動態(tài)監(jiān)測血乳酸在多臟器功能障礙綜合征患者治療中的指導(dǎo)意義

欒靜　王延震　蒲勇鵬　陳瑋　韓旭　班麗紅

[摘要]目的 探討動態(tài)監(jiān)測血乳酸（LAC）在多臟器功能障礙綜合征（MODS）患者治療中的指導(dǎo)意義。方法 選擇2015年1月～2016年10月在蘭州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的63例MODS患者，根據(jù)監(jiān)測LAC與否分成實驗組和對照組。實驗組32例，根據(jù)LAC水平、中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、平均動脈壓（MAP）及尿量這5個變量調(diào)整補液、血管活性藥物及升級治療；對照組31例，根據(jù)監(jiān)測CVP、ScvO2、MAP及尿量這4個變量調(diào)整補液、血管活性藥物及升級治療。記錄兩組患者入院時、入院24 h、48 h、72 h的Glasgow昏迷評分（GCS）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、壓力調(diào)整心率（PAHR）、膽紅素、Cr、PLT，并在各個時間段將這些指標(biāo)進行MODS嚴(yán)重程度評分，比較兩組患者入院時及治療72 h后WBC、PCT及APACHEⅡ，比較兩組患者不同時間點的MODS嚴(yán)重程度評分、使用機械通氣時間、住重癥醫(yī)學(xué)科的時間及死亡率。結(jié)果 治療72 h，實驗組WBC、PCT明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；實驗組APACHEⅡ、MODS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；實驗組使用機械通氣時間、住ICU時間明顯短于對照組（P<0.01）。結(jié)論 動態(tài)監(jiān)測LAC和乳酸清除率（LCR）對MODS患者的治療具有重要的指導(dǎo)意義，該指標(biāo)穩(wěn)定、可靠、可縮短使用機械通氣的時間及住重癥醫(yī)學(xué)科的時間。

[關(guān)鍵詞]血乳酸；乳酸清除率；多臟器功能障礙綜合征；早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療

[中圖分類號] R597 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（a）-0019-04

血乳酸（lactic acid，LAC）是體內(nèi)葡萄糖無氧酵解的代謝產(chǎn)物之一，是反映組織灌注及氧合狀況的最敏感指標(biāo)，高乳酸血癥與重癥患者死亡率具有明顯的相關(guān)性[1]。在相關(guān)研究中，入院時篩選測量和入院后連續(xù)監(jiān)測患者的LAC，可作為預(yù)測死亡率的指標(biāo)[2-5]。在《拯救膿毒癥”（SSC）指南》中，將LAC恢復(fù)正常水平作為復(fù)蘇目標(biāo)[6]。乳酸清除率（lactate clearance rate，LCR）是一個缺氧嚴(yán)重程度及持續(xù)時間的指標(biāo)，用來判斷疾病的療效和預(yù)后，已被人們用來作為重癥患者血流動力學(xué)的復(fù)蘇指標(biāo)[7]。有研究證實，將LCR作為復(fù)蘇目標(biāo)確實能改善重癥患者生存率[8]。Nguyen等[9]報道，在膿毒癥患者住院期間，用6 h LCR<10%來評估病死率有很好的特異度和敏感度。李曦等[10]的研究進一步證實，當(dāng)LCR≥13%時能較好地預(yù)測患者生存，其靈敏度和特異度分別為96%和80%。多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）患者具有發(fā)病率、病死率高，而且在治療過程中耗資高等特點，是近期重癥患者中后期死亡的主要原因，要降低MODS患者的發(fā)病率、死亡率及減輕患者負(fù)擔(dān)，將從哪些指標(biāo)來指導(dǎo)此種患者的搶救和治療？本研究通過探討動態(tài)監(jiān)測LAC及LCR來指導(dǎo)MODS患者治療的臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月～2016年10月蘭州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的63例MODS患者為研究對象，所有患者入院時均在右側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管，以便監(jiān)測血流動力學(xué)。根據(jù)監(jiān)測LAC與否將所收集病例隨機分成實驗組和對照組，其中對照組31例，男18例，女13例；平均年齡（64.03±9.30）歲；根據(jù)中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）8～12 mmHg、中心靜脈血氧飽和度（central venous blood oxygen saturation，ScvO2）≥70%、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）≥65 mmHg及尿量≥0.5 ml/（kg·h）這四個變量調(diào)整補液、血管活性藥物及升級治療。實驗組32例，男19例，女13例；平均年齡（62.25±7.55）歲；除根據(jù)CVP8～12 mmHg、ScvO2≥70%、MAP≥65 mmHg及尿量≥0.5 ml/（kg·h）來調(diào)整患者補液及血管循環(huán)活性藥物的應(yīng)用外，還需根據(jù)LAC的變化進行調(diào)整。在治療過程中，任何一項指標(biāo)不能滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，需要調(diào)整補液或使用血管活性藥物或升級治療，若上述變量無變化，繼續(xù)當(dāng)前治療72 h，若經(jīng)治療6 h后，LAC下降，但仍>4 mml/L，則需要計算LCR。若LCR>30%時，繼續(xù)治療，若LCR<30%，需要重新調(diào)整補液、血管循環(huán)藥物及升級治療，并繼續(xù)每2小時測LAC，直至LCR>30%或LAC至正常水平，之后按原治療方案繼續(xù)治療72 h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本實驗程序和研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)

①循環(huán)系統(tǒng)：收縮壓（systolic blood pressure，SBP）<90 mmHg大于1 h，或需要藥物支持才能維持循環(huán)穩(wěn)定；②呼吸系統(tǒng)：起病急，PaO2/FiO2≤200 mmHg（無論是否應(yīng)用PEEP），胸片顯示雙肺浸潤，肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）≤18 mmHg；③腎臟：Cr>177.3 μmol/L，伴少尿或多尿或需要血液凈化治療；④肝臟：膽紅素>34.2 μmol/L，或轉(zhuǎn)氨酶升高>2倍或已出現(xiàn)肝昏迷；⑤胃腸：上消化道出血，24 h出血量>400 ml，或胃腸蠕動消失不能進食或出血消化道壞死或穿孔；⑥血液：PLT<50×109/L，或已出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血；⑦代謝：不能為機體提供所需的能量，糖耐量減低，需要有胰島素，或出現(xiàn)骨骼萎縮、無力表現(xiàn)；⑧神經(jīng)系統(tǒng)：Glasgow昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）評分<7分[11]。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②年齡<18歲或孕婦；③在治療過程中不能堅持或者放棄治療者。

1.4觀察指標(biāo)

觀察兩組患者入院時，入院24、48、72 h及轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科時的GCS、PaO2/FiO2、壓力調(diào)整心率（pressure adjusted heart rate，PAHR）、膽紅素、Cr、PLT，將這些指標(biāo)根據(jù)MODS嚴(yán)重程度在不同時間點進行評分，同時記錄患者使用機械通氣時間、住重癥醫(yī)學(xué)科的時間及死亡率。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不同時間的數(shù)據(jù)比較用重復(fù)測量方差分析，兩組間比較用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者入院時、治療72 h后感染指標(biāo)及APACHEⅡ的比較

兩組患者治療前WBC、PCT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者WBC、PCT均下降，實驗組的WBC、PCT基本恢復(fù)至正常水平，對照組WBC、PCT仍在正常水平之上，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。兩組患者經(jīng)治療72 h后，實驗組APACHEⅡ明顯下降，對照組的APACHEⅡ下降不明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者不同時間點MODS評分的比較

兩組患者入院時MODS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者在治療過程中，使用不同的指標(biāo)來指導(dǎo)MODS治療，兩組患者同一時間點MODS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；兩組患者入院時與治療后MODS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；兩組患者時間與MODS評分之間存在交互效應(yīng)（P<0.01）（表2）。

2.3兩組患者預(yù)后指標(biāo)的比較

兩組患者機械通氣時間、住ICU時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；兩組患者28 d死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

當(dāng)重癥患者受到嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷等打擊之后，同時或序貫發(fā)生的兩個或兩個以上器官功能障礙的臨床綜合征稱為MODS，是重癥患者的主要死亡原因。MODS治療復(fù)雜，病死率高，耗資巨大。據(jù)統(tǒng)計，兩個器官衰竭死亡率為50%～60%，三個器官衰竭死亡率為85%，四個器官衰竭的死亡率幾乎為100%[12]，所以對MODS預(yù)防多臟器功能衰竭比治療更重要。具體的預(yù)防方法如下，首先理解MODS的定義。MODS定義為急性原發(fā)致病因素，繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位，不能將慢性疾病器官退化失代償時歸屬于MODS，致病因素與發(fā)生MODS必須間隔的時間>24 h，常呈序貫性器官受累，機體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆性的，一旦發(fā)病機制被阻斷，及時救治器官功能可望恢復(fù)。其次要了解引起MODS的原因及誘因，如感染、創(chuàng)傷、中毒、燒傷、大手術(shù)、組織壞死、再灌注損傷 、營養(yǎng)不良、過量輸液、大量輸血、缺血、缺氧、腸道細(xì)菌移位。最后要掌握MODS的主要治療措施：控制感染、改善心功能和血液循環(huán)、加強呼吸支持、防治腎功能、胃腸功能、肝功能衰竭，并防治DIC的發(fā)生，同時給予營養(yǎng)支持治療。在治療過程中，需要用以判斷患者的療效及預(yù)后監(jiān)測的指標(biāo)及指導(dǎo)患者補液、血管循環(huán)藥物的應(yīng)用及調(diào)整升級治療指標(biāo)如下：近年來應(yīng)用的早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療（early goal directed therapy，EGDT），即CVP 8～12 mmHg、ScvO2 ≥70%、MAP≥65 mmHg及尿量≥0.5 ml/（kg·h）[13]指導(dǎo)患者補液及血管循環(huán)藥物等治療。據(jù)報道，根據(jù)EGDT指導(dǎo)治療可降低死亡率[14]。在臨床上，使用EGDT指導(dǎo)重癥患者的治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需要。對于監(jiān)測早期復(fù)蘇指標(biāo)是否達標(biāo)，近年來重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生在上述指標(biāo)基礎(chǔ)上，動態(tài)監(jiān)測LAC及LCR來指導(dǎo)患者治療，判斷病情嚴(yán)重程度、觀察療效及預(yù)后具有重要的臨床意義，而且該指標(biāo)的監(jiān)測安全、有效、方便及價廉，因此該指標(biāo)越來越受臨床醫(yī)生的重視[15]。

本研究通過動態(tài)監(jiān)測LAC及LCR的變化，來指導(dǎo)醫(yī)生對MODS患者調(diào)整升級治療。因每個患者是否需要調(diào)整升級治療及如何調(diào)整升級治療的方法不一樣，這主要由主管醫(yī)生根據(jù)患者CVP、ScvO2、MAP、尿量及LAC等作出臨床治療決策，并進行個體化治療，包括調(diào)整補液、使用循環(huán)血管藥物及升級治療。其中CVP、ScvO2、MAP、尿量任何一項指標(biāo)的改變，均需調(diào)整治療，如上述指標(biāo)穩(wěn)定，同時LAC水平逐漸下降至<4 mmol/L，可繼續(xù)目前治療并逐漸減少治療措施；若仍>4 mmol/L，需要計算LCR，LCR>30%，繼續(xù)目前治療，如LCR<30%，需要調(diào)整升級治療，并每兩小時計算LCR，直至LCR>30%。本研究結(jié)果示，經(jīng)治療后，兩組患者的感染指標(biāo)、疾病嚴(yán)重程度評價指標(biāo)均有所改善，但實驗組的感染指標(biāo)（WBC、PCT）較對照組明顯好轉(zhuǎn)，重癥患者疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)（APACHEⅡ評分、MODS評分）較對照組明顯下降，提示實驗組患者的病情較對照組明顯改善。此外，表3提示實驗組的死亡率與對照組無明顯差異，考慮兩組患者死亡率較低，不能簡單進行比較，需要進一步研究。但該組的使用機械通氣時間、住重癥醫(yī)學(xué)科時間明顯短于對照組，提示實驗組的預(yù)后指標(biāo)明顯好于對照組。

綜上所述，在治療重癥疾病并發(fā)MODS患者過程中，根據(jù)EGDT來指導(dǎo)重癥疾病并發(fā)MODS患者治療固然重要，但結(jié)合動態(tài)監(jiān)測LAC及計算LCR來指導(dǎo)重癥疾病并發(fā)MODS患者治療亦具有重要的臨床意義，該指標(biāo)穩(wěn)定、可靠，可縮短使用機械通氣時間、住ICU時間。

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（收稿日期：2016-11-08 本文編輯：方菊花）