經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道支架治療惡性膽道梗阻的效果評價

沙俊峰, 安建立, 牛洪濤

(河北省秦皇島市第一醫(yī)院 介入科, 河北 秦皇島, 066000 )

經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道支架治療惡性膽道梗阻的效果評價

沙俊峰, 安建立, 牛洪濤

(河北省秦皇島市第一醫(yī)院 介入科, 河北 秦皇島, 066000 )

惡性膽道梗阻; 射頻消融; 支架

肝、膽、胰等部位的原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移腫瘤壓迫肝膽外道引發(fā)惡性梗阻性黃疸[1]。多數(shù)患者確診時已無法通過手術(shù)切除治療，常采用經(jīng)皮膽道引流術(shù)結(jié)合膽道支架治療，但該治療手段并不能有效處理腫瘤病發(fā)灶，且置入的支架會再堵塞[2]。近年來，射頻消融(RFA)用于實體腫瘤的治療已逐漸成熟, Habbit EndHPB膽道腔內(nèi)射頻消融導(dǎo)管可經(jīng)內(nèi)鏡或經(jīng)皮肝穿刺治療膽道梗阻，已被臨床大量使用[3-4]。本研究回顧性分析了經(jīng)膽道腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道支架治療的惡性膽道梗阻患者的臨床資料，評價其有效性及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2014年1月本院接受膽道內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道支架治療惡性膽道梗阻患者共33例，其中男16例，女17例; 年齡47～85歲，平均(70.2±10.5)歲; 原發(fā)?。焊伍T部膽管癌Ⅲ型10例，肝門部膽管癌Ⅳ型9例，肝門部膽管癌Ⅱ型5例，肝細(xì)胞癌4例，膽囊癌、胰腺癌各2例，轉(zhuǎn)移性肝癌1例?；颊咝g(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)檢查的重點為通過CT、MR明確梗阻部位及膽管擴(kuò)張程度?；颊咂脚P于數(shù)字減影血管造影(DSA)手術(shù)床上，右上肢置于腦后，右季肋區(qū)于心電監(jiān)護(hù)下行常規(guī)消毒。根據(jù)術(shù)前CT或MR檢查結(jié)果確定進(jìn)針點，穿刺點盡量避開粗大血管。采用2%利多卡因局部麻醉, 21 G千葉針行右肝管穿刺，墨綠色的膽汁流出，注入造影劑確定狹窄段的范圍和長度。根據(jù)影像使0.035英寸的超滑導(dǎo)絲通過梗阻的狹窄段，若導(dǎo)絲無法通過，僅采用外引流，引流管置于膽道梗阻的近端，若導(dǎo)絲能通過狹窄段到達(dá)膽道梗阻的遠(yuǎn)端，則采用內(nèi)外引流，引流管置于十二指腸中。回病房后持續(xù)給予患者保肝利膽、抗感染及止痛治療1周。術(shù)后1周，對患者進(jìn)行全面檢查，確保無膽漏、膽管出血及膽管炎等并發(fā)癥后，進(jìn)行膽道腔內(nèi)RFA及膽道支架置入術(shù)。撤出膽道內(nèi)外引流管，更換0.035英寸導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入Habbit EndHPB雙極射頻導(dǎo)管。DSA透視下調(diào)整射頻電極的位置，使梗阻部位介于雙電極之間。若膽道內(nèi)的狹窄長度超過2.5 cm, 則先對近膽總管下端的狹窄處進(jìn)行射頻消融。消融時輸出功率設(shè)10 w, 射頻輸出時間設(shè)為1.5～2 min, 局部消融溫度設(shè)為60℃, 消融范圍超出狹窄段兩端約5～10 cm。射頻消融完畢后，撤出Habbit EndHPB導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲送入相應(yīng)直徑的支架釋放系統(tǒng)，透視下調(diào)整其位置至兩端的標(biāo)記均超過狹窄兩端各1 cm, 輕緩地釋放支架。再利用造影劑行膽道造影，若造影劑能通過膽管狹窄段順利到達(dá)膽道的遠(yuǎn)端，即表示支架安放成功。術(shù)后繼續(xù)給予保肝利膽、抗感染及止痛治療。保持膽道外引流通暢，可使用奧硝唑氯化鈉溶液沖洗引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

通過檢測血清總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)及谷氨酰胺基轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)水平比較術(shù)前、術(shù)后1周的肝功能; 觀察術(shù)后有無膽道穿孔、膽道出血及胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生; 隨訪觀察術(shù)后12個月內(nèi)膽道支架的通暢情況。

2 結(jié) 果

33例患者共植入支架41枚，手術(shù)成功率100%。其中25例患者植入1枚支架, 8例患者植入2枚支架，支架植入后擴(kuò)張性良好。膽道狹窄段長度約20～80 mm, 部分病灶需行分段消融，消融次數(shù)1～4次。術(shù)后1周，血清中TBIL、DBIL、ALT及γ-GT水平均較術(shù)前顯著下降(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后1周的肝功能指標(biāo)

與術(shù)前比較, *P<0.05。

支架置入術(shù)后再梗阻平均時間為8.4個月，中位數(shù)為7.8個月; 支架置入后1個月通暢率達(dá)90.2%(37/41), 3個月達(dá)73.2%(30/41), 6個月達(dá)53.7%(22/41), 12個月達(dá)36.6%(15/41)?；颊呔闯霈F(xiàn)手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥，也未出現(xiàn)嚴(yán)重出血、穿孔、腹膜炎、胰腺炎等并發(fā)癥。出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱2例，經(jīng)抗感染、退熱及奧硝唑沖洗引流管等保守治療后好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐1例，經(jīng)止吐治療后好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)膽道內(nèi)出血(出血量<40 mL)1例，經(jīng)止血治療后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

惡性梗阻性黃疸易引發(fā)肝腎功能衰竭、心功能不全、凝血功能障礙、胃腸道應(yīng)激性潰瘍及免疫功能低下等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。若不及時采取有效引流，生存期不足90 d[6-7]。但多數(shù)惡性梗阻性黃疸患者就診時已失去手術(shù)切除的最佳時機(jī)，手術(shù)切除率低的同時風(fēng)險大，且出血、膽漏、胰漏、感染等并發(fā)癥也時常出現(xiàn)[8]。膽道內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道支架已成為中晚期不宜手術(shù)切除的惡性膽道梗阻的治療首選。

射頻消融術(shù)[9]是通過電極發(fā)出的高頻射波激發(fā)組織細(xì)胞進(jìn)行等離子振蕩撞擊，撞擊產(chǎn)生的熱量能快速氣化腫瘤組織，切斷局部腫瘤的血供從而阻止腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移。膽道內(nèi)RFA不僅能消融膽道內(nèi)腫瘤，還能疏通已發(fā)生堵塞的膽道支架，重建膽汁引流通道[10-11]。目前，Habbit EndHPBRFA導(dǎo)管最常應(yīng)用于臨床，該一次性射頻導(dǎo)管工作長度為90 cm, 頭端有2個直徑為8 F的電極, 2個電極間距8 mm, 電極遠(yuǎn)端距射頻導(dǎo)管頂端5 mm, 射頻導(dǎo)管的消融長度可達(dá)25 mm以上, 2個電極產(chǎn)生的熱量使導(dǎo)管周圍形成圓柱狀的壞死區(qū)凝固，對狹窄的膽道進(jìn)行膽道內(nèi)消融。而對于已經(jīng)堵塞的膽道金屬支架，該導(dǎo)管亦也可進(jìn)行疏通[12-13]。本研究患者先接受經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)，待膽道炎癥減輕、黃疸緩解后行膽道射頻及內(nèi)支架置入術(shù)，手術(shù)成功率達(dá)100%, 術(shù)后1周肝功能較術(shù)前明顯改善, 12個月后支架通暢率達(dá)36.6%(15/41), 足以證明該姑息性治療方案的有效性。術(shù)后患者并未出現(xiàn)手術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥，也未出現(xiàn)嚴(yán)重出血、穿孔、腹膜炎、胰腺炎等致死性并發(fā)癥，只有少數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱、輕微嘔吐及膽道內(nèi)少量出血，可見該治療方案的安全性。

膽道消融需注意以下幾點: ① 膽道消融前必須明確梗阻的部位及長度，以免在DSA下不明確消融范圍造成過度消融，同一部位一般只消融1次，多次消融易發(fā)生膽道損傷甚至穿孔[14], 若患者感覺明顯疼痛則考慮是否已消融到正常組織。② 消融導(dǎo)管因狹窄段過窄或過硬不能通過時，可先進(jìn)行膽道球囊擴(kuò)張[15-16]。③ 工作過程中，消融導(dǎo)管管與鞘管應(yīng)緊密結(jié)合，消融導(dǎo)管進(jìn)出時動作輕柔緩慢以免消融導(dǎo)管頭端的金屬電極損毀脫落。④ 雙側(cè)膽管梗阻手術(shù)時間較長，術(shù)前需評估患者的耐受情況。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道支架治療惡性膽道梗阻操作方便、成功率高，且安全有效。

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2016-12-11

R 657.4

A

1672-2353(2017)03-133-02

10.7619/jcmp.201703041