關節(jié)鏡配合打壓植骨腓骨支撐術治療圍塌陷期股骨頭壞死效果觀察

莊至坤，吳昭克，謝慶華，林行會，張煥堂，孫瑞波，劉又文，張穎

(1福建中醫(yī)藥大學附屬泉州正骨醫(yī)院，福建泉州362000；2河南省洛陽正骨醫(yī)院·河南省骨科醫(yī)院)

關節(jié)鏡配合打壓植骨腓骨支撐術治療圍塌陷期股骨頭壞死效果觀察

莊至坤1，吳昭克1，謝慶華1，林行會1，張煥堂1，孫瑞波2，劉又文2，張穎2

(1福建中醫(yī)藥大學附屬泉州正骨醫(yī)院，福建泉州362000；2河南省洛陽正骨醫(yī)院·河南省骨科醫(yī)院)

目的 觀察關節(jié)鏡配合打壓植骨腓骨支撐術治療圍塌陷期股骨頭壞死的效果。方法 將122例圍塌陷期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者根據(jù)手術方式分為觀察組57例(57髖)與對照組65例(65髖)。觀察組于關節(jié)鏡監(jiān)視下行打壓植骨腓骨支撐術治療，對照組行打壓植骨腓骨支撐術治療。對比兩組切口長度、手術時間、術中出血量、拆線時間；術前及術后12、24、36個月采用Harris評分評價髖關節(jié)功能恢復情況；術后36個月比較兩組ACRO分期；術后36個月根據(jù)股骨頭壞死修復和塌陷程度對患者進行分級，Ⅰ級為好轉，計算好轉率。結果 與對照組比較，觀察組失血量大、手術時間長(P均<0.05)，兩組切口長度、拆線時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。術后36個月，觀察組Harris評分較對照組升高(P均<0.05)。術后36個月兩組ACRO分期比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組好轉率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組ⅡB期、ⅡC期好轉率高于ⅢB期(P均<0.05)；觀察組ⅢB期好轉率高于對照組(P<0.05)。結論 關節(jié)鏡配合打壓植骨腓骨支撐術治療圍塌陷期股骨頭壞死有效，尤其對治療ⅢB期圍塌陷期股骨頭壞死有優(yōu)勢。

股骨頭壞死；圍塌陷期；打壓植骨；關節(jié)鏡；腓骨支撐術

股骨頭缺血性壞死(ONFH)好發(fā)于中青年，致殘率高，如未經有效治療，多數(shù)患者股骨頭將發(fā)生塌陷[1]。人工髖關節(jié)置換是治療晚期ONFH的有效手段，但多數(shù)年輕患者行髖關節(jié)置換后不可避免地面臨翻修等問題。因此，保髖手術依然具有較高的應用價值。研究表明，保髖手術的最佳時期是ONFH塌陷前期或塌陷后6個月內(圍塌陷期)[1～5]。對于青壯年而言，早期ONFH行保髖治療尤為重要[6,7]。本研究對關節(jié)鏡配合打壓植骨腓骨支撐術治療圍塌陷期股骨頭壞死的效果進行觀察，為圍塌陷期ONFH保髖治療選擇最佳方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年4月～2013年4月福建中醫(yī)藥大學附屬泉州正骨醫(yī)院及河南省洛陽正骨醫(yī)院收治的圍塌陷期(塌陷前期或塌陷后6個月內)非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者122例(122髖)，男66例、女56例，年齡21～50歲，致病原因為酒精型股骨頭壞死51例、激素型股骨頭壞死60例、特發(fā)型股骨頭壞死11例，Harris評分62～78分，左側股骨頭壞死58例、右側股骨頭壞死64例，骨循學會分期(ACRO分期)為ⅡB期31髖、ⅡC期76髖、ⅢB期15髖。患者均符合2012年中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組提出的ONFH診斷標準[8]及1985年修正的股骨頭壞死ARCO分期標準。入選標準：①已行股骨頭壞死保髖手術的非創(chuàng)傷性ONFH患者；②年齡20～55歲；③BMI<30 kg/m2；④術前ARCO分期為Ⅱ～Ⅲ期；⑤術前1周內行X線及MRI檢查明確股骨頭壞死；⑥處于圍塌陷期。排除標準：①合并膝或踝關節(jié)畸形、活動受限；②合并心腦血管、肺、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重內科疾病；③隨訪時間少于24個月及失訪；④行雙側保髖手術。根據(jù)患者選擇的手術方式將其分為觀察組57例(57髖)與對照組65例(65髖)。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法 觀察組麻醉后取仰臥位。取股骨大轉子下約6 cm直行切口，暴露股骨大轉子，C臂或G臂透視機檢查確認。于大轉子下1.5 cm股骨外側中線處沿股骨頸中軸向壞死區(qū)中心點鉆入1枚導針(直徑2 mm)至股骨頭軟骨下0.5 cm；空心鉆鉆透硬化帶，專用器械清除病灶并開放隧道。自髓道內放入關節(jié)鏡檢查壞死骨組織或硬化骨是否刮除，直至股骨頭內創(chuàng)面有新鮮血液滲出。用關節(jié)鏡沖洗骨隧道后，用配套的打壓植骨器械向內填充松質骨并打壓植骨，然后植入同種異體腓骨。緊貼腓骨后下方鉆入導針，測量導針長度，擰入1枚空心螺釘(直徑7.3 mm)擠壓固定腓骨；截去多余腓骨段。生理鹽水沖洗切口，逐層縫合。其中9例ARCO ⅢB期患者采用輔助前路切口。切口于髂前上棘下2 cm開始向下延伸約8 cm；切開皮膚，經縫匠肌與闊筋膜張肌進入，結扎旋股外側血管橫支淺支，向內側牽開股直肌并十字切開關節(jié)囊；于股骨頭前外側開窗約1 cm×1 cm，保留軟骨及軟骨下骨；利用開窗口清除死骨，使用磨鉆打磨，用關節(jié)鏡檢查壞死骨組織及硬化骨是否刮除。對照組術中未使用關節(jié)鏡監(jiān)視，打通隧道擴髓后，用股骨頭壞死專用器械清除病灶，其余操作同觀察組。其中6例ARCO Ⅲ期患者采用輔助前路切口。術后處理：兩組術中放置負壓引流管，引流24～36 h。麻醉消失后行股四頭肌靜力收縮鍛煉及踝關節(jié)伸屈鍛煉。術后靜息臥床，可行皮牽引2～3周，去除牽引后在床上行自主屈伸髖關節(jié)鍛煉，肌力訓練以髖外展肌力為主。術后3個月開始部分負重行走至完全負重。

1.3 指標觀察 ①記錄兩組切口長度、手術時間、術中出血量、拆線時間(從術后到完全拆線的時間)。②術前及術后12、24、36個月采用Harris評分對髖關節(jié)功能恢復情況進行評價，總分100分，分值越高髖關節(jié)功能越好。③術后36個月比較兩組ACRO分期。④術后36個月行X線檢查，評價股骨頭壞死修復和塌陷程度，根據(jù)參考文獻[6,7]分級，ⅠA級：股骨頭外形保持圓形，壞死修復，死骨明顯縮??；ⅠB級：股骨頭外形保持圓形，壞死無修復或繼續(xù)進展；Ⅱ級：股骨頭塌陷較治療前加重，塌陷程度<2 mm，壞死有修復現(xiàn)象，髖關節(jié)無明顯退變，關節(jié)間隙無明顯變窄；Ⅲ級：股骨頭塌陷較治療前加重，塌陷程度2～4 mm，修復不明顯，無明顯骨關節(jié)炎表現(xiàn)；Ⅳ級：股骨頭塌陷較治療前加重，塌陷程度>4 mm，髖關節(jié)間隙變窄。Ⅰ級為好轉，為保髖成功。

2 結果

2.1 兩組切口長度、手術時間、出血量及拆線時間比較 與對照組比較，觀察組失血量大、手術時間長(P均<0.05)。見表1。

2.2 兩組手術前后Harris評分比較 與術前比較，術后24、36個月兩組Harris評分均升高(P均<0.05)。術后36個月，觀察組Harris評分較對照組升高(P均<0.05)。見表2。

表1 兩組切口長度、手術時間、失血量及拆線時間比較

表2 兩組治療前后Harris評分比較(分

2.3 兩組術后36個月ACRO分期比較 術后36個月，觀察組ⅡB期13例、ⅡC期28例、ⅢB期10例、ⅢC期4例、Ⅳ期2例，對照組分別為16、26、14、6、3例，兩組ACRO分期分布比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)

2.4 兩組療效比較 術后36個月，觀察組ⅡB期好轉率為78.57%，ⅡC期好轉率為74.29%，ⅢB期好轉率為44.44%，總好轉率為71.92%。對照組ⅡB期好轉率為83.33%，ⅡC期好轉率為73.17%，ⅢB期好轉率為0，總好轉率為69.23%。兩組總好轉率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組各分期之間好轉率對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而對照組各分期之間好轉率對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組ⅡB期、ⅡC期好轉率高于ⅢB期(P均<0.05)；觀察組ⅢB期好轉率高于對照組(P<0.05)。見表3。術后觀察組有2例出現(xiàn)脂肪液化及表面感染，對照組有4例出現(xiàn)脂肪液化及表面感染，均經過換藥延長拆線時間后痊愈。

表3 兩組手術效果比較

3 討論

ONFH保髖手術是近年來研究的熱點，手術方法眾多，但依然無有效方法解決這一難題。股骨頭塌陷與否、股骨頭前外側柱是否受累是判斷ONFH預后的重要因素[2,3,5]。包括鉭棒支撐術在內的以髓芯減壓為基礎的植骨支撐術，因受限于股骨單隧道視野的影響，無法完全清除死骨，尤其是股骨頭前外側柱軟骨下骨的死骨；尤其對于ARCOⅢ期ONFH的治療效果欠佳[9,10]。打壓植骨支撐術是治療圍塌陷期ONFH的有效手段，經前路開窗植骨可有效清除壞死骨并進行充分打壓植骨，配合使用關節(jié)鏡可改善手術視野，提高手術精準度[5]。本研究采用關節(jié)鏡配合打壓植骨腓骨支撐術治療圍塌陷期股骨頭壞死，與單純打壓植骨腓骨支撐術治療做對比。

本研究結果表明，兩組失血量、手術時間比較差異有統(tǒng)計學意義，其中觀察組失血量大、手術時間長。術后觀察組及腓骨組分別有2、4例患者出現(xiàn)脂肪液化及表面感染，經過換藥、延長拆線時間后痊愈。36個月隨訪認為Ⅰ級為好轉，以最終沒有置換為保髖成功。觀察組各分期之間好轉率對比差異無統(tǒng)計學意義，而對照組各分期之間好轉率對比差異有統(tǒng)計學意義，說明單純打壓植骨腓骨支撐術治療存在分期局限性。兩組ⅡB期、ⅡC期好轉率高于ⅢB期，觀察組ⅢB期好轉率高于對照組，關節(jié)鏡配合打壓植骨腓骨支撐術治療ⅢB期圍塌陷期股骨頭壞死有優(yōu)勢。這與以前研究[9]結論相同。關節(jié)鏡可提供更好的手術視野，確保死骨清除徹底[11]，輔助前側小切口進行股骨頭開窗刮除死骨并充分植骨，經前路小切口切開關節(jié)囊，可最大限度保留股骨頭血供；植骨方便、充分、不留死腔，尤其對前外側柱軟骨下骨可進行有效地打壓植骨。為不影響正常解剖結構，我們采用的是同種異體松質骨粒和腓骨段。研究表明深低溫冷凍和凍干異體骨骨量相對充足、宿主反應輕，是安全有效的植骨替代材料[1]。術中徹底清除死骨有利于血液循環(huán)重建，但也可導致患者早期支撐力下降。因此，要求患者有較好的依從性，術后在醫(yī)生的指導下循序漸進地進行康復鍛煉[2,12]。對于仍需長期大量使用激素的患者，因股骨頭血供差，修復能力較差，保髖手術需謹慎選擇[13,14]。

關節(jié)鏡配合打壓植骨腓骨支撐術治療圍塌陷期股骨頭壞死有效，關節(jié)鏡的介入在治療中期(ⅢB期)壞死中有一定的優(yōu)勢，但兩種方法的長期療效還需在臨床中進一步觀察。

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福建省衛(wèi)生廳青年科研課題資助項目(2013-2-133)。

張穎(E-mail:xylrw5@163.com)

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R684

B

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2016-09-03)