GuidezillaTM延長導(dǎo)管在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用觀察

高好考 王瓊 張東偉 周景昱 李成祥

·臨床研究·

GuidezillaTM延長導(dǎo)管在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用觀察

高好考 王瓊 張東偉 周景昱 李成祥

目的 評估復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)過程中，球囊或支架難以通過時(shí)補(bǔ)救性應(yīng)用GuidezillaTM延長導(dǎo)管的有效性和安全性。方法 選取2015年1月至2016年1月第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院收治的10例復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變行PCI術(shù)患者，因術(shù)中球囊或支架難以通過，補(bǔ)救性應(yīng)用GuidezillaTM延長導(dǎo)管支撐下輔助球囊或支架到達(dá)病變處完成手術(shù)。觀察PCI術(shù)成功率、并發(fā)癥以及隨訪6個(gè)月的主要不良心臟事件(包括心源性死亡、急性心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建)的發(fā)生情況。結(jié)果 10例患者中，2例為GuidezillaTM延長導(dǎo)管輔助球囊通過，8例為輔助支架通過。所有患者在GuidezillaTM延長導(dǎo)管輔助下都成功完成PCI，成功率100%，術(shù)后靶血管TIMI血流均為Ⅲ級，殘余狹窄<20%。1例術(shù)中發(fā)生心絞痛，對癥治療后好轉(zhuǎn)。所有患者無血管夾層或破裂、急性支架內(nèi)血栓、導(dǎo)絲所致的穿孔和心臟壓塞等事件發(fā)生。所有患者隨訪6個(gè)月無不良心臟事件發(fā)生。結(jié)論 利用GuidezillaTM延長導(dǎo)管在增強(qiáng)支撐力作用下輔助球囊和支架到達(dá)冠狀動(dòng)脈病變部位，手術(shù)成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，近期療效滿意。

復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變； 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療； GuidezillaTM延長導(dǎo)管

橈動(dòng)脈入徑因患者依從性好、出血并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為國內(nèi)外眾多醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的首選入徑。但經(jīng)橈動(dòng)脈PCI也存在一定的局限性，在處理嚴(yán)重鈣化、近端扭曲或慢性閉塞等復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，指引導(dǎo)管支撐力不足而導(dǎo)致球囊或支架不能成功到達(dá)靶病變區(qū)域，甚至發(fā)生支架變形或脫載。在原有指引導(dǎo)管及導(dǎo)絲的基礎(chǔ)上，PCI介入醫(yī)師應(yīng)用多種方法進(jìn)一步提高指引導(dǎo)管支撐力，如雙導(dǎo)絲技術(shù)、球囊錨定技術(shù)、子母導(dǎo)管技術(shù)、5 in 6雙導(dǎo)管技術(shù)等，但仍然存在一些問題，如導(dǎo)絲纏繞、錨定血管損傷、冠狀動(dòng)脈穿孔、夾層撕裂、較小的內(nèi)徑影響多器械操作等[1-3]。GuidezillaTM延長導(dǎo)管是一種能與6 F指引導(dǎo)管兼容的單腔快速交換導(dǎo)管，在使用6 F指引導(dǎo)管的情況下，不僅可以更方便有效地增強(qiáng)支撐力，同時(shí)該技術(shù)保留了冠狀動(dòng)脈內(nèi)初始時(shí)置入的鋼絲，避免了某些情況下重新進(jìn)入鋼絲時(shí)誤入血管夾層的風(fēng)險(xiǎn)(特別是在球囊擴(kuò)張后)。本研究評估2015年1月至2016年1月第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院收治的10例復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變患者行PCI過程中，在球囊或支架難以通過時(shí)補(bǔ)救性應(yīng)用GuidezillaTM延長導(dǎo)管的有效性和安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月至2016年1月第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院收治的10例復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變行PCI術(shù)患者，因術(shù)中球囊或支架難以通過，補(bǔ)救性應(yīng)用GuidezillaTM延長導(dǎo)管支撐下輔助球囊或支架到達(dá)病變處完成手術(shù)。10例患者的平均年齡(59.5±13.5)歲，其中男7例，既往高血壓病史8例，糖尿病史4例，吸煙史7例，冠心病史10例。術(shù)前診斷為急性冠狀動(dòng)脈綜合征7例，穩(wěn)定型心絞痛3例。所有患者術(shù)前均給予雙聯(lián)抗血小板治療，同時(shí)給予抗心肌缺血、擴(kuò)冠、改善心肌重構(gòu)等治療。補(bǔ)救性應(yīng)用GuidezillaTM延長導(dǎo)管處理病變情況：左前降支(LAD)4例，其中慢性完全閉塞病變2例，鈣化扭曲病變2例；左回旋支(LCX)2例，均為鈣化扭曲病變；右冠狀動(dòng)脈(RCA)4例，其中慢性完全閉塞病變3例，鈣化扭曲病變1例。所有處理血管直徑均>2.5 mm。1.2 GuidezillaTM延長導(dǎo)管操作方法

所有患者術(shù)前口服氯吡格雷和阿司匹林各300 mg，術(shù)后口服氯吡格雷75 mg、每日1次，阿司匹林100 mg、每日1次(胃潰瘍出血病史者只服用氯吡格雷)。手術(shù)方式首選經(jīng)橈動(dòng)脈入徑，常規(guī)采用6 F指引導(dǎo)管。GuidezillaTM延長導(dǎo)管的具體操作過程如下：(1)PCI術(shù)中指引導(dǎo)管和導(dǎo)絲到位后，固定導(dǎo)絲并將GuidezillaTM延長導(dǎo)管無創(chuàng)頭端裝載到導(dǎo)絲上，然后推送延長導(dǎo)管，使其通過止血閥進(jìn)入指引導(dǎo)管；(2)在X線透視下，將GuidezillaTM延長導(dǎo)管推過指引導(dǎo)管遠(yuǎn)端，使其進(jìn)入血管的相應(yīng)位置，可通過標(biāo)記帶準(zhǔn)確觀察判斷導(dǎo)管位置；(3)與基本PCI操作相似，重新在鋼絲上裝載下一步治療器械(通常是球囊或支架)，推送器械使其通過指引導(dǎo)管和GuidezillaTM延長導(dǎo)管，到達(dá)需治療的血管病變段；(4)完成介入治療后，可由助手或術(shù)者右手固定指引鋼絲，左手先將GuidezillaTM延長導(dǎo)管撤出冠狀動(dòng)脈至冠狀動(dòng)脈開口或指引導(dǎo)管內(nèi)，完成最后的造影，確認(rèn)治療結(jié)果后撤出指引鋼絲及指引導(dǎo)管。

1.3 PCI成功標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中均成功置入支架，術(shù)后靶血管TIMI血流Ⅲ級，殘余狹窄<20%；無明顯夾層分離和血栓形成并發(fā)癥；術(shù)后無心肌酶升高、急性心肌梗死、支架內(nèi)血栓等發(fā)生。

1.4 隨訪

所有患者均進(jìn)行門診或電話隨訪6個(gè)月，觀察主要不良心臟事件(包括心源性死亡、急性心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 PCI成功率

所有病變血管均成功放置導(dǎo)絲，僅在LAD嚴(yán)重鈣化1例和RCA嚴(yán)重扭曲1例中補(bǔ)救性應(yīng)用GuidezillaTM延長導(dǎo)管輔助球囊通過，其余8例均為輔助支架通過。10例患者在GuidezillaTM延長導(dǎo)管輔助下均成功完成PCI，成功率100%，術(shù)后靶血管TIMI血流均為Ⅲ級，殘余狹窄<20%。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

所有患者術(shù)中及術(shù)后住院期間無死亡和急性心肌梗死，1例在GuidezillaTM延長導(dǎo)管輔助過程中發(fā)生心絞痛，給予對癥治療及將GuidezillaTM延長導(dǎo)管退至指引導(dǎo)管內(nèi)，癥狀改善。GuidezillaTM延長導(dǎo)管在進(jìn)退過程中均未發(fā)生血管夾層或破裂。無急性支架內(nèi)血栓、導(dǎo)絲所致的穿孔和心臟壓塞等事件發(fā)生。均未出現(xiàn)需緊急外科手術(shù)治療的血管并發(fā)癥。

2.3 隨訪情況

隨訪6個(gè)月，所有患者均無死亡、急性心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建等事件發(fā)生。

2.4 1例LAD病變處理中GuidezillaTM延長導(dǎo)管的應(yīng)用

該例患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果示，RCA近-中段90%狹窄，遠(yuǎn)段60%狹窄。LAD和LCX均可見鈣化，LAD自根部狹窄，近-中段95%狹窄，中-遠(yuǎn)段90%狹窄；對角支90%狹窄，遠(yuǎn)端血流略緩慢；LCX近段70%狹窄，中-遠(yuǎn)段80%狹窄(圖1A、1B)。第一次PCI選擇處理RCA病變，置入2枚藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)，血流通暢(圖1C、1D)。5 d后擇期處理LAD病變。

LAD，左前降支；LCX，左回旋支；RCA，右冠狀動(dòng)脈

LAD病變處理中GuidezillaTM延長導(dǎo)管的應(yīng)用：(1)選用6 F EBU 3.5(美敦力公司，美國)指引導(dǎo)管。造影可見左冠狀動(dòng)脈鈣化較明顯，LAD近-中段95%狹窄，中-遠(yuǎn)段90%狹窄，對角支90%狹窄；血流略緩慢(圖2A、2B)。(2)Runthrough NS(泰爾茂公司，日本)放置在LAD中；BMW(雅培公司，美國)放置在對角支，近-中段病變較重，因此用2.0 mm×20 mm順應(yīng)性球囊預(yù)擴(kuò)張LAD近段，擴(kuò)張后球囊不能通過中-遠(yuǎn)段病變，選用1.5 mm×15 mm順應(yīng)性球囊擴(kuò)張LAD中-遠(yuǎn)段(圖2C、2D)。(3)隨后應(yīng)用2.5 mm×20 mm順應(yīng)性球囊擴(kuò)張LAD近-中段，可見夾層形成，支架不能通過(圖2E、2F)。(4)以直徑1.25 mm旋磨頭(波科公司，美國)挽救性旋磨LAD病變，18×104r/min共40 s；術(shù)中可見慢血流，給予硝普鈉200 μg，血流明顯改善，旋磨后LAD中-遠(yuǎn)段置入2.5 mm×18 mm DES支架，但LAD近-中段支架不能通過(圖2G)。(5)多次嘗試失敗后選用GuidezillaTM延長導(dǎo)管(波科公司，美國)提供支撐力，GuidezillaTM延長導(dǎo)管經(jīng)6 F EBU指引導(dǎo)管送入，其遠(yuǎn)端記號標(biāo)準(zhǔn)離導(dǎo)管口10～15 mm，隨后在其支撐下送入2.5 mm×15 mm非順應(yīng)性高壓球囊到達(dá)病變處，并以20 atm(1 atm=101.325 kPa)進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張后球囊退出，并在GuidezillaTM延長導(dǎo)管輔助下，送2.5 mm×18 mm DES支架到病變部位后，退出延長導(dǎo)管至指引導(dǎo)管內(nèi)，支架以18 atm擴(kuò)張(圖2H、2I)。(6)隨后將3.5 mm×23 mm DES支架放置在左主干(LM)-LAD，并用非順應(yīng)性高壓球囊10 atm擴(kuò)張，最后不同體位影像結(jié)果顯示無明顯殘余狹窄，TIMI血流Ⅲ級(圖2J、2K、2L)。

3 討論

與傳統(tǒng)的雙導(dǎo)絲技術(shù)、單純球囊錨定技術(shù)、5 in 6雙導(dǎo)管技術(shù)相比，GuidezillaTM延長導(dǎo)管通過操縱指引導(dǎo)管增加支撐力，為病變部位提供了額外的導(dǎo)引支撐力和通路，從而達(dá)到輸送器械的目的。對于近段存在重度鈣化、管腔不規(guī)則及血管迂曲患者可能有更大的獲益。本研究在10例復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變患者PCI過程中應(yīng)用GuidezillaTM延長導(dǎo)管輔助球囊或支架到達(dá)病變處，其中慢性完全閉塞病變5例，鈣化扭曲病變5例。慢性完全閉塞病變往往合并迂曲、鈣化、彌漫病變以及遠(yuǎn)端病變，這些都會增加導(dǎo)絲以及后續(xù)球囊和支架通過的難度。GuidezillaTM延長導(dǎo)管巧妙的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)提高了復(fù)雜病變、鈣化-彌漫、血管迂曲、遠(yuǎn)端病變的PCI成功率：(1)GuidezillaTM延長導(dǎo)管具有較小的0.066 in(1.68 mm)的外徑，在使用6 F指引導(dǎo)管的情況下更為便利及有效，同時(shí)具有較大的0.057 in(1.45 mm)的內(nèi)徑，使其能更加穩(wěn)定地輸送介入治療器械；(2)GuidezillaTM延長導(dǎo)管具有優(yōu)異的推送性，與推送桿由不銹鋼海波管構(gòu)成及指引導(dǎo)管由鋼絲編織網(wǎng)和聚合物結(jié)構(gòu)構(gòu)成有關(guān)，增強(qiáng)了推送性和抗折性；(3)GuidezillaTM延長導(dǎo)管外表面的親水涂層減小了摩擦，提高了通過復(fù)雜、迂曲病變的可輸送性。

盡管GuidezillaTM延長導(dǎo)管具有較多的優(yōu)勢，但在操作中仍要小心避免夾層不良事件發(fā)生[4]。本研究組在處理病變過程中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)：(1)GuidezillaTM延長導(dǎo)管頭端突出，指引導(dǎo)管的長度最好控制在10～15 mm內(nèi)，超過長度越長，系統(tǒng)的整體支撐力就越強(qiáng)，進(jìn)一步推送GuidezillaTM器械可能會導(dǎo)致導(dǎo)引導(dǎo)管段在指引導(dǎo)管外部和妨礙器械退出。(2)如果在操縱器械的過程中遇到較強(qiáng)的阻力，則不要強(qiáng)行通過，首先應(yīng)確定存在阻力的原因，然后再繼續(xù)操作。排除阻力原因后，推送仍困難，可應(yīng)用雙導(dǎo)絲增加支撐力。(3)在操作過程中，指引導(dǎo)管應(yīng)盡量保持在冠狀動(dòng)脈開口部位以提供足夠的支撐，確保GuidezillaTM延長導(dǎo)管的推送。在某些特定病變中，如近段血管扭曲、鈣化的節(jié)段，近端血管存在支架時(shí)，深插GuidezillaTM延長導(dǎo)管可跨過病變段或支架，后者可提供非常強(qiáng)的支撐力，同時(shí)為治療器械的通過建立一條通順的軌道。(4)在GuidezillaTM延長導(dǎo)管進(jìn)入靶病變處時(shí)應(yīng)觀察患者血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，防止GuidezillaTM延長導(dǎo)管影響冠狀動(dòng)脈血流。(5)推送GuidezillaTM延長導(dǎo)管時(shí)可能會使指引鋼絲進(jìn)一步深插，產(chǎn)生冠狀動(dòng)脈穿孔的潛在風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)撤出GuidezillaTM延長導(dǎo)管時(shí)有可能將冠狀動(dòng)脈內(nèi)的指引鋼絲帶出，應(yīng)時(shí)刻注意導(dǎo)絲遠(yuǎn)端位置。(6)GuidezillaTM延長導(dǎo)管操作中最為關(guān)鍵的是，需要謹(jǐn)記冠狀動(dòng)脈內(nèi)深插有造成夾層撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在透視下仔細(xì)、緩慢地操作。

LAD，左前降支；LM，左主干；DES，藥物洗脫支架

綜上所述，復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行PCI時(shí)，一旦出現(xiàn)因指引導(dǎo)管支撐力不足、球囊或支架無法到達(dá)靶病變部位時(shí)，GuidezillaTM延長導(dǎo)管技術(shù)可安全、有效地解決指引導(dǎo)管系統(tǒng)支撐力不足的問題，縮短了手術(shù)過程，減少并發(fā)癥，可在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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Clinical efficacy and safety of GuidezillaTMguide extension catheter application during difficult coronary percutaneous coronary intervention procedure

GAOHao-kao,WANGQiong,ZHANGDong-wei,ZHOUJing-yu,LICheng-xiang.DepartmentofCardiology,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710021,China

LICheng-xiang，Email：lichx1@163.com

Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of GuidezillaTMguide extension catheter which provide extra guidance support for equipment delivery during difficult coronary percutaneous coronary intervention(PCI) procedure. Methods There were totally 10 patients with coronary hear diseases including 7 cases of ACS and 3 cases of stable angina pectoris included in this study. GuidezillaTMguide extension catheters were used in 5 CTO cases and in 5 calcified and tortuous lesion cases. The PCI success rate, incidence of complications and 6-month-follow up data were observed. Results In 8 cases, the GuidezillaTMguide extension catheters were used for the delivery of stents to the intended lesion segments and in another 2 cases, the extension catheters were used for balloons delivery. PCI success rate was 100%. One patient had angina during PCI operation. No dissection was recorded and no acute myocardial infarction occurred. During 6 months of follow-up，there was no major adverse cardiac event (MACE). Conclusions The use of GuidezillaTMguide extension catheter can shorten the procedural time and ensure overall procedural success with reduced complication rate for complicated coronary lesions.

Complex coronary artery disease; Percutaneous coronary intervention; GuidezillaTMsupport extension catheter

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.01.004

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81670229、81570120)

710021 陜西西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心臟內(nèi)科

李成祥，Email：lichx1@163.com

R541.4

2016-07-22)