肝病并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎的臨床診斷及治療

王正國

（江蘇省寶應(yīng)湖農(nóng)場職工醫(yī)院，江蘇淮安 211624）

自發(fā)性細菌性腹膜炎是肝病患者的一種常見并發(fā)癥，可嚴(yán)重加劇肝損傷，增加肝臟的負擔(dān)，威脅著患者的身心健康。有研究指出，肝病并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎的發(fā)病率約為10%～30%，病死率約為20%～40%[1]。對于肝病并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎患者來說，早診斷、早確診、早治療是治愈的關(guān)鍵所在。本研究通過回顧性分析80例肝病并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎患者的臨床資料，旨在探討肝病并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎的臨床診斷及治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2010年1月—2017年6月本院收治的80例肝病并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎患者當(dāng)作研究對象?；颊叩囊话阗Y料如下：男67例，女13例，年齡25～72歲，平均年齡（79.44 ± 5.65）歲；酒精性肝硬化19例，肝炎肝硬化61例，Child-Pugh分級，A 級17例，B級35例，C級28例；凝血酶原互動度（PTA）在60%以上者27例，在40%～60%患者45例，低于40%者8例。參考《中國病毒性肝炎防治規(guī)劃（2017 — 2020年）》[2]，所有患者均符合肝病及自發(fā)性細菌性腹膜炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：利尿效果不夠理想，腹水迅速增多，且細菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性；具有腹膜炎的明顯體征、癥狀，包括腹痛、發(fā)熱、腹肌緊張、腹部壓痛以及反跳痛等；多形核白細胞、腹水白細胞總數(shù)均較正常水平偏高；排除繼發(fā)性腹膜炎及其他器官明顯病變者。

1.2 臨床診斷方法

（1）臨床表現(xiàn)。80例肝病并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎患者中，明顯腹痛者63例，腹部壓痛者71例，腹部反跳痛者69例；所有患者均有不同程度的發(fā)熱情況，體溫高于39 ℃者17例，體溫在38～39 ℃者49例，體溫在37～38 ℃者14例；出現(xiàn)腹脹，且存在惡心、嘔吐癥狀者33例。（2）使用梅里埃VITEK 2 Compact 全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)，進行細菌培養(yǎng)試驗，并對多形核白細胞、腹水白細胞數(shù)量進行測量。（3）行免疫學(xué)檢查。對白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）、血漿腫瘤壞死因子α（TNFα）、彈性蛋白酶水平進行檢測，發(fā)現(xiàn)各指標(biāo)均較正常水平偏高。

1.3 治療方法

所有患者均保持臥床休息，休克患者取平臥位，或者是頭、軀干、下肢各抬高20 °，一般患者取半臥位，以使炎性滲出物流向盆腔，緩解重度癥狀，以便于引流、炎癥局限[3]；根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏分析結(jié)果，使用敏感抗生素。致病菌為革蘭陽性細菌者，可給予青霉素，混合細菌感染患者，可給予喹諾酮類抗生素、頭孢曲松等，對于混合感染中含有厭氧菌的患者，可加用甲硝唑；鎮(zhèn)定、止痛。適當(dāng)應(yīng)用苯巴比妥、哌替啶等藥物，以緩解患者的恐懼心理、減輕患者的痛苦；盡量應(yīng)用對肝損害較小的藥物，注意保護胃腸黏膜，以預(yù)防胃腸黏膜出血等并發(fā)癥；用藥過程中，嚴(yán)格控制水、鈉的攝入量，確保營養(yǎng)需求，有條件的情況下可給予營養(yǎng)支持，以增強機體免疫力，改善患者的全身情況，并注意維持酸堿平衡、水電解質(zhì)平衡，給予充分補液。經(jīng)過上述保守治療6～8 h后，若病情依然迅速發(fā)展，出現(xiàn)全身中毒癥狀、腹脹嚴(yán)重者，則可采取剖腹探查術(shù)，并行腹腔引流[4]。對腹腔臟器進行檢查，尤其是合并膽道、腸道疾病的患者，以排除繼發(fā)性細菌性腹膜炎。使用大量生理鹽水對腹腔進行清洗，清洗干凈腹腔內(nèi)的膿液，雙側(cè)下腹部內(nèi)置入雙套管，取出滲出液進行細菌培養(yǎng)、藥敏試驗。

2 結(jié)果

治療后，80例肝病并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎患者中，治愈25例，有效41例，無效13例，死亡1例；治療后，所有患者的相關(guān)細菌陽性率均有所降低、多形核白細胞均有所上升。

3 討論與結(jié)論

腹膜主要由相互連續(xù)的臟腹膜、壁腹膜兩個部分組成，臟腹膜是內(nèi)臟的漿膜層，覆蓋在內(nèi)臟的表面，壁腹膜貼附于盆壁、橫膈臟面以及腹壁的內(nèi)面[5]。內(nèi)臟器官受到臟腹膜的影響，懸垂或者是固定在盆腹壁、腹后壁、膈肌上，形成腸系膜、網(wǎng)膜以及幾個韌帶等結(jié)構(gòu)。臟腹膜、壁腹膜之間存在著著潛在間隙，被稱為腹膜腔。由于受到體神經(jīng)的支配，壁腹膜對各種刺激敏感性較高，對痛覺的定位也比較準(zhǔn)確。因此，壁腹膜一旦發(fā)生炎癥反應(yīng)，便可出現(xiàn)腹肌緊張、腹部壓痛以及反跳痛等癥狀。

自發(fā)性細菌性腹膜炎是肝病患者的主要并發(fā)癥之一，其發(fā)病原因是肝病變位置遭受細菌感染，常見的細菌主要包括肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌以及革蘭陰性桿菌，極少數(shù)患者是受到厭氧菌感染。大多數(shù)為單一菌種感染，少數(shù)為混合菌感染。近年來的臨床實踐表明，溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌所導(dǎo)致的自發(fā)性細菌性腹膜炎逐漸降低，而由革蘭陰性桿菌所導(dǎo)致的的自發(fā)性細菌性腹膜炎逐漸上升，已接近50%[6]。尤其是近年來厭氧菌培養(yǎng)方法在臨床上得到了越來越廣泛的應(yīng)用，合并厭氧菌感染的自發(fā)性細菌性腹膜炎的案例日益增多，混合感染所致自發(fā)性細菌性腹膜炎的發(fā)病率越來越高，給肝病合并自發(fā)性細菌性腹膜炎的臨床診斷及治療增加了極大的難度。

就現(xiàn)階段來說，對于革蘭陰性菌感染所致自發(fā)性細菌性腹膜炎，在臨床診斷過程中，可采取腹水細菌培養(yǎng)的方法以及多形核白細胞檢測。但是，肝病合并自發(fā)性細菌性腹膜炎患者的臨床體征、癥狀逐漸趨于多樣化，包括腹痛、發(fā)熱、腹肌緊張、腹部壓痛以及反跳痛等，因此，臨床診斷難度相對較大，無法及時準(zhǔn)確地確診，這就在一定程度上延誤了患者的最佳救治時機。面對這樣的情況，肝病患者出現(xiàn)肝病合并自發(fā)性細菌性腹膜炎的相關(guān)臨床體征、癥狀之后，必須優(yōu)先考慮肝病合并自發(fā)性細菌性腹膜炎，及時采取有效的檢查方法，包括血象檢查、細菌學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查以及腹腔滲液檢查等，來確定或者是排除，為實現(xiàn)肝病合并自發(fā)性細菌性腹膜炎患者的早診斷、早治療奠定良好的基礎(chǔ)。

目前，臨床治療肝病合并自發(fā)性細菌性腹膜炎，一旦確診，可先采取內(nèi)科保守治療方案，包括臥床休息、糾正酸堿平衡紊亂及水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持、使用敏感抗生素解除感染癥狀、鎮(zhèn)定、止痛等。若保守治療后，病情仍迅速發(fā)展，則可采取手術(shù)治療，即剖腹探查術(shù)、腹腔引流。

綜上，早診斷、早治療是提高肝病合并自發(fā)性細菌性腹膜炎患者臨床治愈率的關(guān)鍵所在。

[1] 李旭.肝硬化自發(fā)性細菌性腹膜炎臨床治療分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究電子雜志，2017，1（2）：67-68.

[2] 繆希莉，梅四清，高貴民.血清降鈣素原聯(lián)合炎癥指標(biāo)對慢性重型乙型肝炎合并自發(fā)性細菌性腹膜炎的診斷價值[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（17）：2625-2628.

[3] 陸琳.肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎的危險因素[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，13（8）：140-142.

[4] 江志珍.肝病并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎臨床診斷及治療探析[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2015，2（7）：1234-1235.

[5] 楊艷麗.肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎的臨床探討[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2015，28（1）：27-28.

[6] 肖翔，蘇宏正.肝病并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎臨床診斷及治療分析 [J]. 中國醫(yī)學(xué)工程，2014，22（2）：175.