右美托咪定、丙泊酚和咪唑達(dá)侖輔助硬膜外麻醉的鎮(zhèn)靜效果比較

朱志華, 劉 杏, 李景明, 叢仔紅

(陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院 麻醉科, 陜西 咸陽, 712000)

右美托咪定、丙泊酚和咪唑達(dá)侖輔助硬膜外麻醉的鎮(zhèn)靜效果比較

朱志華, 劉 杏, 李景明, 叢仔紅

(陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院 麻醉科, 陜西 咸陽, 712000)

硬膜外麻醉; 咪唑達(dá)侖; 右美托咪定; 丙泊酚

硬膜外麻醉又稱硬膜外間隙阻滯麻醉，是將局麻藥物注射到硬膜外腔阻斷脊神經(jīng)根，使其支配區(qū)發(fā)生暫時性麻痹的麻醉方法[1]。目前，臨床常用的硬膜外麻醉輔助鎮(zhèn)靜藥物主要有右美托咪定、丙泊酚、咪達(dá)唑侖等，其中咪達(dá)唑侖屬于苯二氮卓類藥物，順應(yīng)性遺忘作用較好，但其可控性較差，患者會出現(xiàn)明顯的呼吸抑制。丙泊酚可控性強(qiáng)，起效迅速，但具有明顯的注射痛。右美托咪定是一種高選擇性腎上腺α2受體激動劑，鎮(zhèn)靜效果較好[2-3]。本文比較右美托咪定、丙泊酚和咪唑達(dá)侖輔助硬膜外麻醉的鎮(zhèn)靜效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年1月在本院進(jìn)行手術(shù)的96例患者，所有患者均接受硬膜外麻醉，均無呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及精神疾病, ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組(右美托咪定組), B組(丙泊酚組)與C組(咪唑達(dá)侖組)，每組32例。患者年齡26～71歲，平均年齡(56.8±2.8)歲; 體質(zhì)量52～71.8 kg, 平均體質(zhì)量(54.3±23.7) kg。3組年齡、體質(zhì)量、血壓、手術(shù)時間、所用麻醉藥量等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者無自身免疫性疾病，無癲癇或無精神類疾病; 無糖尿病等其他代謝性疾病、無凝血功能異常; 無聽力與表達(dá)障礙; 無中樞或呼吸道感染; 無麻醉意外史; 肝腎功能正常; 未長期服用非甾體抗炎藥、阿片類藥物。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者依照常規(guī)進(jìn)行術(shù)前10 h禁食與6 h禁飲，患者進(jìn)入手術(shù)室后平臥在手術(shù)臺上，按照常規(guī)經(jīng)右上肢建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等。麻醉前20 min均經(jīng)靜脈輸注復(fù)方乳酸林格液500 mL, 滴速為10 mL/(kg·h), L2～L3間隙行硬膜外穿刺將硬膜外導(dǎo)管置入3 cm, 之后注入2%利多卡因3 mL, 密切關(guān)注患者呼吸是否麻痹。待患者BP下降后注入15 mL 2%利多卡因，輸注速度為1 mL/s。5 min后對患者感覺組織平面上界進(jìn)行測定，并維持在T8以上。

A組患者給予右美托咪定0.5 μg/kg, 控制輸注時間在5 min左右，之后按照0.4 μg/(kg·min)持續(xù)輸注至關(guān)腹。B組患者給予丙泊酚60 μg/(kg·min)泵注，并維持70～80 bis, 用藥15 min開始手術(shù)，術(shù)前5～10 min停止給藥。C組患者給予咪唑達(dá)侖鎮(zhèn)靜，在最初的5 min將0.05 mg/kg的劑量注入泵，隨后調(diào)整速度，即每小時的速度控制在60 μg/(kg·min)。在關(guān)閉患者腹膜的時候，停止使用藥物。所有患者在手術(shù)操作的過程中均予以面罩吸氧，并在50 min后注入50 μg的羅呱卡因以維持麻醉平面直至關(guān)腹。所有患者在手術(shù)操作過程中出現(xiàn)血壓過低、心動過緩等情況時，應(yīng)立即靜脈滴注阿托品、麻黃素以維持心率與血壓。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

記錄并比較手術(shù)開始后30 min(T0)、術(shù)后1 h(T1)、術(shù)后2 h(T2)、術(shù)后4 h(T3)、術(shù)后8 h(T4)、術(shù)后24 h(T5)的視覺模擬評分法(VAS)、術(shù)后疼痛評分法(Prince-Henry)分值及鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)(Ramsay評分)分值[4]。VAS評分標(biāo)準(zhǔn): 0分：患者未感覺到疼痛; 鎮(zhèn)痛效果良好，疼痛較輕: 0～3分; 鎮(zhèn)痛效果滿意，疼痛可以忍受: 4～5分; 鎮(zhèn)痛效果差，疼痛難以忍受: ≥6分; 10分為最痛。Prince-Henry評分標(biāo)準(zhǔn): 0分：患者未感覺到疼痛; 1分：咳嗽時發(fā)生疼痛; 2分：深呼吸即可感覺到疼痛; 3分：靜息時發(fā)生疼痛但可以忍受; 4分：靜息時疼痛難以忍受。Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn): 1分：煩躁不安; 2分：安靜合作; 3分：嗜睡，能聽從指令; 4分：睡眠狀態(tài)，但可喚醒; 5分：睡眠狀態(tài)，對強(qiáng)烈刺激有較遲鈍的反應(yīng); 6分：深睡狀態(tài)呼喚不醒。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意, 5～6分為鎮(zhèn)靜過度。觀察患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 3組之間采用ANOVA方差分析，若方差不齊則采用兩獨立樣本t檢驗進(jìn)行兩兩比較，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

B組與C組各時點VAS評分均高于A組, B組T3、T4時評分高于C組。B組與C組各時點Prince-Henry評分均顯著高于對照組，但B組與C組比較無顯著差異。B組與C組T3、T4、T5時Ramsay評分顯著低于A組(P<0.05), 但B組與C組無顯著差異。見表1。A組發(fā)生惡心3例，嘔吐0例，皮膚瘙癢3例，呼吸抑制0例; B組發(fā)生惡心2例，嘔吐1例，皮膚瘙癢2例，呼吸抑制0例; C組發(fā)生惡心2例，嘔吐3例，皮膚瘙癢2例，呼吸抑制1例。3組患者不良反應(yīng)無顯著差異。

表1 3組患者麻醉期間評分指標(biāo)比較

與A組相比, *P<0.05, **P<0.01。

3 討 論

硬膜外麻醉的原理為將局麻藥物注射于硬膜外腔，阻斷脊神經(jīng)根相應(yīng)支配區(qū)域，令相應(yīng)支配區(qū)域暫時麻痹[5]?？茖W(xué)合理的硬膜外麻醉藥物配合能夠減緩患者的緊張恐懼感，減少患者所受痛苦，減少不良反應(yīng)的出現(xiàn)，在臨床手術(shù)治療中具有重要意義[6]。右美托咪定與丙泊酚作為目前臨床應(yīng)用較多的鎮(zhèn)靜藥物，均具有較好的鎮(zhèn)靜效果[7]。丙泊酚的優(yōu)勢在于起效較快，患者持續(xù)靜滴后無體內(nèi)蓄積效應(yīng)，在誘導(dǎo)與維持麻醉方面應(yīng)用較為廣泛[8]。相關(guān)研究[9]顯示，丙泊酚可能具有循環(huán)呼吸抑制的作用，但本研究中B組并無1例發(fā)生呼吸抑制的情況。

右美托咪定是腎上腺素α2受體激動劑，其α2/α1受體活性比為1 300∶1[10], 與丙泊酚比較，右美托咪定無注射痛及呼吸抑制[11], 鎮(zhèn)痛效果良好[12], 在硬膜外麻醉的維持期間能夠維持較好的鎮(zhèn)痛作用[13]。本研究中，A組患者鎮(zhèn)痛效果較其他2組好，鎮(zhèn)痛維持時間較其他2組長，但起效較慢。原因與右美托咪定藥代動力學(xué)特征相關(guān)[14]。咪唑達(dá)侖為非巴比妥類鎮(zhèn)靜藥的一種，其鎮(zhèn)靜、肌松、抗焦慮作用效果顯著[15]。其藥理學(xué)作用機(jī)制主要是通過苯二氮卓受體作用于大腦邊緣系統(tǒng)以及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，對神經(jīng)元經(jīng)胞上的氯離子通道進(jìn)行調(diào)節(jié)使其開放，氯離子因此得以進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞膜超極化，從而對中樞神經(jīng)進(jìn)行抑制。有研究[16]報道咪唑達(dá)侖對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響輕微，同時能顯著增強(qiáng)心肌對缺氧的耐受性，對心肌具有保護(hù)作用[17-18]。

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2016-11-13

陜西省衛(wèi)生廳科學(xué)研究基金(08B08)

叢仔紅

R 614

A

1672-2353(2017)03-170-03

10.7619/jcmp.201703057