淺談對(duì)創(chuàng)傷性失血性休克患者進(jìn)行急救護(hù)理的研究現(xiàn)狀

韋璐彬

（廣西壯族自治區(qū)馬山縣人民醫(yī)院，廣西 南寧 530699）

淺談對(duì)創(chuàng)傷性失血性休克患者進(jìn)行急救護(hù)理的研究現(xiàn)狀

韋璐彬

（廣西壯族自治區(qū)馬山縣人民醫(yī)院，廣西 南寧 530699）

創(chuàng)傷性失血性休克是一種可威脅患者生命安全的危重疾病。此病患者的病情嚴(yán)重、復(fù)雜且進(jìn)展迅速，其死亡率較高。對(duì)此病患者進(jìn)行及時(shí)有效的搶救與護(hù)理是挽救其生命、改善其預(yù)后的關(guān)鍵?，F(xiàn)結(jié)合相關(guān)的文獻(xiàn)，就對(duì)創(chuàng)傷性失血性休克患者進(jìn)行急救護(hù)理的研究綜述如下。

創(chuàng)傷性失血性休克；急救護(hù)理

創(chuàng)傷性失血性休克是急診科創(chuàng)傷患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。此病主要是因患者受到創(chuàng)傷后失血過多，其有效循環(huán)血量不足所致。創(chuàng)傷性失血性休克患者的病因主要是發(fā)生交通事故或生產(chǎn)事故。其病情進(jìn)展迅速，可同時(shí)出現(xiàn)多器官損傷或功能紊亂，從而使其生命安全受到嚴(yán)重的威脅[1]。如何提高對(duì)創(chuàng)傷性失血性休克患者進(jìn)行急救護(hù)理的水平，降低其死亡率是目前急救護(hù)理工作面臨的緊迫問題?，F(xiàn)結(jié)合相關(guān)的文獻(xiàn)，就對(duì)創(chuàng)傷性失血性休克患者進(jìn)行急救護(hù)理的研究綜述如下。

1 創(chuàng)傷性失血性休克的護(hù)理評(píng)估

對(duì)創(chuàng)傷性失血性休克患者的傷情進(jìn)行準(zhǔn)確的護(hù)理評(píng)估，能為對(duì)其進(jìn)行搶救護(hù)理提供準(zhǔn)確、客觀的臨床依據(jù)。對(duì)此類患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估的主要內(nèi)容包括其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、肢體循環(huán)狀態(tài)、皮膚色澤及溫度、血壓、心率、排尿量及出血量等。在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)動(dòng)態(tài)地觀察及分析其發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病的情況及受到創(chuàng)傷的情況，迅速準(zhǔn)確地評(píng)估其傷情，并預(yù)見性地發(fā)現(xiàn)潛在的護(hù)理問題[2]。在對(duì)創(chuàng)傷性失血性休克患者的傷情進(jìn)行護(hù)理評(píng)估后，應(yīng)及時(shí)將評(píng)估結(jié)果報(bào)告給醫(yī)生，并迅速有效地處理可危及患者生命的緊急情況，以降低其院前死亡率[3]。

2 對(duì)創(chuàng)傷性失血性休克患者進(jìn)行急救的原則

創(chuàng)傷性失血性休克患者?？赏瑫r(shí)發(fā)生多臟器損傷，其病情危重。在發(fā)病的早期，此病患者的陽性體征若不明顯，其病情易被誤診或漏診，進(jìn)而失去接受救治的最佳時(shí)機(jī)。調(diào)查數(shù)據(jù)表明，在創(chuàng)傷性失血性休克患者中，約有80%的患者死于手術(shù)室中，有接近50%的患者在傷后24小時(shí)內(nèi)死亡[4]。因此，掌握對(duì)創(chuàng)傷性失血性休克患者進(jìn)行急救的原則、及時(shí)對(duì)其進(jìn)行急救和護(hù)理干預(yù)是挽救其生命的關(guān)鍵。在對(duì)此病患者實(shí)施搶救的過程中必須遵循“搶救先于診斷和治療、優(yōu)先處置致命性損傷”的原則[3]，對(duì)其進(jìn)行搶救的重要目標(biāo)是：盡可能避免其發(fā)生心臟驟停，為后續(xù)的治療爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間[5]。在對(duì)此病患者進(jìn)行搶救時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須爭(zhēng)分奪秒，及早解除直接威脅其生命的癥狀，迅速為其建立靜脈通道及進(jìn)行緊急液體復(fù)蘇，盡快恢復(fù)其有效循環(huán)血量，保持其呼吸道通暢，并快速地對(duì)其進(jìn)行止血包扎及給氧等護(hù)理操作。

3 對(duì)創(chuàng)傷性失血性休克患者進(jìn)行急救護(hù)理的相關(guān)措施

3.1 迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡

3.1.1 迅速建立靜脈通道，確保進(jìn)行用藥治療的及時(shí)性與有效性 創(chuàng)傷性失血性休克患者的出血量大，?？梢虬l(fā)生血容量不足、微循環(huán)障礙等情況而死亡。在對(duì)此病患者進(jìn)行急救的過程中應(yīng)及早為其建立2條以上的靜脈通道，以保證用藥治療的順利實(shí)施。一般來說，應(yīng)為此病患者置入靜脈留置針（應(yīng)選擇較粗直、遠(yuǎn)離受傷部位的靜脈）建立靜脈通道。創(chuàng)傷性失血性休克患者的循環(huán)血量不足，其血管充盈度較低，對(duì)其進(jìn)行血管穿刺的難度較高。因此，參加相關(guān)搶救工作的護(hù)理人員必須具備較高的穿刺技術(shù)水平和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在必要時(shí)，護(hù)理人員可協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行外科靜脈切開或中心靜脈置管等操作，以更快地對(duì)患者進(jìn)行輸液、輸血治療。

3.1.2 進(jìn)行緊急的液體復(fù)蘇 進(jìn)行緊急的液體復(fù)蘇是搶救創(chuàng)傷性失血性休克患者的重要手段之一。對(duì)創(chuàng)傷性失血性休克患者進(jìn)行緊急液體復(fù)蘇的常規(guī)方法是經(jīng)靜脈為其輸入大量的液體，爭(zhēng)取在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)其血容量，以糾正其休克。在急診的條件下，應(yīng)立即使用馬上能取得的液體（但應(yīng)盡量避免使用葡萄糖溶液）對(duì)其進(jìn)行靜脈輸液。為患者補(bǔ)液的種類應(yīng)以晶體液為主，同時(shí)可考慮為其使用膠體液及血制品[6]。有學(xué)者[7]指出，在嚴(yán)重創(chuàng)傷性失血性休克患者就診15～30分鐘內(nèi)，應(yīng)為其輸入平衡液2000 ml。另有學(xué)者[8]認(rèn)為，應(yīng)對(duì)此病患者進(jìn)行快速加壓輸液，以確保在45分鐘內(nèi)為其輸入1500 ml的液體。李濤等[9]的研究表明，在對(duì)輕度、中度的創(chuàng)傷性失血性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)使用羥乙基淀粉（30ml/kg）及2倍于失血量的LR+HES（比例為2：1）效果較理想。在對(duì)重度創(chuàng)傷性失血性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)使用3倍于出血量的乳酸林格氏液(LR)效果較好。近年來有學(xué)者指出[10]，為此病患者輸注大劑量的液體不僅無法取得抗休克的效果，還可能因過多的液體滲入其組織中而導(dǎo)致組織水腫，而且在其血液被稀釋后易誘發(fā)凝血功能紊亂及機(jī)體功能嚴(yán)重失調(diào)。鐘剛研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)創(chuàng)傷性失血性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，輸液量的多少不能顯著改變其預(yù)后[11]。近年來，許多學(xué)者提出對(duì)此病患者進(jìn)行延遲液體復(fù)蘇、限制性液體復(fù)蘇的新概念。限制性液體復(fù)蘇是指在創(chuàng)傷性失血性休克患者出血的癥狀得到徹底的控制前，限制為其輸液的速度和量，使其血壓維持在相對(duì)較低的水平。對(duì)此病患者進(jìn)行補(bǔ)液的速度應(yīng)為60～80 ml/（kg.h)，其血壓應(yīng)維持在低壓的狀態(tài)（即收縮壓為 80～90 mmHg或平均動(dòng)脈壓為40～60 mmHg）[12]。周峰等[13]研究表明，進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇可減少創(chuàng)傷性失血性休克患者器官衰竭及并發(fā)癥的發(fā)生率，顯著降低其病死率。延遲液體復(fù)蘇是指，對(duì)于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷性失血性休克患者，不建議對(duì)其即刻進(jìn)行快速、大量的液體復(fù)蘇，而應(yīng)在對(duì)其進(jìn)行手術(shù)止血前僅為其少量輸入平衡液（維持其機(jī)體的基本需求，使其血壓處于較低的水平），在術(shù)后再對(duì)其進(jìn)行大量的液體復(fù)蘇[14]。上述的液體復(fù)蘇方案均是目前臨床上研究的熱點(diǎn)。進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇的輸液量、進(jìn)行延遲液體復(fù)蘇的時(shí)間與創(chuàng)傷性失血性休克患者發(fā)生損傷的程度、發(fā)生休克的程度及基礎(chǔ)狀況等均有關(guān)。護(hù)理人員在對(duì)此病患者進(jìn)行液體復(fù)蘇的過程中要密切觀察其病情的變化情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整對(duì)其輸液的速度和劑量，嚴(yán)防輸液并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 保持呼吸道通暢，改善缺氧狀態(tài)

休克患者均處于缺氧的狀態(tài)，保持其呼吸道通暢是對(duì)其進(jìn)行吸氧治療的前提。保持患者呼吸道通暢的方法是：1）立即清除其呼吸道內(nèi)過多的分泌物，對(duì)其進(jìn)行排痰處理。2）患者若發(fā)生昏迷，應(yīng)將其頭偏向一側(cè)，以防其因誤吸嘔吐物和分泌物而發(fā)生窒息。在必要時(shí)可為患者使用口咽通氣管，以改善其通氣狀況。3）及時(shí)為患者吸氧，氧流量應(yīng)保持在4～6L/分以上，以免其發(fā)生低氧血癥。4）患者若出現(xiàn)嚴(yán)重的低血氧癥、高碳酸血癥，應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸，并應(yīng)首先為其吸入純氧，然后根據(jù)對(duì)其進(jìn)行血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)的結(jié)果調(diào)節(jié)其吸氧的濃度，使其血氧飽和度＞95%。

3.3 進(jìn)行迅速止血、止痛及處理創(chuàng)傷部位

導(dǎo)致創(chuàng)傷性失血性休克最主要的原因是大量失血。因此，護(hù)理人員應(yīng)迅速找出此病患者失血的原因，然后針對(duì)其出血原因進(jìn)行有效的止血處理（包括手術(shù)止血及術(shù)前壓迫止血等）[15]。對(duì)于存在開放性損傷的患者，應(yīng)在對(duì)其進(jìn)行快速輸液的基礎(chǔ)上對(duì)其患處進(jìn)行加壓包扎、使用止血帶止血、無菌紗布填塞等處理。對(duì)于發(fā)生骨折的患者，應(yīng)使用夾板對(duì)其斷骨進(jìn)行固定，以防止其斷骨周圍的組織及血管受損?；颊呷舭l(fā)生肝脾破裂或難以控制的四肢大血管損傷及活動(dòng)性出血，應(yīng)在為其快速輸液、輸血的同時(shí)迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，并及早對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療[16]。疼痛是引起休克的第二大原因。對(duì)于疼痛原因已明確的患者，要立即去除其病因并進(jìn)行對(duì)癥處理，如為其肌內(nèi)注射嗎啡5～10 mg或哌替啶50～100 mg。在為患者使用上述藥物進(jìn)行治療期間，護(hù)理人員應(yīng)注意觀察其是否出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)?；颊呷粲袊?yán)重的顱腦損傷或胸部損傷伴呼吸困難，應(yīng)慎用上述藥物對(duì)其進(jìn)行治療[17]。

3.4 維持正常的體溫

創(chuàng)傷性失血性休克患者可因血容量降低、血管收縮而導(dǎo)致軀體產(chǎn)熱減少和體溫下降，在其肢體長(zhǎng)時(shí)間裸露或輸入大量的液體時(shí)其體溫可進(jìn)一步降低。低體溫可引起外周血管收縮，影響周圍組織灌注，增加器官缺血的程度。另外，低體溫與發(fā)生酸中毒、低血壓、凝血功能紊亂及嚴(yán)重出血也密切相關(guān)，可顯著增高患者的病死率[18]。因此，護(hù)理人員在對(duì)創(chuàng)傷性失血性休克患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，要密切觀察其體溫的變化情況（每隔2小時(shí)測(cè)量其體溫一次），并采用為其增加被褥、升高室內(nèi)溫度、提高為其輸送液體的溫度等方法將其體溫維持在正常的范圍內(nèi)，以盡快糾正其休克。

3.5 進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察

3.5.1 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的血壓、呼吸、心率、心律、指脈氧等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其病情的變化情況，并對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥處理。準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)患者施行液體復(fù)蘇的效果，進(jìn)而為其調(diào)整補(bǔ)液的速度和吸氧的流量?；颊呷舫霈F(xiàn)脈搏細(xì)速、心律不齊、血壓下降(收縮壓＜90mmHg，脈壓＜20mmHg),說明其休克仍存在?；颊吆粑щy的癥狀若進(jìn)行性加重，且血氧飽和度＜90%，經(jīng)吸氧治療不能糾正，應(yīng)警惕其存在發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的可能。

3.5.2 進(jìn)行其他指標(biāo)的監(jiān)測(cè) 對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)休克指標(biāo)的監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)其休克的轉(zhuǎn)歸情況。護(hù)理人員應(yīng)每隔20分鐘對(duì)患者進(jìn)行瞳孔、意識(shí)、尿量、四肢末梢血液循環(huán)、皮膚顏色等方面的觀察?；颊叩囊庾R(shí)狀態(tài)可反映其大腦中血液灌注的情況。患者若出現(xiàn)表情淡漠、意識(shí)模糊、煩躁或昏迷等情況可判斷其發(fā)生了腦缺氧。排尿量是反映腎臟灌注量的早期指標(biāo)?；颊呙啃r(shí)的排尿量若＜25ml，可判斷其發(fā)生血容量不足?；颊呷舫霈F(xiàn)肢端濕冷、皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為紫紺等情況，可判斷其病情加重。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的病情，并定時(shí)采集其組織標(biāo)本，以監(jiān)測(cè)其腎功能、凝血功能、胃黏膜狀況、電解質(zhì)值等指標(biāo)，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果和患者的臨床癥狀進(jìn)行綜合分析。若發(fā)現(xiàn)患者存在異常的情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并為患者采取相應(yīng)的處理措施。

3.6 預(yù)防感染及進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備

創(chuàng)傷性失血性休克患者的免疫力較差，易發(fā)生感染性并發(fā)癥。護(hù)理人員在對(duì)其進(jìn)行急救護(hù)理時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作的規(guī)范，合理地為其使用抗生素，并保持其創(chuàng)面干凈清潔。絕大多數(shù)創(chuàng)傷性失血性休克患者均有大量出血的癥狀，對(duì)其盡快進(jìn)行手術(shù)治療是控制其出血的首要措施。因此，在對(duì)此病患者進(jìn)行急救護(hù)理的過程中，護(hù)理人員要做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作（如對(duì)其進(jìn)行藥敏試驗(yàn)、備皮、配血等），并及時(shí)通知手術(shù)室和麻醉科的醫(yī)務(wù)人員做好對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療的準(zhǔn)備。

3.7 進(jìn)行心理護(hù)理

創(chuàng)傷性失血性休克具有發(fā)病突然、病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多的特點(diǎn)。因此，該病患者?？沙霈F(xiàn)明顯的不良心理。在對(duì)此病患者進(jìn)行搶救時(shí)使用的醫(yī)療儀器較多且氣氛緊張，極易使患者產(chǎn)生緊張、恐懼的心理。創(chuàng)傷性失血性休克患者在出現(xiàn)不良心理時(shí)會(huì)增加其機(jī)體的耗氧量及代謝率，進(jìn)而加重其 休克的癥狀，因此必須對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)。此病患者若意識(shí)清醒，應(yīng)將心理護(hù)理貫穿在對(duì)其進(jìn)行急救護(hù)理的整個(gè)過程中[19]。護(hù)理人員應(yīng)動(dòng)態(tài)地評(píng)估此病患者的心理狀況，進(jìn)而對(duì)其進(jìn)行安慰和鼓勵(lì)，及時(shí)解釋為其采取治護(hù)方案的重要性和必要性，減輕其恐懼等不良心理。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)以自己熟練的專業(yè)技術(shù)贏得患者及其家屬的信任，從而使其積極地配合治療與護(hù)理。

4 小結(jié)

創(chuàng)傷性失血性休克是一種可嚴(yán)重威脅患者生命安全的重要疾病。此病患者的病情嚴(yán)重、復(fù)雜且進(jìn)展迅速，其死亡率較高[20]。傷后1小時(shí)是救治創(chuàng)傷性失血性休克患者的重要時(shí)間段[21]。研究發(fā)現(xiàn)，在傷后1小時(shí)對(duì)此病患者進(jìn)行及時(shí)有效的救治可挽救其生命，改善其預(yù)后。在對(duì)此病患者進(jìn)行救治的過程中對(duì)其進(jìn)行規(guī)范的急救護(hù)理可顯著增高搶救的成功率，改善其預(yù)后[22]。在對(duì)此病患者進(jìn)行搶救的過程中，護(hù)理人員必須具備過硬的急救技能、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和較高的專業(yè)素質(zhì)，熟練掌握對(duì)休克、大出血的急救處理措施及急救藥品、儀器的使用方法，分工明確，團(tuán)結(jié)協(xié)作，密切配合，使患者得到全面、快速、高效的護(hù)理服務(wù)。

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