機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在泌尿系統(tǒng)腫瘤治療中的應(yīng)用進(jìn)展

宗德斌，趙積曄，田 兵，荊孝東，李 猛，李 勇，胡明宇

(大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 大連 116021)

?

綜 述

機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在泌尿系統(tǒng)腫瘤治療中的應(yīng)用進(jìn)展

宗德斌，趙積曄，田 兵，荊孝東，李 猛，李 勇，胡明宇

(大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 大連 116021)

機(jī)器人操作系統(tǒng)能將盆腔內(nèi)精細(xì)的高難度操作變得相對(duì)簡(jiǎn)單，在尿流改道的操作中具有明顯優(yōu)勢(shì)。機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺切除術(shù)，術(shù)中出血更少，術(shù)后在勃起功能和排尿功能恢復(fù)方面更有優(yōu)勢(shì)，正在取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，成為治療局限性前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。機(jī)器人輔助膀胱根治性切除術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)相比，具有學(xué)習(xí)曲線(xiàn)更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低和胃腸功能恢復(fù)更快等優(yōu)勢(shì)。機(jī)器人手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，在腎部分切除手術(shù)方面有明顯優(yōu)勢(shì)，能輕松實(shí)現(xiàn)腎臟深層髓質(zhì)和淺層皮質(zhì)的雙層關(guān)閉，縮短安全熱缺血時(shí)間，能最大限度保護(hù)腎功能。此外，對(duì)于腎門(mén)部的腫瘤行保留腎單位的手術(shù)時(shí)更有優(yōu)勢(shì)，對(duì)于血管的暴露更加清晰，提高了手術(shù)的安全性，被認(rèn)為是首選的微創(chuàng)保留腎單位的手術(shù)方式。機(jī)器人輔助腹腔鏡腎腫瘤根治術(shù)主要應(yīng)用于復(fù)雜腎根治術(shù)，如腎癌伴下腔靜脈瘤栓的手術(shù)治療。本文就機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在泌尿系統(tǒng)腫瘤治療中的現(xiàn)狀作一綜述。

機(jī)器人；腹腔鏡；手術(shù)；泌尿系統(tǒng)；腫瘤

機(jī)器人現(xiàn)在已被應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域，而且越來(lái)越受到人們的廣泛重視。針對(duì)微創(chuàng)外科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的研究與應(yīng)用發(fā)展也非常迅速。手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)有持鏡機(jī)器人(AESOP、伊索)系統(tǒng)、第一代操作機(jī)器人(ZEUS、宙斯)系統(tǒng)和da Vinci(達(dá)芬奇)系統(tǒng)等。其中美國(guó)加州Intuitive公司制造的達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。達(dá)芬奇機(jī)器人于2000年研制成功，并于當(dāng)年7月獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)成為允許在臨床使用的第一個(gè)合法的商業(yè)化手術(shù)機(jī)器人，該系統(tǒng)自身也不斷升級(jí)換代，2014年4月第四代達(dá)芬奇機(jī)手術(shù)系統(tǒng)研制成功，功能更強(qiáng)大，視覺(jué)系統(tǒng)應(yīng)用最新的3D高清攝像系統(tǒng)。簡(jiǎn)單地說(shuō)，達(dá)芬奇機(jī)器人就是高級(jí)的腹腔鏡系統(tǒng)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有精細(xì)解剖與精準(zhǔn)重建的特點(diǎn)，使醫(yī)生的眼和手虛擬地延伸到手術(shù)區(qū)域當(dāng)中。目前在美國(guó)泌尿外科領(lǐng)域，在治療局限性前列腺癌方面，有50%的患者選擇達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行手術(shù)[1]。本文對(duì)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)在泌尿系統(tǒng)腫瘤治療中的應(yīng)用作一綜述。

1 機(jī)器人根治性前列腺切除術(shù)

機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺切除術(shù)(robot assisted laparoscopic prostatectomy, RALP)是達(dá)芬奇機(jī)器人在泌尿外科領(lǐng)域應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)，也是與開(kāi)放和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比優(yōu)勢(shì)最為明顯的手術(shù)。在前列腺癌高發(fā)的美國(guó)及歐洲大部分國(guó)家，RALP術(shù)正在取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。大量文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，相比腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)和開(kāi)放前列腺癌根治術(shù)，RALP能達(dá)到相同的手術(shù)效果，并且術(shù)中出血更少，術(shù)后在勃起功能和排尿功能恢復(fù)方面更有優(yōu)勢(shì)。

2000年5月在法蘭克福，Binder和Kramer首次報(bào)道了RALP，此后該手術(shù)例數(shù)逐漸增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2006年至2008年三年間，美國(guó)前列腺癌根治手術(shù)中RALP所占的比例由40%快速增長(zhǎng)到近80%，而2016年這一比例更是高達(dá)近90%[2-3]。在歐洲和世界其他地方，采用RALP的例數(shù)也在增加。2007年，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院完成了國(guó)內(nèi)第1例RALP，截至2015年6月底，國(guó)內(nèi)已完成RALP手術(shù)500余例。前列腺位于盆腔深處，周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)較復(fù)雜，手術(shù)的操作難度非常大，盡管全世界各醫(yī)療中心開(kāi)展的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)例數(shù)在不斷增加，但該手術(shù)一直是公認(rèn)的最難的手術(shù)之一，特別是保留性神經(jīng)和膀胱尿道吻合等手術(shù)步驟。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)因能夠提供立體的三維圖像以及靈活的機(jī)械腕活動(dòng)，迅速成為了歐美泌尿外科醫(yī)生手術(shù)治療局限性前列腺癌的主要選擇。一方面，機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)高清的三維立體視野，使術(shù)者能夠清晰地辨別盆腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，再加上機(jī)械手有人手無(wú)法比擬的精準(zhǔn)度，更易于保護(hù)神經(jīng)和控尿功能。另一方面，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)通過(guò)其器械前端的仿真機(jī)械腕，可以靈活穿行，完成各種復(fù)雜動(dòng)作，特別是在狹小的骨盆中進(jìn)行根治性前列腺癌根治術(shù)時(shí)，優(yōu)勢(shì)更為明顯。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)相對(duì)較長(zhǎng)，一般需50～100例手術(shù)才能渡過(guò)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，而RALP僅10～20例即可渡過(guò)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，RALP能夠有效降低手術(shù)的操作難度，縮短手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)[4]。

與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，RALP雖手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)、手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高，但是術(shù)中出血量和輸血率顯著降低、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間較短。有回顧性分析研究認(rèn)為腹腔鏡組的切緣陽(yáng)性率高于機(jī)器人組；機(jī)器人組手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率低于腹腔鏡組；兩組間在術(shù)后控尿功能方面的結(jié)果相似，但是機(jī)器人組術(shù)后性功能的恢復(fù)要快于腹腔鏡組[5]。Ficarra V等[6]分析研究認(rèn)為，RALP術(shù)后1年控尿功能恢復(fù)情況和勃起功能恢復(fù)情況均優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)后近期腫瘤控制與腹腔鏡手術(shù)相似，但長(zhǎng)期的腫瘤學(xué)結(jié)果仍需觀察。雖然機(jī)器人前列腺根治術(shù)住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間減少，但所需的費(fèi)用要高于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)的費(fèi)用，這主要是由于機(jī)器人購(gòu)置費(fèi)用和設(shè)備維護(hù)費(fèi)用導(dǎo)致。因此，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)較貴的費(fèi)用限制了其在國(guó)內(nèi)的廣泛開(kāi)展，隨著科技的發(fā)展，會(huì)有更多的患者受益于這一先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)[6]。

2 機(jī)器人根治性腎切除和腎部分切除術(shù)

2000年Klingler報(bào)道了首例機(jī)器人輔助腹腔鏡腎臟根治性切除術(shù)，顯示了它是一種安全和有效的治療手段。Abaza等[7-8]于2011年首次報(bào)道了5例機(jī)器人輔助腹腔鏡右腎根治性切除加腔靜脈瘤栓取出術(shù)，手術(shù)結(jié)果滿(mǎn)意。機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)對(duì)于腎臟手術(shù)而言不具備膀胱、前列腺等盆腔手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，在單純性腎切除以及腎癌根治術(shù)上應(yīng)用相對(duì)較少，缺乏大宗病例的報(bào)道，少數(shù)研究表明其手術(shù)效果與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)無(wú)明顯差異，但手術(shù)費(fèi)用較高，未來(lái)機(jī)器人輔助腹腔鏡腎腫瘤根治術(shù)可能主要應(yīng)用于復(fù)雜腎根治術(shù)，如腎癌伴下腔靜脈瘤栓的手術(shù)治療。

機(jī)器人手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更為靈活、精準(zhǔn)，穩(wěn)定以及立體三位視野，在腎部分切除手術(shù)方面有明顯優(yōu)勢(shì)[9]。Gettman等于2004年首先報(bào)道了機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)(robot assisted laparoscopic partial nephrectomy,RPN)。Rogers等[10]報(bào)道RPN與傳統(tǒng)腹腔鏡保留腎單位手術(shù)相比，能輕松實(shí)現(xiàn)腎臟深層髓質(zhì)和淺層皮質(zhì)的雙層關(guān)閉，縮短安全熱缺血時(shí)間，能最大限度保護(hù)腎功能，認(rèn)為RPN是首選的微創(chuàng)保留腎單位術(shù)式。

Rogers等[10]分析了12位術(shù)者495例RPN手術(shù)的并發(fā)癥，對(duì)RPN的安全性及有效性進(jìn)行了分析評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示并發(fā)癥的發(fā)生率為9.3%。其中創(chuàng)面出血發(fā)生率3%，尿漏發(fā)生率2.2%，胃腸道病發(fā)癥1.2%，表明RPN對(duì)腎臟腫瘤治療來(lái)說(shuō)是安全及可行的手術(shù)方式。機(jī)器人手術(shù)對(duì)于腎門(mén)部的腫瘤行保留腎單位的手術(shù)時(shí)更有優(yōu)勢(shì)，對(duì)于血管的暴露更加清晰，提高了手術(shù)的安全性[11]。有研究報(bào)告顯示，對(duì)于外科醫(yī)生而言，與傳統(tǒng)腹腔鏡保留腎單位手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)縮短了保留腎單位手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。RPN開(kāi)展只有十余年歷史，還處于探索階段，目前的研究隨訪(fǎng)時(shí)間較短，RPN的臨床效果還有待于多中心大樣本的的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究[12-13]。

3 機(jī)器人根治性膀胱切除術(shù)

開(kāi)放膀胱根治性切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但其手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高[14]。2003年Wolfram等首次報(bào)道了機(jī)器人輔助膀胱根治性切除術(shù)(robotic assisted radicalcys tectomy, RARC)。2004年Balaji等首次報(bào)道了完全機(jī)器人輔助下膀胱根治性切除原位回腸膀胱術(shù)，但患者術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻的并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)保守治療后患者痊愈，腫瘤學(xué)及功能性療效滿(mǎn)意。經(jīng)過(guò)10多年的發(fā)展，RARC的安全性和有效性已被證明[15]。機(jī)器人操作系統(tǒng)能將盆腔內(nèi)精細(xì)的高難度操作變得相對(duì)簡(jiǎn)單，在尿流改道的操作中具有明顯優(yōu)勢(shì)，在臨床上得到越來(lái)越多的認(rèn)可。RARC相對(duì)于開(kāi)放性手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中失血量少、術(shù)后疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短等明顯優(yōu)勢(shì)。RARC與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)相比具有學(xué)習(xí)曲線(xiàn)更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低和胃腸功能恢復(fù)更快等優(yōu)勢(shì)[16-17]。

Menon最早將RARC規(guī)范化，采用體外尿流改道，全膀胱切除及原位回腸新膀胱術(shù)，術(shù)中平均失血量及淋巴結(jié)清除數(shù)目均優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。研究報(bào)道RARC能達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清除率，患者的無(wú)疾病生存率，腫瘤的特異性生存率與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，且有較低的局部復(fù)發(fā)率[18]。Haberman等[19]于2014年分析了29例接受保留性神經(jīng)RARC的男性患者，其中約45%的患者術(shù)后性功能良好，另外約20%的患者也可通過(guò)其他治療恢復(fù)性功能。

泌尿外科機(jī)器人也常用于腎盂成形、膀胱尿道吻合及輸尿管再植等手術(shù)。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)更微創(chuàng)，患者術(shù)后恢復(fù)更快，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線(xiàn)更短，有很好的應(yīng)用前景。當(dāng)然，現(xiàn)有機(jī)器人系統(tǒng)均未實(shí)現(xiàn)觸覺(jué)反饋，為進(jìn)行更加安全和精細(xì)的手術(shù)，創(chuàng)造出新的主動(dòng)觸覺(jué)反饋系統(tǒng)是十分必要的。

[1] Collette ERP, Kliffen M, van den Ouden D, et al. Perioperatieve, oncologische en functionele leercurves van robotgeassisteerde laparoscopische radicale prostatectomie (RALP) in een hoogvolumeziekenhuis[J]. Tijdschrift voor Urologie, 2013, 3(8): 190-200.

[2] Ahlering TE. A Prospective Controlled Nonrandomized Trial of Robotic Versus Open Radical Prostatectomy: On Point but Still Missed[J]. Eur Urol, 2015, 68(2): 226-227.

[3] Asimakopoulos AD, Pereira Fraga CT, Annino F, et al. Randomized comparison between laparoscopic and robot-assisted nerve-sparing radical prostatectomy[J]. J Sex Med, 2011, 8(5): 1503-1512.

[4] Guillonneau B, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris technique[J]. J Urol,2000, 163(6): 1643-1649.

[5] Heidenreich A, Bellmunt J, Bolla M, et al. EAU guidelines on prostate cancer. Part 1: screening,diagnosis, and treatment of clinically localised disease[J]. Eur Urol, 2011, 59(1): 61-71.

[6] Ficarra V, Novara G, Rosen RC, et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy[J]. Eur Urol, 2012, 62(3): 405-417.

[7] Abaza R. Initial series of robotic radical nephrectomy with vena caval tumor thrombectomy[J]. Eur Urol, 2011, 59(4): 652-656.

[8] Benway BM, Bhayani SB. Surgical outcomes of robot-assisted partial nephrectomy[J]. BJU Int, 2011,108(6 Pt 2): 955-961.

[9] Khene ZE, Peyronnet B, Mathieu R, et al. Analysis of the impact of adherent perirenal fat on peri-operative outcomes of robotic partial nephrectomy[J]. World J Urol, 2015, 33(11): 1801-1806.

[10] Rogers CG, Ghani KR, Kumar RK, et al. Robotic partial nephrectomy with cold ischemia and on-clamp tumor extraction: recapitulating the open approach[J]. Eur Urol, 2013, 63(3): 573-578.

[11] Asimakopoulos AD, Miano R, Annino F, et al. Robotic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: a systematic review[J]. BMC Urol, 2014, 14: 75.

[12] Gorin MA, Ball MW, Pierorazio PM, et al. Outcomes and predictors of clinical T1 to pathological T3a tumor up-staging after robotic partial nephrectomy: a multi-institutional analysis[J]. J Urol, 2013, 190(5):1907-1911.

[13] Lafranca JA, Hagen SM, Dols LF, et al. Systematic review and meta-analysis of the relation between body mass index and short-term donor outcome of laparoscopic donor nephrectomy[J]. Kidney Int, 2013,83(5): 931-939.

[14] Shao P, Li P, Ju X, et al. Laparoscopic radical cystectomy with intracorporeal orthotopic ileal neobladder: technique and clinical outcomes[J]. Urology, 2015, 85(2): 368-373.

[15] Ball MW, Gorin MA, Jayram G, et al. Robot-assisted radical nephrectomy with inferior vena cava tumor thrombectomy: technique and initial outcomes[J]. Can J Urol, 2015, 22(1): 7666-7670.

[16] Goh AC, Gill IS, Lee DJ, et al. Robotic intracorporeal orthotopic ileal neobladder: replicating opensurgical principles[J]. Eur Urol, 2012, 62(5): 891-901.

[17] Desai MM, Gill IS, de Castro Abreu AL, et al. Robotic intracorporeal orthotopic neobladder during radical cystectomy in 132 patients[J]. J Urol, 2014, 192(6): 1734-1740.

[18] Pruthi RS, Nix J, McRackan D, et al. Robotic-assisted laparoscopic intracorporeal urinary diversion[J].Eur Urol, 2010, 57(6): 1013-1021.

[19] Haberman K, Wittig K, Yuh B, et al. The effect of nerve-sparing robot-assisted radical cystoprostatectomy on erectile function in a preoperatively potent population[J]. J Endourol, 2014, 28(11):1352-1356.

Application progress of robot assisted laparoscopic surgery in the treatment of urologic tumors

ZONG Debin, ZHAO Jiye, TIAN Bing, JING Xiaodong, LI Meng, LI Yong, HU Mingyu

(DepartmentofUrologySurgery,XinhuaHospitalAffiliatedtoDalianUniversity,Dalian116021,China)

Robotic surgical system is more and more widely used in the Department of Urology. The robot operating system can make the complicated and difficult operation in pelvic cavity relatively simple, and has obvious advantages in the operation of urinary diversion. Robot assisted laparoscopic prostatectomy with less intraoperative bleeding, fast postoperative recovery, advantages on erectile function and urinary function, is to replace the traditional open surgery and laparoscopic surgery and has become the gold standard for the treatment of localized prostate cancer. Compared with standard laparoscopic surgery, robot assisted radical cystectomy has the advantages of shorter learning curve, lower incidence of complications and faster recovery of gastrointestinal function. Robotic surgery, compared with traditional laparoscopic surgery, has obvious advantages in partial nephrectomy and can easily achieve double closure of the renal medulla and cortex, shorten the warm ischemia time, and maximize the protection of renal function. It has advantages in nephron sparing surgery for renal hilar tumors with clear exposure of the blood vessels and improved safety. Robotic surgery is considered to be the first choice for minimally invasive nephron sparing surgery. Robot assisted laparoscopic radical nephrectomy is mainly used in the treatment of complicated renal resection, such as renal carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus. The current application status of robot assisted laparoscopic surgery in the treatment of urologic tumors is reviewed in this paper.

robot; laparoscopy; operation; urinary system; tumor

10.11724/jdmu.2017.02.18

宗德斌(1973-)，男，副主任醫(yī)師。E-mail：zondebin@163.com

R699

A

1671-7295(2017)02-0189-04

宗德斌，趙積曄，田兵，等.機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在泌尿系統(tǒng)腫瘤治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(2)：189-192.

2016-10-10；

2017-03-15)