精準(zhǔn)外科理念下分化型甲狀腺癌的手術(shù)治療進(jìn)展

簡 闖，史煉鋼

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院 肝膽一科，遼寧 大連 116033)

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綜 述

精準(zhǔn)外科理念下分化型甲狀腺癌的手術(shù)治療進(jìn)展

簡 闖，史煉鋼

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院 肝膽一科，遼寧 大連 116033)

分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)占甲狀腺癌的90%以上，外科手術(shù)是最有效的方法。將精準(zhǔn)外科理念應(yīng)用于甲狀腺外科手術(shù)中就是精準(zhǔn)甲狀腺外科。為達(dá)到精準(zhǔn)甲狀腺外科的要求，術(shù)前精細(xì)的評估、個體化手術(shù)方案制定、逐漸精細(xì)的術(shù)式、術(shù)中先進(jìn)的外科技術(shù)是必不可少的。本文對分化型甲狀腺癌的精準(zhǔn)外科手術(shù)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

分化型甲狀腺癌；精準(zhǔn)外科；手術(shù)治療

近些年在中國的沿海地區(qū)，分化型甲狀腺癌(DTC)的發(fā)病率明顯增加，增長速率很快。如果術(shù)前病理為DTC或影像學(xué)高度懷疑為DTC，行甲狀腺外科手術(shù)是最好的方法。2015年美國總統(tǒng)奧巴馬提出了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃，引起了全世界醫(yī)療衛(wèi)生人員的普遍關(guān)注[1]。把精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念應(yīng)用于甲狀腺外科就是精準(zhǔn)甲狀腺外科[2]。精準(zhǔn)甲狀腺外科手術(shù)是指術(shù)前應(yīng)用彩超、CT、細(xì)針穿刺病理等方法來獲得甲狀腺腫物位置、與周圍組織關(guān)系，腫物的性質(zhì)，制定全面?zhèn)€體化的手術(shù)方案[2]。精準(zhǔn)甲狀腺外科手術(shù)時代已經(jīng)到來，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念為DTC的診斷和治療開辟了全新的道路。

1 術(shù)前精細(xì)評估

手術(shù)前行彩超、頸部薄層CT掃描和三維重建、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等方法，來了解甲狀腺腫物的數(shù)目、大小、位置，與周圍組織粘連情況。根據(jù)檢查判斷是否有可疑的腫大淋巴結(jié)、腫大淋巴結(jié)的位置和性質(zhì)，是否有侵犯氣管，腫瘤與血管關(guān)系等情況，再結(jié)合患者的病史、體檢、輔助檢查等制定出全面?zhèn)€體化的手術(shù)方案，實(shí)現(xiàn)對甲狀腺癌患者的術(shù)前精細(xì)評估、精確分期及個體化治療。精準(zhǔn)外科理念充分考慮疾病共同性與每個患者的差異性，實(shí)現(xiàn)治療個體化，依托現(xiàn)代化的醫(yī)療科技，為甲狀腺癌患者制定出個體化的最佳手術(shù)治療方案[2]。

2 個體化手術(shù)方案的制定

DTC主要包括乳頭狀癌和濾泡狀癌。國內(nèi)外最新指南指出手術(shù)方式僅包括:甲狀腺患側(cè)全切及峽部切除術(shù)、甲狀腺近全或全切除術(shù)。在淋巴結(jié)手術(shù)方面包括中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)、擇區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。由于2015年最新版ATA指南與國內(nèi)指南略有差異，具體手術(shù)方案需要根據(jù)危險分層和病人的意見綜合考慮。

2.1 甲狀腺患側(cè)全切及峽部切除術(shù)

最新版ATA適應(yīng)證為: 腫瘤病灶<1 cm、不存在腺體外浸潤、術(shù)前檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、對側(cè)腺體無明顯手術(shù)指征[3]。與ATA不同的是：國內(nèi)指南除了上述條件外還要求局限于一側(cè)腺體的單個病灶、復(fù)發(fā)幾率低、沒有童年頭頸部放射線照射史。相對適應(yīng)證：ATA要求滿足以下所有條件：腫物直徑在1～4 cm之間、沒有合并腺體外浸潤、術(shù)前檢查提示無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]。國內(nèi)指南要求：腫物直徑≤4 cm，復(fù)發(fā)危險度低，對側(cè)腺體內(nèi)無結(jié)節(jié)，微小浸潤性甲狀腺濾泡狀癌。

2.2 甲狀腺近全或全切除術(shù)

最新版ATA適應(yīng)證為：腫物病灶>4 cm、存在腺體外浸潤、有明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的。與ATA不同的是：國內(nèi)指南指出童年期有頭頸部的放射線照射史；多發(fā)癌灶、尤其是雙側(cè)腺體癌灶；不良病理亞型的患者都是切除指征。相對適應(yīng)證：ATA要求滿足以下所有條件：腫物直徑在1～4 cm之間、沒有合并腺體外侵犯、術(shù)前檢查未提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。國內(nèi)指南要求：腫物直徑在1～4 cm之間，伴有甲狀腺癌高危因素或合并對側(cè)甲狀腺腫物及結(jié)節(jié)。對于具體行全切還是近全切除手術(shù)，應(yīng)在確?；颊甙踩那闆r下，根據(jù)醫(yī)院的手術(shù)水平，患者的具體情況決定。

2.3 甲狀腺淋巴結(jié)清掃

目前國內(nèi)外指南指出對于臨床明確中央組及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，建議行中央組及頸部淋巴結(jié)清掃。對于預(yù)防性中央組清掃方面，最新ATA指出：對于腫瘤處于進(jìn)展期(T3～T4)，臨床沒有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的(cN0)DTC患者；有臨床頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(cN1b)的DTC患者均應(yīng)考慮行預(yù)防性單側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。對于腫瘤較小(T1～T2)、非侵襲性、臨床上沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(cN0)的DPTC患者或大部分濾泡狀癌患者可只行甲狀腺切除術(shù)而不行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)[3]；而國內(nèi)指南指出：在能夠有效地保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的基礎(chǔ)上，均建議對DTC病人進(jìn)行中央組淋巴結(jié)(VI區(qū))清掃[4]。對頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量和比例，原發(fā)腫物的位置和大小，以及術(shù)中探查其他區(qū)淋巴結(jié)的情況，行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)[4]。國內(nèi)行甲狀腺手術(shù)很多不是由甲狀腺?？漆t(yī)生實(shí)施，而是由普通外科醫(yī)生實(shí)施。?？苹粡?qiáng)的醫(yī)生如果去行淋巴結(jié)清掃，可能會增加患者術(shù)后并發(fā)癥，所以是否行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃要根據(jù)所在醫(yī)院的水平?jīng)Q定。而且最新ATA指南也指出即使淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，對患者的生存期影響也較小[3]。

3 逐漸精細(xì)的術(shù)式

3.1 傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)( traditional open thyroidectomy,TOT)

1872年瑞士人Kocher教授實(shí)施了人類歷史上第1例傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)，目前仍然是大多數(shù)醫(yī)院一直使用的經(jīng)典手術(shù)方法，主要是經(jīng)頸部弧形切口手術(shù)。優(yōu)點(diǎn)是暴露清晰、止血確切、操作容易。缺點(diǎn)是術(shù)后瘢痕較大，影響美觀，以致會引起患者的心理健康。

3.2 腔鏡鏡輔助下甲狀腺切除術(shù)(video-assisted thyroidectomy,VAT)

1997年意大利人Miccoli教授完成了第1例腔鏡輔助下甲狀腺切除術(shù)，目前這種術(shù)式已經(jīng)在全世界內(nèi)廣泛開展，并被業(yè)界稱之為Miccoli手術(shù)。方法是在頸部取約1.5 cm的切口，手術(shù)由腹腔鏡輔助下完成[5]。但該術(shù)式存在人工牽拉建腔的不穩(wěn)定性，手術(shù)中操作有著很多不方面之處，之后我國高立教授團(tuán)隊在原有的基礎(chǔ)上，發(fā)明了專用的建腔器械，同時改良了操作技術(shù)、流程，稱之為改良Miccoli術(shù)式[6]。早期普遍認(rèn)為該術(shù)式適用于腫瘤<3.0 cm，彩超提示甲狀腺體積<20 mL，細(xì)胞學(xué)及臨床檢查提示為良性疾病，濾泡狀腫瘤或低度惡性乳頭狀癌，頸部未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)的患者。但目前隨著腔鏡技術(shù)和器械的不斷完善和發(fā)展，手術(shù)的適應(yīng)證也在不斷放寬。尤其是國內(nèi)外指南均沒有規(guī)定甲狀腺手術(shù)不能用腹腔鏡操作，這給外科醫(yī)生的創(chuàng)新提供了無限發(fā)展的平臺，很多學(xué)者逐漸將Miccoli手術(shù)應(yīng)用于甲狀腺癌和頸部淋巴結(jié)的清掃[7-8]。但行淋巴結(jié)清掃時候由于暴露不徹底，手術(shù)操作空間小，可能無法整塊切除淋巴結(jié)，甚至導(dǎo)致淋巴瘺的幾率增大。總體優(yōu)點(diǎn)是切口小，創(chuàng)傷較開放手術(shù)小，操作容易，術(shù)后瘢痕小，適合腹腔鏡手術(shù)的初學(xué)者。缺點(diǎn)是沒有做到真正的無瘢痕。

3.3 完全腔鏡下甲狀腺切除術(shù)(totally endoscopic thyroidectomy,TET)

1997年全世界第1例TET由Huscher教授的團(tuán)隊完成，2001年，我國仇明教授團(tuán)隊完成了第1例TET。手術(shù)徑路主要有：(1)胸乳聯(lián)合徑路;(2)鎖骨下徑路；(3)胸骨前徑路；(4)乳暈徑路；(5)腋窩徑路;(6)耳后入路; (7)口腔入路;(8)腋窩乳暈聯(lián)合徑路等。目前多數(shù)醫(yī)院主要以胸乳徑路為主[9]。適應(yīng)證：T1期的甲狀腺乳頭狀癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、二次手術(shù)以及擇區(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。總體優(yōu)點(diǎn)是做到了頸部無瘢痕，非常適合對美容要求高的患者，腔鏡有放大作用，方便術(shù)者精細(xì)化操作，減少副損傷。缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較傳統(tǒng)手術(shù)和VAT手術(shù)大，因為需要創(chuàng)立皮下間隙，增加術(shù)后的并發(fā)癥。近些年來3D腹腔鏡也廣泛的應(yīng)用于在甲狀腺手術(shù)中，通過三維腔鏡的技術(shù)，術(shù)者可看到術(shù)野的三維立體結(jié)構(gòu)，可以更加精細(xì)化解剖，有利于喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等重要結(jié)構(gòu)的功能保護(hù)，缺點(diǎn)是容易造成視覺疲乏。

3.4 機(jī)器人甲狀腺切除術(shù)(robotic thyroidectomy，RT)

自2009年Kang等[10]首次用達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)(daVincisugica1system,dVSS)經(jīng)腋窩徑路治療甲狀腺癌以來，其他徑路機(jī)器人甲狀腺手術(shù)陸續(xù)也有報道[11-12]。dVSS是手術(shù)醫(yī)生坐在控制臺，通過遙控調(diào)節(jié)并控制機(jī)器人的機(jī)械臂，來完成手術(shù)操作。它可以減少手術(shù)醫(yī)生的疲憊感和防止手部顫動。尤其適用于血管周圍的解剖、狹窄空間的操作和復(fù)雜的重建手術(shù)[13]。目前臨床上主要有單側(cè)經(jīng)腋窩、雙側(cè)經(jīng)腋窩和經(jīng)耳后皺褶沿枕骨發(fā)髻3種徑路。適應(yīng)證與禁忌證見參考文獻(xiàn)[14]。有研究顯示RT是安全可行的，它非常適合高分化甲狀腺癌患者的淋巴結(jié)清掃，有著很好的美容效果[15]。有學(xué)者對傳統(tǒng)開放手術(shù)與采用RT術(shù)后美容效果對比分析，結(jié)果顯示RT組患者對美容效果的滿意度明顯高于開放手術(shù)組患者[15-16]。目前世界上最先進(jìn)的手術(shù)系統(tǒng)就是dVSS，它具有可放大的三維立體視野和可多方向自由活動的機(jī)械臂，鏡下動作方向與手控方向一致，手術(shù)醫(yī)生操作方便、學(xué)習(xí)曲線短等傳統(tǒng)腔鏡無法比擬的優(yōu)點(diǎn)。但我國目前開展機(jī)器人手術(shù)的醫(yī)院不太多，主要原因是該系統(tǒng)價格昂貴，普及較為困難。

4 術(shù)中精準(zhǔn)解剖依賴的先進(jìn)技術(shù)

4.1 超聲刀(uhraeision harmonic scalpel,UHS)

UHS是一種通過超聲頻率發(fā)生器產(chǎn)生機(jī)械能達(dá)到切割組織和止血的新型手術(shù)器械[17]。它是由主機(jī)、手柄、刀頭、腳踏板等組成，將電能轉(zhuǎn)換成機(jī)械能，金屬刀頭在超聲頻率發(fā)生器的作用下使其以55.5 kHz進(jìn)行震蕩，產(chǎn)生的摩擦熱可以使組織里的水分被汽化、蛋白氫鍵斷裂、細(xì)胞分解、進(jìn)而導(dǎo)致組織被切開或凝固。與傳統(tǒng)的電刀相比，它具有同時進(jìn)行切割、止血的功能，熱損傷小，沒有煙霧，術(shù)野清晰，沒有神經(jīng)肌肉電刺激等優(yōu)點(diǎn)。UHS用于甲狀腺手術(shù)中可以明顯地減少總體手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)中結(jié)扎線頭量、術(shù)后的引流量[18]。但有文獻(xiàn)報道，UHS的熱損傷可導(dǎo)致甲狀旁腺及神經(jīng)損傷[19]。因此，UHS處理甲狀腺背側(cè)喉返神經(jīng)入喉處和甲狀旁腺處建議使用傳統(tǒng)結(jié)扎方法來處理小血管分支，可以降低喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷率?？傮w來說UHS應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)符合精準(zhǔn)外科發(fā)展的理念。

4.2 雙極電凝(bipolar coagulation, BC)

BC作為一種傳統(tǒng)的手術(shù)器械已有50余年的歷史，它在神經(jīng)外科有著廣泛的應(yīng)用[20]。逐漸有學(xué)者把它應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中[21-22]。它通過鉗子尖端兩極的電流向組織提供高頻的電能，使雙極間的血管脫水、蛋白組織凝固。研究者認(rèn)為雙極電凝系統(tǒng)和超聲刀都能夠縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中結(jié)扎線頭、減少術(shù)中出血的作用[23]。但BC與UHS相比，價格便宜，非常適合處理甲狀腺的微小血管，而且對周圍組織的熱損傷小，更符合精細(xì)操作的要求。

4.3 術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(Intraoperative neurophysiological monitoring, IONM)

1966年Shedd首次報道在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用IONM保護(hù)喉返神經(jīng)，在西方發(fā)達(dá)國家，甲狀腺IONM已經(jīng)廣泛普及。2008年，IONM被引入中國，已有100多家醫(yī)院開展此項技術(shù)。IONM目的主要有兩個，一是精準(zhǔn)性定位神經(jīng)；二是功能性保護(hù)神經(jīng)[24]。主要步驟有(1)術(shù)前檢查聲帶；(2)術(shù)中麻醉管理和設(shè)備鏈接；(3)INNM四步法[25]；(4)術(shù)后判斷神經(jīng)功能。有研究者報道，目前IONM在我國還不能作為常規(guī)項目，但在風(fēng)險大的、復(fù)雜的手術(shù)中非常有必要[26]。2013年中國版《甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床指南》指出，對甲狀腺再次手術(shù)、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，優(yōu)先考慮應(yīng)用IONM[27]。應(yīng)用IONM可以使外科醫(yī)生測繪出神經(jīng)走形、實(shí)時判斷神經(jīng)功能，從而改變了以往甲狀腺手術(shù)“躲神經(jīng)”、“找神經(jīng)”的理念與技術(shù)，現(xiàn)已經(jīng)成為醫(yī)生們術(shù)中識別和保護(hù)神經(jīng)的重要輔助工具。

4.4 納米碳 (carbon nanoparticles,CN)

CN由直徑只有150 nm納米級碳微粒制成，它對淋巴系統(tǒng)有著高度的趨向性[28]。原理是毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為20～50 nm，而毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為120～150 nm，由于CN的直徑大于血管內(nèi)皮細(xì)胞，所以注射到甲狀腺內(nèi)的CN不進(jìn)入血管，可進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，使淋巴管及淋巴結(jié)顯影。2015年我國《甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)專家共識》指出，目前主要有術(shù)前超聲注射和術(shù)中注射，大多數(shù)學(xué)者建議使用術(shù)中注射。方法是用1 mL皮試注射器抽取CN在腫物上下分兩點(diǎn)注射，每點(diǎn)注入0.1～0.15 mL，每側(cè)一般不超過0.3 mL，注射前需要回抽，防止其注入血管。拔針后用紗布按壓注射點(diǎn)一段時間，防止CN外溢污染手術(shù)視野，之后等待5 min左右再行手術(shù)[29]。目前絕大數(shù)學(xué)者認(rèn)為CN的淋巴顯影功能確切，能夠增加切除淋巴結(jié)的數(shù)量，尤其是增加微小淋巴結(jié)的檢出量，并且對于IV組的淋巴結(jié)顯影效果確切，可有效的指導(dǎo)腫瘤的分期及下一步治療方案[30]。有研究者稱CN應(yīng)用于再次的甲狀腺癌手術(shù)中可降低術(shù)后甲狀旁腺功能低下率、更方便進(jìn)行徹底的淋巴結(jié)清掃、更好的為術(shù)后碘131治療創(chuàng)造條件[31]。CN會讓病理科醫(yī)生更快、更準(zhǔn)確的找到有效淋巴結(jié)，清除無效脂肪顆粒，明顯提高其工作效率。目前絕大數(shù)研究證明CN可有效的使甲狀旁腺不顯影，從而有效的保護(hù)甲狀旁腺。也有報道稱CN對甲狀旁腺的保護(hù)無作用，沒有降低術(shù)后的甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率[32]。我們認(rèn)為在手術(shù)過程中，CN甲狀旁腺負(fù)顯影的作用是明顯的，可能原因是目前有些醫(yī)院應(yīng)用CN的劑量、等待時間不規(guī)范，很容易出現(xiàn)示蹤劑劑量不夠、顯影不徹底，尤其對于甲狀旁腺完全或不完全位于甲狀腺內(nèi)的情況，顯影不徹底把其當(dāng)成甲狀腺結(jié)節(jié)，很容易誤切；注射量過多可能導(dǎo)致術(shù)野污染，反而增加手術(shù)難度。

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Recent advances in the surgical treatment of differentiated thyroid cancer under the concept of precise surgery

JIAN Chuang, SHI Liangang

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,DalianMunicipalCentralHospitalAffiliatedtoDalianMedicalUniversity,Dalian116033,China)

Differentiated thyroid cancer account for more than 90% of thyroid carcinomas; surgery is the most effective method. The precise thyroid surgery is the application of precise surgical concept to thyroid surgery. To meet the requirements of precise thyroid surgery, careful preoperative evaluation, individual operation plan，delicate operative approaches，advanced surgical technology are necessary. This article summarizes the recent advances in the treatment of differentiated thyroid cancer under the concept of precise surgery.

differentiated thyroid cancer; precise surgery; surgical treatment

10.11724/jdmu.2017.01.20

簡 闖(1984-)，男，碩士研究生。E-mail：jianchuang0517@163.com

史煉鋼，教授。E-mail：sliangang@yahoo.com.cn

R736.1

A

1671-7295(2017)02-0197-05

簡闖，史煉鋼.精準(zhǔn)外科理念下分化型甲狀腺癌的手術(shù)治療進(jìn)展[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017,39(2)：197-201.

2016-10-26；

2017-01-02)