EnSite NavXTM系統(tǒng)指引下X線零曝光經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療典型心房撲動(dòng)

馬可忠 周漢云 楊峰 余銘 劉文衛(wèi) 李興會(huì) 鐘承 張紅申

·臨床研究·

EnSite NavXTM系統(tǒng)指引下X線零曝光經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療典型心房撲動(dòng)

馬可忠 周漢云 楊峰 余銘 劉文衛(wèi) 李興會(huì) 鐘承 張紅申

目的 探討EnSite NavXTM系統(tǒng)指引下X線零曝光經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療典型心房撲動(dòng)的可行性和安全性。方法 納入2013年9月至2016年6月在襄陽(yáng)市中心醫(yī)院接受經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療的典型心房撲動(dòng)患者18例。18例患者經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查均無(wú)心臟血管結(jié)構(gòu)異常。所有患者均在EnSite NavXTM系統(tǒng)指引下實(shí)施X線零曝光電生理檢查和經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療。觀察射頻消融后三尖瓣達(dá)到雙向阻滯及補(bǔ)充的射頻消融次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后近期并發(fā)癥情況、術(shù)后30～90 d心房撲動(dòng)復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 所有患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融均成功，其中10例(10/18)為沿設(shè)計(jì)消融線一次射頻消融后即達(dá)到雙向阻滯，5例(5/18)第二次補(bǔ)點(diǎn)消融達(dá)到雙向阻滯，3例(3/18)第三次補(bǔ)點(diǎn)消融達(dá)到雙向阻滯。手術(shù)時(shí)間為(118.36±42.25)min，未發(fā)生射頻消融相關(guān)并發(fā)癥，隨訪30～90 d無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論 EnSite NavXTM系統(tǒng)引導(dǎo)下X線零曝光經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療典型心房撲動(dòng)安全可行。

心房撲動(dòng)； 射頻消融； X線

典型心房撲動(dòng)是環(huán)繞三尖瓣環(huán)逆時(shí)鐘方向或順時(shí)鐘方向折返引起的心律失常，目前常用的消融方法是心房撲動(dòng)發(fā)作時(shí)在右心房電激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)明確機(jī)制后射頻消融三尖瓣至下腔靜脈峽部。在二維電生理時(shí)期，在X線引導(dǎo)下經(jīng)右側(cè)心腔置入多種導(dǎo)管電極，明確電生理機(jī)制后，X線引導(dǎo)結(jié)合心腔內(nèi)心電圖實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管射頻消融。在三維電生理時(shí)期，通過(guò)三維心臟電生理及解剖借助少量X線曝光，使典型心房撲動(dòng)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融更易于實(shí)施，達(dá)到滿意的臨床效果[1]。襄陽(yáng)市中心醫(yī)院嘗試在EnSite NavXTM系統(tǒng)指引下X線零曝光實(shí)施電生理檢查和經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療，探討該方法的可行性和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2013 年9月至2016年6月在襄陽(yáng)市中心醫(yī)院心內(nèi)科住院接受經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療典型心房撲動(dòng)的患者18例，其中男12例(66.7%)，年齡27.0～72.0(44.2±15.3)歲。18例患者中合并高血壓病9例(9/18)，糖尿病4例(4/18)。18例患者經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查均無(wú)明顯心血管結(jié)構(gòu)異常。所有患者發(fā)作心房撲動(dòng)的病史為1個(gè)月至2年，其中陣發(fā)性心房撲動(dòng)12例(12/18)，持續(xù)性心房撲動(dòng)6例(6/18)。發(fā)作心房撲動(dòng)時(shí)心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)F波倒置或負(fù)正雙向，V1導(dǎo)聯(lián)呈正向，V6導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向，診斷為典型心房撲動(dòng)。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前停用除β阻滯藥以外的抗心律失常藥物至少3個(gè)半衰期，連續(xù)3 d使用低分子肝素抗凝，口服華法林抗凝患者停用華法林。術(shù)前48 h內(nèi)行食管超聲心動(dòng)圖檢查排除左心房及左心耳內(nèi)血栓，常規(guī)實(shí)施動(dòng)態(tài)心電圖檢查以評(píng)估心率。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2.2 電生理檢查 患者平臥位，粘貼EnSite NavXTM系統(tǒng)體表電極，局麻后穿刺右側(cè)股靜脈置入2根8 F血管鞘，選用可控彎10極冠狀竇電極導(dǎo)管(圣猶達(dá)，美國(guó))，以體表電極為參考在EnSite NavXTM系統(tǒng)引導(dǎo)下置入導(dǎo)管。當(dāng)導(dǎo)管出鞘進(jìn)入靜脈血管后，采集導(dǎo)管在血管至心腔的移動(dòng)軌跡，建立靜脈血管入徑。導(dǎo)管進(jìn)入心房后，電生理記錄儀記錄到心房信號(hào)，導(dǎo)管在右心房建立三維大致模型，送導(dǎo)管至冠狀竇。選用6孔或12孔冷鹽水灌注射頻消融導(dǎo)管(圣猶達(dá))，沿建立的靜脈血管入徑送至右心房，建立精細(xì)三維模型，記錄三尖瓣環(huán)位置、三尖瓣峽部及下腔靜脈開口。對(duì)正在發(fā)作心房撲動(dòng)的患者直接進(jìn)行電激動(dòng)標(biāo)測(cè)；未發(fā)作心房撲動(dòng)的患者，多個(gè)部位多種刺激心房誘發(fā)心房撲動(dòng)。在心房撲動(dòng)發(fā)作時(shí)，以冠狀竇一個(gè)穩(wěn)定信號(hào)的房波做參考(圖1)，進(jìn)行電激動(dòng)標(biāo)測(cè)，建立心房三維電激動(dòng)圖，最后在三尖瓣峽部進(jìn)行拖帶，證實(shí)為典型心房撲動(dòng)的機(jī)制。

圖1 心房撲動(dòng)發(fā)作時(shí)激動(dòng)標(biāo)測(cè)圖

1.2.3 經(jīng)導(dǎo)管射頻消融 在EnSite NavXTM系統(tǒng)指引下，于峽部三尖瓣處及峽部下腔靜脈開口設(shè)計(jì)消融線(圖2)，預(yù)設(shè)能量35～40 W，溫度43℃，鹽水灌注速度17 ml/min，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融時(shí)觀察心房電位變小至消失或電位降低大于1/2，視為導(dǎo)管消融有效，每個(gè)點(diǎn)有效消融時(shí)間至少20 s。

圖2 三尖瓣峽部消融線設(shè)計(jì)

圖3 A:術(shù)后起搏游離壁驗(yàn)證峽部阻滯線； B:術(shù)后起搏冠狀靜脈竇口驗(yàn)證峽部阻滯線

1.2.4 經(jīng)導(dǎo)管射頻消融成功的驗(yàn)證 經(jīng)導(dǎo)管射頻消融成功后心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為竇性心律，射頻消融導(dǎo)管放置在消融線右心房游離壁側(cè)，分別起搏射頻消融導(dǎo)管和冠狀竇電極近端，驗(yàn)證是否達(dá)到三尖瓣峽部雙向阻滯(圖3)。若未實(shí)現(xiàn)則在原消融線補(bǔ)充消融點(diǎn)再次射頻消融，直至達(dá)到雙向阻滯。典型心房撲動(dòng)射頻消融達(dá)到雙向阻滯的成功終點(diǎn)為：持續(xù)心房撲動(dòng)消融后轉(zhuǎn)為竇性心律時(shí)檢測(cè)射頻消融導(dǎo)管和冠狀竇電極近端雙向傳導(dǎo)時(shí)間>120 ms，陣發(fā)性心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為竇性心律術(shù)后較術(shù)前傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)50%以上。

1.2.5 觀察指標(biāo) (1)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融后三尖瓣峽部達(dá)到雙向阻滯及補(bǔ)充的射頻消融次數(shù)；(2)自穿刺股靜脈開始，直至手術(shù)成功撤出導(dǎo)管，記錄手術(shù)時(shí)間；(3)術(shù)中及術(shù)后近期并發(fā)癥(穿刺并發(fā)癥如氣胸、血腫等，射頻消融術(shù)并發(fā)癥如心肌穿孔、房室傳導(dǎo)阻滯等)；(4)術(shù)后30～90 d復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，評(píng)估心房撲動(dòng)復(fù)發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用例(百分比)表示。

2 結(jié)果

18例心房撲動(dòng)患者在術(shù)中均由心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，通過(guò)驗(yàn)證均達(dá)到三尖瓣峽部雙向阻滯，其中10例(10/18)為沿設(shè)計(jì)消融線一次射頻消融后即達(dá)到雙向阻滯，5例(5/18)第二次補(bǔ)點(diǎn)消融，3例(3/18)第三次補(bǔ)點(diǎn)消融達(dá)到雙向阻滯。手術(shù)時(shí)間為78～166(118.36±42.25)min。18例患者術(shù)中及術(shù)后近期均未發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后30～90 d內(nèi)復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，均無(wú)心房撲動(dòng)復(fù)發(fā)情況。

3 討論

典型心房撲動(dòng)是右心房圍繞三尖瓣環(huán)呈逆時(shí)鐘方向或順時(shí)鐘方向大折返引起的房性心律失常，而三尖瓣至下腔靜脈峽部是環(huán)路的緩慢傳導(dǎo)區(qū)，是心房撲動(dòng)發(fā)生和維持的關(guān)鍵部位，是解剖上阻斷心房撲動(dòng)折返環(huán)路的最理想部位。因此，選擇三尖瓣峽部進(jìn)行射頻消融可達(dá)到有效的治療[2]。

對(duì)典型心房撲動(dòng)的電生理機(jī)制進(jìn)行檢測(cè)，多為誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速后明確心房激動(dòng)的順序，在X線引導(dǎo)下于心房?jī)?nèi)緊貼三尖瓣環(huán)置入多極導(dǎo)管，通過(guò)心房電活動(dòng)激動(dòng)順序可以明確機(jī)制。近年來(lái)，三維心臟電生理技術(shù)迅速發(fā)展，其在典型心房撲動(dòng)電生理檢查及經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)中的優(yōu)勢(shì)在于立體展示右心房電激動(dòng)順序、右心房解剖結(jié)構(gòu)，設(shè)計(jì)較為理想的三尖瓣峽部消融線，消融靶點(diǎn)可以記憶等功能。三維心臟電生理技術(shù)可以使心房撲動(dòng)的電生理機(jī)制更直觀展示，更有利于指導(dǎo)電生理醫(yī)師實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管射頻消融，達(dá)到成功治療的目的。對(duì)本組患者采用EnSite NavXTM系統(tǒng)指引，對(duì)右心房實(shí)施建模、電生理檢查并進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融，所有患者均取得了成功。從術(shù)者經(jīng)驗(yàn)體會(huì)來(lái)看，較X線指引經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療典型心房撲動(dòng)更為容易，成功率高，手術(shù)時(shí)間也相對(duì)較短，相關(guān)報(bào)道也證實(shí)了這一點(diǎn)[3]。

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療典型心房撲動(dòng)的目標(biāo)是形成一條從三尖瓣環(huán)至下腔靜脈的雙向阻滯線，用于阻斷三尖瓣環(huán)峽部電傳導(dǎo)。左前斜位45°可將三尖瓣環(huán)峽部分為間隔部峽部(4～5點(diǎn))、中心峽部(6點(diǎn))和側(cè)壁峽部(7點(diǎn))，肌束在間隔部峽部最厚，在中心峽部最薄。故常規(guī)選擇在6點(diǎn)方向消融中心峽部，線性消融的起點(diǎn)為三尖瓣環(huán)心房側(cè)，旋轉(zhuǎn)最佳展示心房下壁，消融導(dǎo)管始終在中心峽部位置消融后撤，止點(diǎn)為消融導(dǎo)管記錄不到心房電位證實(shí)已經(jīng)到達(dá)下腔靜脈。術(shù)中每個(gè)消融點(diǎn)至少有效消融20 s，導(dǎo)管移動(dòng)距離不要過(guò)大，下一個(gè)點(diǎn)要與上一個(gè)點(diǎn)重疊1/3。消融后驗(yàn)證未達(dá)到三尖瓣環(huán)峽部電傳導(dǎo)雙向阻滯，射頻消融導(dǎo)管在此前消融線上標(biāo)測(cè)心房電位，若消融線上無(wú)電位或電位細(xì)小則不用再重復(fù)消融，若線上電位較明顯，繼續(xù)補(bǔ)點(diǎn)消融，直至電位消失或下降大于1/2。我們?cè)趯?shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，射頻消融導(dǎo)管在線上電位較小，稍微旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管到消融線外，電位較大，往往證實(shí)消融線此處已經(jīng)達(dá)到有效消融。往往在起點(diǎn)、止點(diǎn)和消融線中部易發(fā)生漏點(diǎn)，在補(bǔ)點(diǎn)消融中予以補(bǔ)充消融，較易取得消融成功。消融線中部導(dǎo)管電位較大，消融后電位下降較小。本中心的經(jīng)驗(yàn)是在長(zhǎng)鞘的支撐下，將消融電極回鉤，反向貼靠至心肌上，消融時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)取得消融成功。

本組患者均未使用X線，達(dá)到X線零曝光實(shí)施心臟電生理手術(shù)，主要得益于EnSite NavXTM系統(tǒng)指引，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入血管及心腔內(nèi)時(shí)，其解剖功能可以將接觸到的腔壁顯示出來(lái)，從而指導(dǎo)醫(yī)師，而不需要X線的指引可在血管和心腔內(nèi)移動(dòng)導(dǎo)管。導(dǎo)管在右心房建立模型，結(jié)合電生理記錄儀的心腔內(nèi)心電圖，構(gòu)建心臟三維解剖結(jié)構(gòu)，這種方法要比X線指引更具有優(yōu)勢(shì)。特別是EnSite NavXTM系統(tǒng)建立的心腔模型可以多體位旋轉(zhuǎn)，更易于將導(dǎo)管和心房結(jié)構(gòu)立體展示在術(shù)者面前，與X線引導(dǎo)時(shí)需要旋轉(zhuǎn)數(shù)字減影血管造影術(shù)機(jī)臂相比效率大大提高[4]。同時(shí)，X線電離輻射危害到醫(yī)護(hù)人員、患者，尤其是兒童與孕婦的安全。因此，X線零曝光電生理手術(shù)的優(yōu)勢(shì)不言而喻。

當(dāng)然，本研究術(shù)式也存在局限性，EnSite NavXTM系統(tǒng)構(gòu)建的心臟及大血管影像缺乏骨骼、軟組織的背景信息，必要時(shí)可能需要應(yīng)用X線透視。此外，導(dǎo)管打結(jié)，血管、心臟損傷，心臟穿孔等操作相關(guān)并發(fā)癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)不同于X線透視下經(jīng)導(dǎo)管射頻消融[5]。需要術(shù)者有豐富的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融經(jīng)驗(yàn)，精細(xì)操作，避免并發(fā)癥的發(fā)生并及時(shí)處置并發(fā)癥，確保手術(shù)的安全性。

綜上所述，在EnSite NavXTM系統(tǒng)指引下X線零曝光行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療典型心房撲動(dòng)可以達(dá)到滿意的治療效果，避免了術(shù)者和患者身體損害，相比傳統(tǒng)的二維術(shù)式，是一種相對(duì)安全的可替代方法。

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Non-fluoroscopic radiofrequency catheter ablation of typical atrial flutter guided by Ensite NavXTMsystem

MAKe-zhong,ZHOUHan-yun,YANGFeng,YUMing,LIUWen-wei,LIXing-hui,ZHONGCheng,ZHANGHong-shen.DepartmentofCardiology,XiangyangCentralHospital,AffiliatedHospitalofHubeiUniversityofArtsandScience,Xiangyang441021,China

ZHANGHong-shen,Email: 21529557@qq.com

Objective To explore the feasibility and safety of zero-fluoroscopic catheter navigation for radiofrequency catheter ablation of typical atrial flutter guided by the Ensite NavXTMsystem．Methods Non-fluoroscopic radiofrequency catheter ablation navigated by the Ensite NavXTMsystem was performed in 18 patients with typical atrial flutter and normal cardiac structure admitted from September 2013 to June 2016.Results The success rate of procedure was 100%.The total fluoroscopic exposure time was zero minute for every case．The average procedure time was (118.36±42.25) minutes，and no complications occurred．No arrhythmia reoccured in 30-90 days of follow-up．Conclusions Radiofrequency catheter ablation of typical atrial flutter may be safely and effectively guided by the Ensite NavXTMsystem and without X-ray exposure.

Typical atrial flutte； Catheter radiofrequency ablation； X-ray

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.01.005

441021 湖北襄陽(yáng)，湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 襄陽(yáng)市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

張紅申，Email：21529557@qq.com

R541.75

2016-08-21)