子宮動脈下行支結(jié)扎聯(lián)合子宮下段壓迫縮窄縫合術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤所致產(chǎn)后出血中的應(yīng)用

郭 瓊

(湖北省咸寧市第一人民醫(yī)院, 湖北 咸寧, 437000)

子宮動脈下行支結(jié)扎聯(lián)合子宮下段壓迫縮窄縫合術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤所致產(chǎn)后出血中的應(yīng)用

郭 瓊

(湖北省咸寧市第一人民醫(yī)院, 湖北 咸寧, 437000)

目的 探討子宮動脈下行支結(jié)扎聯(lián)合子宮下段壓迫縮窄縫合術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤所致產(chǎn)后出血中的應(yīng)用。方法 220例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者隨機(jī)分為觀察組(n=110)與對照組(n=110)。胎兒與胎盤娩出后，觀察組給予子宮動脈下行支結(jié)扎加子宮下段壓迫縮窄縫合法進(jìn)行止血，對照組給予B-Lynch縫合聯(lián)合子宮下段紗布填塞進(jìn)行止血，對比2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量，術(shù)前血紅蛋白、術(shù)后修正血紅蛋白、住院時(shí)間、縮宮素、卡前列素氨丁三醇用量、輸血、子宮動脈栓塞以及子宮切除率。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間顯著短于對照組，術(shù)中出血量及術(shù)后24 h出血量顯著少于對照組，術(shù)后修正血紅蛋白顯著高于對照組(P<0.01), 2組術(shù)前血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組住院時(shí)間顯著短于對照組，卡前列素氨丁三醇使用劑量顯著低于對照組(P<0.01), 2組縮宮素使用劑量無顯著差異(P>0.05); 觀察組輸血率、子宮動脈栓塞率以及子宮切除率分別為40.4%、2.7%和1.8%, 均顯著低于對照組的59.1%、10.9%和10.0%(P<0.05)。結(jié)論 子宮動脈下行支結(jié)扎聯(lián)合子宮下段壓迫縮窄縫合術(shù)可有效提高手術(shù)成功率。

子宮動脈下行支結(jié)扎術(shù); 子宮下段壓迫縮窄縫合術(shù); 兇險(xiǎn)性前置胎盤; 產(chǎn)后出血

因現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及患者自我需求的因素，剖宮產(chǎn)率逐年增加，孕產(chǎn)婦死亡率明顯下降，但隨著而來的剖宮產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率不斷提高，如產(chǎn)后大出血、麻醉意外、感染、下肢靜脈血栓栓塞等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括前置胎盤、子宮破裂、后續(xù)妊娠胎盤病理性附著、不孕不育、異位妊娠、腹腔臟器粘連等[1]。其中兇險(xiǎn)性前置胎盤是最嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅著孕產(chǎn)婦與胎兒的生命。發(fā)生兇險(xiǎn)性前置胎盤時(shí)，孕產(chǎn)婦可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生極嚴(yán)重的出血，出血彌漫性血管內(nèi)凝血、感染、子宮切除、甚至死亡，是目前國內(nèi)外導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因[2]。既往有多次妊娠史、人工流產(chǎn)史、多次剖宮產(chǎn)史，本次妊娠時(shí)，胎盤附著于原子宮切口部位，稱為兇險(xiǎn)性前置胎盤，因附著部位具有特殊性，較易發(fā)生胎盤植入與產(chǎn)后出血，出血量大，且迅猛，臨床處理極困難，具有很大的危險(xiǎn)性[3]。隨著剖宮產(chǎn)率的提高，瘢痕子宮發(fā)生率也相應(yīng)提高，發(fā)生兇險(xiǎn)性前置胎盤的幾率升高[4]。本研究給予因發(fā)生兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血患者子宮動脈下行支結(jié)扎聯(lián)合子宮下段壓迫縮窄縫合術(shù)進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2月—2014年4月本院收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者220例，年齡25～37歲，平均年齡(29.1±2.2)歲，孕周28～40周，平均孕周(36.1±2.1)周。所有患者術(shù)前給予彩色多普勒、MRI診斷，術(shù)中明確前置胎盤診斷。排除合并血液系統(tǒng)疾病患者、精神障礙患者、心腦腎等重大臟器疾病患者等、免疫系統(tǒng)疾病患者。所有患者均可配合治療，并簽署知情同意書。按照數(shù)字表法分為對照組與觀察組各110例, 2組患者在年齡、孕周、BMI、既往病史等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

對照組在剖宮產(chǎn)術(shù)中將胎兒與胎盤娩出后給予B-Lynch縫合聯(lián)合子宮下段紗布填塞進(jìn)行止血，觀察組在剖宮產(chǎn)術(shù)中將胎兒與胎盤娩出后給予子宮動脈下行支結(jié)扎加子宮下段壓迫縮窄縫合法進(jìn)行止血?；颊呓o予全麻，或腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前頸內(nèi)靜脈，或鎖骨下靜脈置管。根據(jù)術(shù)前彩色多普勒及MRI檢查，子宮前壁避開胎盤做J形切口，如無法避開胎盤選擇較薄部位做切口，術(shù)中取出胎兒后立即用Foley尿管捆綁子宮下段暫時(shí)阻斷子宮血流，子宮肌層注射20 U縮宮素等待胎盤自動剝離，如注射2～3 min后仍無法自動剝離胎盤或發(fā)生快速活動性出血嘗試徒手剝離胎盤。如胎盤植入較難剝離時(shí)不進(jìn)行強(qiáng)行處理，在植入部分子宮漿膜面進(jìn)行局部“8”字縫扎，阻斷血管出血后進(jìn)行剝離，如剝離面仍持續(xù)出血在子宮蛻膜面進(jìn)行局部縫扎。胎盤剝離后子宮肌層注射卡前列素氨丁三醇250 μg, 加強(qiáng)宮縮。對照組患者剝離胎盤后先進(jìn)行縫合且暫時(shí)不打結(jié)，再用卵圓鉗夾紗布條一端送入宮頸口外自下而上填塞宮頸、子宮下段至子宮切口水平，填塞后壓緊子宮下段。將B-Lynch縫合線打結(jié)后縫合子宮切口。操作中注意Foley尿管每15 min放松1次，保證恢復(fù)子宮血流并判斷止血效果。觀察組剝離胎盤后迅速下推膀胱至子宮頸組織血內(nèi)口水平，結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈下行支，將薄弱的子宮下段前段、后壁平行間斷排比縫合，打結(jié)于子宮漿膜面。縫針進(jìn)子宮肌層2.5 cm左右后出針打結(jié)加強(qiáng)縫合速度與效果。止血無效時(shí)選擇子宮動脈栓塞、子宮切除，對有周圍臟器侵犯的穿透性胎盤植入患者，在胎兒娩出后，給予主動性子宮切除與胎盤植入器官部分切除。術(shù)中短時(shí)間出血量超過1 500 mL及血壓下降、脈搏增快、并發(fā)急性失血性休克患者給予輸血治療，出血超過2 000 mL患者給予凝血物質(zhì)制劑防治彌散性血管內(nèi)凝血。

1.3 觀察項(xiàng)目

記錄2組患者前置胎盤類型、胎盤植入情況，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、術(shù)前1 d與術(shù)后1 d修正血紅蛋白量[即(實(shí)測值-輸血量)/200], 縮宮素與卡前列素氨丁三醇應(yīng)用劑量，住院時(shí)間，輸血情況，子宮動脈栓塞情況，子宮切除情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于對照組，術(shù)中出血量及術(shù)后24 h出血量顯著少于對照組，術(shù)后修正血紅蛋白顯著高于對照組(P<0.01)。2組患者術(shù)前血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者各觀察項(xiàng)目比較

與對照組比較, **P<0.01。

2.2 2組患者住院時(shí)間及相關(guān)要使用劑量比較

觀察組住院時(shí)間顯著短于對照組，卡前列素氨丁三醇使用劑量顯著低于對照組(P<0.01); 2組患者縮宮素使用劑量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者住院時(shí)間、縮宮素及卡前列素氨丁三醇使用劑量比較

與對照組比較, **P<0.01。

2.3 2組患者輸血、子宮動脈栓塞以及子宮切除率比較

觀察組患者輸血率40.4%，顯著低于對照組輸血率59.1%(P<0.05); 觀察組患者子宮動脈栓塞率2.7%, 顯著低于對照組10.9%(P<0.05); 觀察組患者子宮切除率1.8%, 顯著低于對照組10.0%(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者輸血、子宮動脈栓塞、子宮切除情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

正常的胎盤附著位置一般在子宮體的前壁、后壁、底部、側(cè)壁，如附著在子宮下段，或胎盤邊緣位置覆蓋或到達(dá)子宮內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部位，即為前置胎盤[5]。臨床分為部分性前置胎盤、中央性前置胎盤、邊緣線前置胎盤。隨著科技的發(fā)展與進(jìn)步，醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，剖宮產(chǎn)率不斷上升，兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生率不斷增加[6]。因兇險(xiǎn)性前置胎盤導(dǎo)致患者出現(xiàn)的休克、彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥，使子宮切除率不斷升高，并嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及胎兒的生命，臨床處理十分困難[7]。當(dāng)患者宮頸管部位的出現(xiàn)前置胎盤時(shí)，無論是否合并植入，因特殊較低的位置，術(shù)中止血操作十分困難，易發(fā)生兇險(xiǎn)性大出血。因此尋找一種操作簡單且安全高效的手術(shù)止血方法十分重要[8]。

在進(jìn)行兇險(xiǎn)性前置胎盤手術(shù)過程中，處理子宮下段胎盤剝離面出血是最大問題，術(shù)中多采用多種方法相結(jié)合處理。常規(guī)手術(shù)中多采用Hayman縫合術(shù)或B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合氣囊壓迫子宮壁內(nèi)外兩側(cè)進(jìn)行止血[9]。當(dāng)前置胎盤附著于子宮下段，或侵犯子宮頸管時(shí)，位置較低，且附著處收縮力較薄弱，單純對子宮下段進(jìn)行止血效果欠理想[10-12]。本研究中通過給予患者B-Lynch縫合聯(lián)合子宮下段壓迫縮窄縫合止血，利用紗布填塞壓迫子宮下段止血，理想的提高了止血的效果。但在處理較薄且寬大的子宮下段有活躍的胎盤剝離面兇猛的出血時(shí)，僅使用紗布壓迫效果不佳，因此本研究在子宮頸組織水平結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈下行支，可顯著的減少胎盤剝離面出血，并改了縫合方式，使肌壁增厚，止血效果理想可靠。研究中觀察組患者手術(shù)時(shí)間顯著低于對照組，術(shù)中出血量及術(shù)后24 h出血量顯著少于對照組，術(shù)后修正血紅蛋白顯著高于對照組(P<0.05); 觀察組住院時(shí)間顯著短于對照組，卡前列素氨丁三醇使用劑量顯著低于對照組(P<0.05); 觀察組患者輸血率40.4%, 顯著低于對照組輸血率59.1%(P<0.05), 觀察組患者子宮動脈栓塞率2.7%, 顯著低于對照組9.1%(P<0.05), 觀察組患者子宮切除率1.8%, 顯著低于對照組5.5%(P<0.05)。結(jié)果提示子宮動脈下行支結(jié)扎聯(lián)合子宮下段壓迫縮窄縫合術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤所致產(chǎn)后出血療效顯著，可有效減少患者失血量，挽救患者生命，縫針少且止血快，安全可靠。

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Application of ligation for descending branch of uterine artery combined with lower uterine compression and coarctation suture in treating patients with postpartum hemorrhage caused by dangerous placenta previa

GUO Qiong

(XianningFirstPeople′sHospital,Xianning,Hubei, 437000)

Objective To explore the clinical effects of ligation for descending branch of uterine artery combined with lower uterine compression and coarctation suture in treatment of patients with postpartum hemorrhage caused by dangerous placenta previa. Methods A total of 220 patients with dangerous placenta previa were randomly divided into the observation group (n=110) and the control group (n=110). The observation group was treated with descending branch of uterine artery ligation combined with lower uterine compression and coarctation suture, and the control group was treated with B-Lynch suture combined with inferior segment gauze packing. The operation time, intra-operative bleeding volume, postoperative 24 h bleeding, preoperative hemoglobin, postoperative hospitalization time, correction of hemoglobin, oxytocin and carboprost ammonia butyl alcohol three dosage, blood transfusion, uterine artery embolization, uterine resection rate were compared between the two groups. Results The operation time of the observation group was significantly shorter than the control group, the amount of intra-operative bleeding and postoperative 24 h blood loss were significantly less than the control group, postoperative correction of hemoglobin was significantly higher than the control group (P<0.01), and hemoglobin had no significant difference between the two groups before operation (P>0.05). In the observation group, hospitalization time was significantlyshorter than the control group, carboprost in ammonia butyl alcohol three dose was significantly lower than the control group (P<0.01), but the oxytocin dose had no significant difference between two groups (P>0.05). In the observation group, blood transfusion rate, uterine artery embolization rate and hysterectomy rate were 40.4%, 2.7% and 1.8%, which were significantly lower than 59.1%, 10.9% and 10% in the control group (P<0.05). Conclusion Ligation for descending branch of uterine artery combined with lower uterine compression and coarctation suture can effectively improve the successful rate of surgery.

ligation for descending branch of uterine artery; lower uterine compression and coarctation suture; dangerous placenta previa; postpartum hemorrhage

2016-12-04

R 714.2

A

1672-2353(2017)03-085-04

10.7619/jcmp.201703026