure（CVP） group（n=37） according to the patients will.CVP group had conventional CVP continuous measurement in the morning，noon and night for 3 times and take the average value，when CVP was lower than 8 cm H2O fluid infusion was applied to adjust CVP to normal，and when CVP was more than 12 cm H2O limits fluid infusion，diuresis and dehydration therapy was applied to adjust CVP to normal.And the EVLWI group had EVLWI continuous measurement in the morning，noon and night for 3 times and take the average value，when EVLWI was lower than 3 mL/kg fluid infusion was applied to adjust CVP to normal，and when EVLWI was above 7 mL/kg limits fluid infusion，diuresis and dehydration therapy was applied to adjust EVLWI to normal.Monitoring of liquid equilibrium quantity of the two groups were monitored and compared，and 24 and 72 h after fluid infusion acute physiology and chronic health evaluation systemⅡ（APACHEⅡ） score，ICU hospitalization days，mechanical ventilation time and hospital outcomes in follow up of the two groups were compared.Result：Compared with CVP group，liquid equilibrium quantity of EVLWI group after fluid infusion in 0-6，6-24，24-48，48-72 h was reduced，24 and 72 h after fluid infusion APACHEⅡ score was increased，ICU mechanical ventilation time and hospitalization days were shorter，and total incidence of maternal intrapartum and postpartum heart failure，pulmonary edema，postpartum hemorrhage and diffuse intravascular coagulation，fetal growth restriction，birth defects，newborn diseases babies and neonatal death in the perinatal period and other adverse pregnancy outcomes were lower （P<0.05）.Conclusion：Fluid infusion on the basis of EVLWI in severe preeclampsia can help to control the liquid balance and improve patients prognosis，therefore，it is worthy of clinical popularization and application.

【Key words】 Extravascular lung water index； Liquid balance； Severe preeclampsia； Prognosis

First-authors address：The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510150，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.05.007

子癇前期是臨床常見的可危及母兒生命安全的妊娠并發(fā)癥，其患者血管通透性增加，加之催產(chǎn)素、藥物治療等均可導致血容量過多，極易出現(xiàn)急性肺水腫，且肺水腫在產(chǎn)后的發(fā)生率較產(chǎn)前更高[1-4]。而肺水腫患者的血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，EVLWI）可明顯升高[5-6]。因此，子癇前期患者的EVLWI亦可出現(xiàn)不同程度的增加。子癇前期患者的血壓升高且血容量相對不足，需補液擴容治療，而其補液擴容中的過少無法達到良好的治療效果，過多則可進一步加重肺水腫[7-8]。因此，對子癇前期補液進行有效的管理十分重要。以往臨床上常采用中心靜脈壓（CVP）指導補液管理，然而越來越多的研究表明CVP評估血容量和指導液體治療具有較大的局限性[9]。Wang等[10]的研究表明，EVLWI較CVP可更準確評估有效循環(huán)血容量和肺水腫程度，并提出應用EVLW指導液體復蘇的建議。因此，EVLWI亦可能用于重度子癇前期液體治療管理，然而目前關于這方面的研究仍較少。因此，本研究比較了以EVLWI和CVP指導液體治療對患者病情、預后等的影響，旨在為重度子癇前期液體治療管理參考指標的選擇及其預后的改善提供依據(jù)，具體研究方法和結果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月-2016年8月本院收治的重度子癇前期產(chǎn)后患者60例。納入標準：確診為重度子癇前期時孕周大于20周，收縮壓高于160 mm Hg和/或舒張壓高于110 mm Hg，24 h尿蛋白定量檢測水平高于2 g。排除標準：排除合并其他妊娠并發(fā)癥、慢性高血壓、糖尿病、腎炎、局部感染、出血傾向等的患者。所有患者均符合納入標準，1例患者因合并慢性高血壓排除，2例患者因妊娠期糖尿病排除，最終納入重度子癇前期患者68例。根據(jù)患者意愿，將入選57例重度子癇前期患者分為EVLWI組（n=20）和中心靜脈壓（CVP）組（n=37）。EVLWI組和CVP組年齡、最高收縮壓、最高舒張壓、發(fā)病孕周、分娩孕周、保守治療時間、產(chǎn)次等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，且患者及其家屬均知情同意并已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組確診為重度子癇前期后均常規(guī)進行絕對臥床、解痙、降壓等常規(guī)治療，并適時給予手術終止了妊娠。此外，產(chǎn)后對CVP組進行中心靜脈壓（CVP）的檢測，CVP正常參考范圍為8～12 cm H2O，CVP組常規(guī)在早上8∶00、中午12∶00、晚上9∶00連續(xù)測量3次CVP取均值，CVP低于8 cm H2O時進行補液直至CVP達到正常值，高于12 cm H2O時給予限制補液甚至利尿脫水直至CVP達到正常值。產(chǎn)后采用PiCCO監(jiān)測儀測量EVLWI組EVLWI，進行股動脈穿刺并留置動脈導管，將冰生理鹽水15 mL快速注入中心靜脈導管，通過股動脈留置動脈導管測量溫度的稀釋曲線，得出EVLWI指的值，EVLWI組早上8∶00、中午12∶00、晚上9∶00連續(xù)測量3次EVLWI取均值，EVLWI低于3 mL/kg進行補液直至EVLWI達到正常值，EVLWI高于7 mL/kg時給予限制補液甚至利尿脫水直至EVLWI達到正常值。

1.3 觀察指標和評定標準 監(jiān)測兩組補液0～6、6～24、24～48、48～72 h液體入量和出量，并以液體入量減去出量之差為平衡量，在補液24、72 h進行兩組的急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分[11]評估：評價內(nèi)容包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分，分值范圍0～71分，分值越高，患者病情越嚴重。統(tǒng)計兩組的ICU住院天數(shù)、機械通氣時間，追蹤患者臨床轉歸情況，統(tǒng)計其孕產(chǎn)婦產(chǎn)時、產(chǎn)后心衰、肺水腫、產(chǎn)后出血和彌散性血管內(nèi)凝血、胎兒生長受限、早產(chǎn)兒、新生兒出生缺陷、新生兒疾病及新生兒圍生期死亡等的發(fā)生情況，并計算總不良妊娠結局發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組補液后液體正平衡量比較 與CVP組比較，EVLWI組補液0～6、6～24、24～48、48～72 h液體平衡量均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組補液24、72 h的APACHEⅡ評分、ICU住院天數(shù)和機械通氣時間比較 與CVP組比較，EVLWI組補液24、72 h的APACHEⅡ評分升高，ICU住院天數(shù)和機械通氣時間縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組預后比較 與CVP組比較，EVLWI組孕產(chǎn)婦產(chǎn)時、產(chǎn)后心衰、肺水腫、產(chǎn)后出血和彌散性血管內(nèi)凝血、胎兒生長受限、早產(chǎn)兒、新生兒出生缺陷、新生兒疾病及新生兒圍生期死亡等不良妊娠結局的總發(fā)生率降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

重度子癇前期是嚴重威脅母兒健康，亦是造成早產(chǎn)等不良妊娠結局的重要原因[12-14]。本研究亦對重度子癇前期患者的妊娠預后進行了分析，結果顯示，孕產(chǎn)婦產(chǎn)時、產(chǎn)后心衰、肺水腫、產(chǎn)后出血和彌散性血管內(nèi)凝血、胎兒生長受限、早產(chǎn)兒、新生兒出生缺陷、新生兒疾病及新生兒圍生期死亡等不良妊娠結局的發(fā)生較多，可明顯影響孕產(chǎn)婦健康和新生兒結局，影響新生代質量，因此對重度子癇前期進行及時有效的干預十分重要。

重度子癇前期患者的血壓升高且血容量不足，因此其治療中補液治療是其常用治療方法[15-16]。補液治療可有效緩解血容量不足的問題，然而補液中補液的量控制是其治療的難題，補液過量和補液速度控制不佳均可導致血容量增加，引發(fā)肺水腫等嚴重并發(fā)癥[17-18]。補液管理中，傳統(tǒng)參考指標是中心靜脈壓，但中心靜脈壓對血容量的評估意義局限性較大，需尋找更佳的指標對補液量進行管理。同時，重度子癇前期患者的血管通透性增加可導致肺水腫的發(fā)生，產(chǎn)后發(fā)生肺水腫的概率更高[19]。肺水腫可引發(fā)EVLWI的升高[20]，而EVLWI與血容量密切相關[21]。因此，EVLWI亦可能應用于補液治療的指導。然而目前將EVLWI應用于重度子癇前期患者補液治療指導中的應用研究甚少。因此，本研究采用EVLWI對重度子癇前期產(chǎn)后患者補液治療進行指導，并與CVP指導重度子癇前期產(chǎn)后患者補液治療的患者進行比較。

本研究結果顯示，與CVP指導重度子癇前期產(chǎn)后補液治療的患者比較，采用EVLWI指導重度子癇前期產(chǎn)后患者補液治療患者補液0～6、6～24、24～48、48～72 h的液體平衡量降低，更有助于控制其液體平衡，雖然其補液24、72 h的APACHEⅡ評分升高，但患者的ICU住院天數(shù)和機械通氣時間均縮短，患者病情得到緩解，更有助于患者的康復，且隨訪至分娩發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦產(chǎn)后心衰、肺水腫、產(chǎn)后出血等不良妊娠結局的總發(fā)生率降低，妊娠預后得到明顯的改善。

綜上所述，采用EVLWI指導重度子癇前期產(chǎn)后補液的液體平衡控制良好，且有利于改善患者妊娠預后，是重度子癇前期產(chǎn)后補液管理的良好方案。

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（收稿日期：2016-11-25） （本文編輯：程旭然）