左回旋支支架置入術(shù)中支架脫載并嵌頓于橈動(dòng)脈1例

李燕偉 孔令秋 殷擁軍 伍洲 張宏才 趙玨 聶謙 許勇

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左回旋支支架置入術(shù)中支架脫載并嵌頓于橈動(dòng)脈1例

李燕偉 孔令秋 殷擁軍 伍洲 張宏才 趙玨 聶謙 許勇

支架脫載； 支架嵌頓； 支架置入術(shù)； 左回旋支； 橈動(dòng)脈

1 臨床資料

患者 女，79歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛1年多”于2016年5月20日入成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科?；颊呷朐呵?年活動(dòng)后胸悶、胸痛，經(jīng)休息可緩解，后反復(fù)發(fā)作，每次經(jīng)休息或含服“速效救心丸”后緩解。入院后血常規(guī)、生化等檢查未見(jiàn)明顯異常。心電圖示：竇性心律，心率76次/min，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置，V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低伴T波雙向(圖1)。超聲心動(dòng)圖示：二、三尖瓣輕度反流，左心室舒張功能稍低。X線胸片示：心界不大，雙肺未見(jiàn)明顯異常。排除手術(shù)禁忌后，行冠狀動(dòng)脈造影示：左回旋支中段可見(jiàn)80%節(jié)段性偏心性狹窄(圖2)，右冠狀動(dòng)脈中段可見(jiàn)60%節(jié)段性偏心性狹窄，后降支開(kāi)口可見(jiàn)60%節(jié)段性偏心性狹窄，擬行左回旋支支架置入術(shù)。

圖1 患者入院心電圖示廣泛ST段壓低伴T波低平、倒置

術(shù)中選擇JL 4.0指引導(dǎo)管，兩根BMW導(dǎo)絲送至左回旋支遠(yuǎn)端后，使用2.5 mm×15 mm Sprinter球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。其后選擇3.0 mm×24 mm Excel支架試圖通過(guò)左回旋支病變處，反復(fù)嘗試后支架均無(wú)法通過(guò)病變。擬將支架退入指引導(dǎo)管時(shí)，發(fā)現(xiàn)支架遠(yuǎn)端已脫載于指引導(dǎo)管開(kāi)口與左主干內(nèi)，多次嘗試均無(wú)法退出及推送，球囊亦無(wú)法再次送入支架。因圈套失敗，反復(fù)嘗試小球囊擴(kuò)張回拉法、雙導(dǎo)絲纏繞法均未奏效。故嘗試將支架與指引導(dǎo)管一并取出，當(dāng)支架退至橈動(dòng)脈處時(shí)，阻力增加。透視示支架遠(yuǎn)端嵌頓于橈動(dòng)脈處，近端則已退至橈動(dòng)脈鞘管內(nèi)。嘗試加力拖拽，患者手臂疼痛明顯。遂先退出橈動(dòng)脈鞘管。此時(shí)支架近端已退出體外，遠(yuǎn)端仍嵌頓于橈動(dòng)脈無(wú)法取出(圖3)?？紤]患者左回旋支已行球囊擴(kuò)張術(shù)，為避免急性血栓形成，立即使用止血帶將右側(cè)橈動(dòng)脈加壓包扎，并穿刺左側(cè)橈動(dòng)脈繼續(xù)完成左回旋支支架置入術(shù)。術(shù)后即刻請(qǐng)血管外科行右側(cè)橈動(dòng)脈切開(kāi)并取出嵌頓的支架?；颊卟∏榉€(wěn)定后出院。在院外堅(jiān)持冠心病二級(jí)預(yù)防，隨訪至今?；颊呶丛V特殊不適。多次復(fù)查橈動(dòng)脈超聲未見(jiàn)血管狹窄、閉塞。

圖2 冠狀動(dòng)脈造影示左回旋支中段80%節(jié)段性偏心性狹窄(白箭頭所示) 圖3 將橈動(dòng)脈鞘管退出后，支架近端已退出體外(黑箭頭所示)，遠(yuǎn)端仍嵌頓于橈動(dòng)脈無(wú)法取出(白箭頭所示)

2 討論

支架置入術(shù)中支架脫載指的是支架釋放前出現(xiàn)支架與球囊分離，致使支架嵌頓于冠狀動(dòng)脈內(nèi)或脫落至外周動(dòng)脈的并發(fā)癥。隨著冠狀動(dòng)脈旋磨等廣泛應(yīng)用，支架脫載的發(fā)生率已明顯下降[1]，但若處理不當(dāng)仍會(huì)引起致命后果。導(dǎo)致支架脫載的原因包括患者因素(血管扭曲、病變鈣化)、器械因素(支架本身與球囊鑲嵌不緊、導(dǎo)管支撐不夠)和術(shù)者因素(預(yù)擴(kuò)張不充分或直接置入支架、支架回撤途中導(dǎo)管與冠狀動(dòng)脈不同軸)三個(gè)方面[2]。多數(shù)支架脫載可通過(guò)器械取出或就地釋放，回收術(shù)中嵌頓于橈動(dòng)脈較為罕見(jiàn)。

本例患者支架脫載可能是下列因素綜合導(dǎo)致：(1)術(shù)者閱讀造影圖像時(shí)，對(duì)左回旋支病變?cè)u(píng)估不充分?；颊咦蠡匦c左主干所成角度大，術(shù)中所選JL 4.0指引導(dǎo)管支撐力不夠。(2)指引導(dǎo)管與左回旋支同軸性差，致使脫載支架回撤途中嵌頓于指引導(dǎo)管口，無(wú)法回撤及推送。術(shù)中曾反復(fù)嘗試球囊擴(kuò)張回拉法、雙導(dǎo)絲纏繞法、圈套器捕撈法等，均因支架與指引導(dǎo)管嵌頓牢固而失敗。因支架橫跨左主干及左回旋支，部分已伸入主動(dòng)脈竇，且支架直徑較小，無(wú)法原位釋放或球囊擠壓貼壁，故選擇將指引導(dǎo)管、脫載支架等裝置整體退出冠狀動(dòng)脈，以規(guī)避左主干急性血栓等致命事件。當(dāng)指引導(dǎo)管及支架回撤至橈動(dòng)脈時(shí)，隨著血管直徑逐漸變細(xì)而阻力增加。當(dāng)指引導(dǎo)管已退回至橈動(dòng)脈穿刺鞘管后，加壓回撤支架時(shí)，患者開(kāi)始訴前臂脹痛。X線透視顯示支架已拉長(zhǎng)、變形，遠(yuǎn)端嵌頓于橈動(dòng)脈。因左回旋支已行球囊擴(kuò)張術(shù)，為避免處理支架脫載延誤時(shí)機(jī)而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，故選擇加壓包扎右側(cè)橈動(dòng)脈，穿刺左側(cè)橈動(dòng)脈繼續(xù)行左回旋支支架置入術(shù)。術(shù)畢邀請(qǐng)血管外科行橈動(dòng)脈切開(kāi)并取出嵌頓支架。

本例支架脫載的處理有以下經(jīng)驗(yàn)可供借鑒：(1)解剖上，左回旋支相對(duì)于左前降支而言，與左主干成角更大，走行更為迂曲，在支架置入術(shù)中應(yīng)盡可能選擇支撐力足夠強(qiáng)的指引導(dǎo)管；(2)支架、球囊等裝置在退出冠狀動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)保持指引導(dǎo)管的同軸性，減少回撤阻力及嵌頓可能；(3)并非所有類型的冠狀動(dòng)脈鈣化均能在X線上有所體現(xiàn)，對(duì)于球囊預(yù)擴(kuò)張時(shí)顯示血管硬化的，更應(yīng)充分?jǐn)U張甚至選擇旋磨后再置入支架，以盡量減少支架推送時(shí)的阻力[3]；(4)對(duì)于脫載于冠狀動(dòng)脈內(nèi)的支架，應(yīng)盡可能將其收回體外；(5)選擇原位釋放或使用球囊擠壓貼壁時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡血栓風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可在術(shù)后借助血管內(nèi)超聲等判斷貼壁情況。如本例患者，當(dāng)脫載支架已回撤至外周動(dòng)脈時(shí)，則應(yīng)把關(guān)注重點(diǎn)自并發(fā)癥處理轉(zhuǎn)移至病變血管的處理，以避免冠狀動(dòng)脈急性閉塞，造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等嚴(yán)重后果。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組, 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì), 等. 中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016). 中華心血管病雜志, 2016, 44(5):382-400.

[2] 李擁軍. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的并發(fā)癥. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志, 2016, 24(1):55-57.

[3] 劉健, 席曉霞, 王偉民, 等. 冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架置入術(shù)治療冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變的臨床研究. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志, 2015, 23(10):550-554.

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.01.013

國(guó)家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目(81603615)

610072 四川成都，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科

孔令秋，Email：klq521@163.com

R541.4

2016-09-12)