下頜中低位阻生齒的微創(chuàng)拔除療效觀察

辜義陸+繆克紅+楊鳳

[摘要] 目的 比較下頜中低位阻生齒微創(chuàng)拔牙與傳統(tǒng)拔牙的臨床應(yīng)用效果。 方法 選取2012年2月～2014年3月四川省自貢市第一人民醫(yī)院口腔科門診部需拔除下頜阻生第三磨牙患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為微創(chuàng)組（60例）和傳統(tǒng)組（60例）。微創(chuàng)組患牙采取高速渦輪牙鉆去除牙、骨阻力輔助微創(chuàng)拔牙器械拔除；傳統(tǒng)組患牙采取骨鑿去骨劈冠及普通牙挺、牙鉗拔除。記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后疼痛、張口受限、面部腫脹和干槽癥等發(fā)生情況。 結(jié)果 微創(chuàng)組手術(shù)時間短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。微創(chuàng)組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 微創(chuàng)拔牙相比傳統(tǒng)拔牙術(shù)縮短了手術(shù)時間，提高了患者在手術(shù)中的舒適度，減少了各種術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，可在臨床上普及采用。

[關(guān)鍵詞] 下頜阻生第三磨牙；微創(chuàng)拔牙法；術(shù)后并發(fā)癥；高速渦輪鉆

[中圖分類號] R782.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（a）-0053-04

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of minimally invasive extraction and traditional extraction of mandibular impacted third molars. Methods 120 cases of patients need to pull-out mandibular impacted third molars in Outpatient Department of Stomatology， the First People's Hospital of Zigong City from February 2012 to March 2014 were selected. According to random number table， patients were divided into the minimally invasive group （n=60） and the traditional group （n=60）. In the minimally invasive group high speed turbine drill as assistant extraction to remove bone resistance and minimally invasive dental apparatus was adopted. In the traditional group， assistant extraction of bone-removing and crowns pitting by chisel was applied. The operation time， complications occurred during operation， postoperative pain， restriction of mouth opening， face swelling， and dry socket were recorded in both groups. Results In the minimally invasive group， the operation time was shorter than that in the traditional group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidence of intraoperative complications and postoperative complications in the minimally invasive group were lower than those in the traditional group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Minimally invasive extraction compared to traditional extraction， shorten the operation time， improve the comfort of patients during the operation， reduce the incidence of intraoperative complications and postoperative complications， can be widely used in clinic.

[Key words] Impacted mandibular third tooth； Minimally invasive tooth extraction method； Postoperative complication； High speed turbine

下頜第三磨牙是臨床上最常見的阻生牙類型，容易引起冠周炎癥、鄰牙的齲壞、鄰牙牙根的吸收，還會推擠造成下前牙移位，咬合干擾，以致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響面部美觀和口腔正常功能[1]，臨床上一般建議手術(shù)拔除。傳統(tǒng)手術(shù)采取翻瓣去骨、錘鑿劈冠法拔除，存在創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后疼痛劇烈等問題，引發(fā)患者強(qiáng)烈恐懼而導(dǎo)致臨床不能配合操作，給臨床醫(yī)生的手術(shù)帶來困難[2]。近年來，隨著高速渦輪鉆及微創(chuàng)器械在臨床的應(yīng)用，使為患者提供安全、無痛、微創(chuàng)的拔牙服務(wù)成為可能[3]。本研究將微創(chuàng)拔牙器械結(jié)合到渦輪鉆法中，應(yīng)用于下頜中低位第三阻生牙的拔除，評價微創(chuàng)拔牙器械結(jié)合渦輪鉆法在下頜中低位阻生牙拔除中的效果，并與傳統(tǒng)錘鑿拔除法進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年2月～2014年3月于四川省自貢市第一人民醫(yī)院口腔門診部拔除下頜阻生第三磨牙的患者120例，其中，男71例，女49例；年齡21～39歲，平均（27.0±2.5）歲。所有納入實(shí)驗(yàn)的患者均被告知參與本實(shí)驗(yàn)的相關(guān)情況，并自愿簽署手術(shù)知情同意書。所有入選實(shí)驗(yàn)患者均已進(jìn)行全面檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身拔牙禁忌證，如未控制的高血壓、糖尿病等[1]；②冠周炎癥未控制者；③相鄰第二磨牙牙周病者；④低位阻生中完全骨埋伏阻生一類。第三磨牙阻生齒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：阻生牙的最高部位低于頜平面，但高于第二磨牙牙頸部的為中位阻生；牙的最高部位低于第二磨牙的頸部的為低位阻生。按隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)組和微創(chuàng)組，各60例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 主要器械

微創(chuàng)組：反角式高速渦輪手機(jī)、專用的加長鉆針（西諾，中國西北）以及微創(chuàng)拔牙牙挺、微創(chuàng)拔牙刀（Stoma公司，德國）等。傳統(tǒng)組：傳統(tǒng)普通拔牙窄挺、寬挺、骨鑿、刮匙、拔牙錘等相關(guān)手術(shù)器械。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均進(jìn)行全面的口腔情況檢查，通過影像學(xué)檢查（全景片，必要時進(jìn)行CBCT檢查）了解患者牙根數(shù)目、彎曲和變異情況以及阻生齒與鄰牙的毗鄰關(guān)系、與下頜神經(jīng)管的關(guān)系等，術(shù)前做好手術(shù)方案設(shè)計[4]。術(shù)前做好器械準(zhǔn)備，同時對患者進(jìn)行心理護(hù)理，與患者及家屬詳細(xì)交代拔牙過程以及術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)，緩解患者的恐懼、緊張心理，取得患者的信任和配合，以達(dá)到精神和心理的微創(chuàng)[5]。

1.2.3 手術(shù)方法

手術(shù)均常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，采用2%鹽酸利多卡因（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司產(chǎn)品）下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉+含1∶100 000 腎上腺素鹽酸阿替卡因（法國賽特力-碧蘭公司產(chǎn)品）局部浸潤麻醉。等待麻醉起效后開始計時手術(shù)。

1.2.3.1 傳統(tǒng)組 手術(shù)采用牙齦分離器分離患者牙齒和黏骨膜瓣后，選用傳統(tǒng)骨鑿，在牙體發(fā)育溝或其他適當(dāng)位置敲擊劈冠使牙冠破裂去除牙體阻力，若牙體遠(yuǎn)中有少量骨覆蓋阻力，用骨鑿敲擊緩慢去除，再將普通牙挺置于牙與牙槽骨之間，用敲擊法增隙挺入，使用撬力將牙挺松、挺出。若牙根折斷，則用根尖挺挺出。牙拔除術(shù)后仔細(xì)檢查有無斷根殘留及冠、骨碎片，修復(fù)牙槽骨壁、復(fù)位牙槽骨，用生理鹽水沖洗牙槽窩，對位縫合牙齦，紗球壓迫止血。常規(guī)向患者及家屬交代拔牙后注意事項(xiàng)。

1.2.3.2 微創(chuàng)組 手術(shù)將患者牙齦、黏骨膜分離后，首先使用高速渦輪牙鉆高速切割分離牙體，去除與鄰牙間的阻力。切割操作時要注意循序漸進(jìn)，邊切割邊沖洗觀察，應(yīng)避免牙鉆超出牙體，避免牙齒周圍軟組織卷入鉆針引起損傷，避免損傷骨組織以及下頜牙槽神經(jīng)。切割后，去除少部分離斷牙冠，解除近中阻力，然后再采用微創(chuàng)手術(shù)刀順著牙根的方向分離牙根與牙槽窩，注意動作輕柔，避免使用撬力。分離牙根與牙槽窩之后再用牙鉗將牙拔除。如果是雙根或多根，可以用牙鉆分根，之后再分別用微創(chuàng)拔牙鉗和牙挺將患牙以單根牙的方式拔除。牙拔除術(shù)后檢查有無骨碎片及殘根殘留，復(fù)位牙槽骨、修復(fù)骨壁，生理鹽水沖洗牙槽窩，對位縫合牙齦，紗球壓迫止血。常規(guī)向患者及家屬交代拔牙后注意事項(xiàng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 手術(shù)時間

從麻醉成功切開分離牙齦開始計時，到拔牙創(chuàng)口縫合完畢時結(jié)束計時。

1.3.2 并發(fā)癥

觀察并記錄兩組術(shù)中大出血、斷根、牙齦撕裂、舌側(cè)骨板斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3.3 術(shù)后疼痛評價

采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對術(shù)后疼痛程度進(jìn)行量化評分，分值為0～10分，其中，0分代表無痛；1～3分表示輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分表示中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受；7～10分表示疼痛劇烈，影響睡眠，不能忍受。

1.3.4 張口受限度

測量患者術(shù)前最大張口時上下中切牙切緣之間的距離為初始張口度H0，以mm為計量單位；術(shù)后24 h復(fù)診時再次測量最大張口時上下中切牙切緣之間的距離記錄為Hx。張口受限=H0-Hx。每次測量均由不參與本次手術(shù)的醫(yī)師分別測量3次，取3次平均值記錄。

1.3.5 面部腫脹程度

測量患者術(shù)前從一側(cè)耳垂下經(jīng)頦部到對側(cè)耳垂下距離為L0，以mm為計量單位；術(shù)后24 h復(fù)診時再次測量計錄為Lx。腫脹度=Ln-Lx。每次測量均由不參與本次手術(shù)的醫(yī)師分別測量3次，然后取3次的平均值記錄。

1.3.6 干槽癥

拔牙創(chuàng)面于拔牙后2～3 d出現(xiàn)明顯的自發(fā)性疼痛，疼痛向下前牙部或耳顳部放射；牙槽骨壁觸痛，牙槽窩內(nèi)空虛；拔牙窩有腐敗異味。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間比較

微創(chuàng)組手術(shù)時間為10～55 min，平均（29.4±6.8）min；傳統(tǒng)組手術(shù)時間為20～93 min，平均（41.2±9.7）min。微創(chuàng)組手術(shù)時間短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 兩組術(shù)中并發(fā)癥比較

微創(chuàng)組術(shù)中并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后面部腫脹度、張口受限及疼痛評分比較

微創(chuàng)組患者術(shù)后疼痛、張口受限、面部腫脹嚴(yán)重程度遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組干槽癥比較

微創(chuàng)組發(fā)生干槽癥1例（1.67%），傳統(tǒng)組9例（15.00%），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。干槽癥患者經(jīng)過局麻下牙槽窩刮除、雙氧水及生理鹽水沖洗、填碘仿海綿等處理，3～5 d后癥狀緩解。

3 討論

臨床工作中發(fā)現(xiàn)下頜第三磨牙阻生是最常見的阻生齒類型，下頜阻生齒會對患者產(chǎn)生諸多不良影響，其中以智齒冠周炎及相鄰第二磨牙的齲壞、牙髓炎最為常見。因此，臨床中多主張拔除。下頜阻生第三磨牙的拔除關(guān)鍵在于各種阻力的去除。本研究選擇下頜中低位阻生齒，拔除阻力主要在近中鄰牙及阻生牙自身根阻力。采用兩種拔除方法，傳統(tǒng)法采用牙錘敲擊劈裂牙冠，去除阻力，敲擊牙挺增隙拔除；微創(chuàng)法采用高速渦輪鉆切割牙體去除牙體近中阻力，分根去除根部阻力，輔助微創(chuàng)拔牙刀、微創(chuàng)拔牙挺等器械拔除。

3.1 傳統(tǒng)鑿骨劈冠法在下頜近中阻生齒拔除術(shù)中的優(yōu)缺點(diǎn)

臨床實(shí)踐表明，在下頜近中阻生第三磨牙拔除中，因阻生第三磨牙牙冠往往向近中方向緊靠第二磨牙牙冠甚至毗鄰其根部，往往需要進(jìn)行骨鑿劈冠解除近中牙冠阻力。傳統(tǒng)敲擊劈冠常引起患者頭顱震動不適，增加患者的恐懼，甚至引起牙科焦慮癥，給患者帶來很大的心理創(chuàng)傷[6]。骨鑿劈冠的過程中對助手的技術(shù)要求高，助手的劈冠力度及方向往往不能精確控制，易造成局部著力點(diǎn)滑脫，而造成軟組織挫傷及鄰牙損傷[7]。若劈開位置、方向不當(dāng)，易把遠(yuǎn)中冠劈掉，不能有效地去除近中牙冠與鄰牙間的阻力，需要再次劈冠，增加了拔除難度[8]，導(dǎo)致手術(shù)時間延長。本研究中，手術(shù)時間最長93 min的患者即因?yàn)榕诓怀晒?，造成手術(shù)時間延長，術(shù)后疼痛、腫脹等明顯。傳統(tǒng)牙挺在進(jìn)入牙周間隙時困難較大，很容易使牙槽嵴和鄰牙受損且容易折斷牙根[9]。本研究中，傳統(tǒng)組斷根率達(dá)11.7%證實(shí)此點(diǎn)。手術(shù)中牙錘敲擊的震動還可能導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)受損，舌側(cè)骨板斷裂甚至下頜骨骨折，導(dǎo)致術(shù)后疼痛、術(shù)區(qū)水腫等[10]，延長了患者術(shù)后恢復(fù)時間。本研究中，傳統(tǒng)組術(shù)后疼痛、腫脹及張口受限程度均高于微創(chuàng)組。傳統(tǒng)敲擊用力不當(dāng)或過大可使阻生智齒進(jìn)入舌下間隙、頜下間隙等相鄰間隙，繼而拔除困難，引起間隙感染等；敲擊還會使智齒進(jìn)入下頜神經(jīng)管損傷下牙槽神經(jīng)造成下唇麻木等感覺異常。傳統(tǒng)骨鑿劈冠法雖然存在較多的缺點(diǎn)，但該法對器械的要求較低，僅需傳統(tǒng)骨鑿和普通牙挺即能完成手術(shù)，不需要特殊器械輔助，所以仍將作為基層口腔醫(yī)生的拔牙選擇之一。

3.2 高速渦輪鉆結(jié)合微創(chuàng)器械法在下頜近中阻生齒拔除術(shù)中的優(yōu)缺點(diǎn)

微創(chuàng)拔除法的理念是在拔牙過程中，通過使用標(biāo)準(zhǔn)拔牙工具，使用微創(chuàng)手術(shù)技巧，使拔牙過程對患者產(chǎn)生的身體和心理創(chuàng)傷影響最小化[11]。以往大量研究表明，相比牙錘敲擊患者更容易接受高速渦輪手機(jī)鉆磨的過程，從而更好地配合醫(yī)生的操作[12]。高速渦輪鉆切割力強(qiáng)，尤其是反角式的設(shè)計使手術(shù)醫(yī)生更易操作，結(jié)合加長車針更方便在下頜阻生齒這樣的狹窄術(shù)區(qū)和困難角度術(shù)區(qū)操作。而傳統(tǒng)劈冠法錘鑿的放置角度要求高，狹窄術(shù)區(qū)極難操作，對萌岀不足的低位阻生齒更難。專用加長車針能將阻生齒輕易橫斷，并擴(kuò)大間隙使阻生齒近中脫位阻力解除[13]。對于雙根或多根牙，可以采用高速渦輪鉆分根后微創(chuàng)器械拔除，減少對牙槽窩的創(chuàng)傷。高速渦輪鉆在分牙和分根時可以準(zhǔn)確定位，去骨量少甚至可以不去骨[14]。高速渦輪鉆去骨及截斷牙冠的速度快，可減少手術(shù)時間。本研究結(jié)果顯示微創(chuàng)組平均手術(shù)時間為（29.4±6.8）min，明顯短于傳統(tǒng)組。微創(chuàng)器械特點(diǎn)是鋼材特殊，刃薄但堅固，拔牙操作時施力方式主要以輪軸力和楔力為主[15]。將拔牙刀刃端沿牙體長軸方向插入到牙周，切斷牙周膜，并且可以將牙槽骨壓縮，當(dāng)牙周間隙擴(kuò)大變寬以后再以同樣的手法插入到對側(cè)，直至牙齒周圍牙周膜被全部切斷，然后用輕微的旋轉(zhuǎn)力度，使牙齒松動脫位。微創(chuàng)拔牙刀、拔牙挺的使用不像傳統(tǒng)牙挺那樣使用杠桿力，用力支點(diǎn)降低，減少了牙槽骨折裂和斷根的危險，減少了后續(xù)不良反應(yīng)。既往研究證實(shí)，微創(chuàng)器械的應(yīng)用[16-21]不需要敲擊牙挺增隙，減少了患者恐懼和不適，保護(hù)了牙槽骨的完整性，避免了牙齦的撕裂、斷根以及鄰牙的損傷等術(shù)中創(chuàng)傷。本研究中微創(chuàng)操作時盡可能對牙齒進(jìn)行有效切割分解，規(guī)范輕柔操作微創(chuàng)器械，大大縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中斷根、骨折、牙齦撕裂等。術(shù)中創(chuàng)傷大小決定了患者術(shù)后反應(yīng)的輕重。本研究中微創(chuàng)組拔牙術(shù)后疼痛、張口受限程度、面部腫脹程度等反應(yīng)均較傳統(tǒng)組輕。國內(nèi)資料報道，下頜阻生牙術(shù)后干槽癥發(fā)生率為4%～10%[23]。本研究微創(chuàng)組的干槽癥發(fā)生率僅為1.67%，這與微創(chuàng)組中渦輪鉆及微創(chuàng)器械兩種先進(jìn)方法的結(jié)合使用有關(guān)。精良的微創(chuàng)工具加之精準(zhǔn)的手術(shù)技巧大大降低了感染發(fā)生率。微創(chuàng)法拔除下頜阻生齒越來越廣泛地被口腔醫(yī)生接受和運(yùn)用。但微創(chuàng)法對器械的要求相對較高，反角式氣動渦輪手機(jī)、微創(chuàng)拔牙刀、微創(chuàng)拔牙挺等價格也較昂貴，限制了此技術(shù)在基層單位的開展。

綜上所述，高速渦輪鉆結(jié)合微創(chuàng)器械法拔除下頜中低位阻生牙大大降低了阻生齒拔除的風(fēng)險，減輕了患者的恐懼和術(shù)中、術(shù)后不適。微創(chuàng)拔牙具有所需時間較短、術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣。但微創(chuàng)器械的費(fèi)用相對昂貴，在基層醫(yī)療單位推廣還有一定難度，且對于一些完全埋伏阻生的智齒患者，需要進(jìn)行大量去骨或者要進(jìn)行較厚的骨塊切割時，渦輪鉆和微創(chuàng)拔牙器械的優(yōu)勢還有待更多研究證實(shí)。

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（收稿日期：2016-09-10 本文編輯：程 銘）