頸椎病患者針刀治療體位下的后側(cè)安全入路

覃興樂(lè)，李清鋒，蘇霞輝，徐森明，王有科，譚興領(lǐng)

(1右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西百色533000；2右江民族醫(yī)學(xué)院)

頸椎病患者針刀治療體位下的后側(cè)安全入路

覃興樂(lè)1，李清鋒1，蘇霞輝1，徐森明2，王有科2，譚興領(lǐng)1

(1右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西百色533000；2右江民族醫(yī)學(xué)院)

目的 探討頸椎病患者針刀治療體位(內(nèi)收下頜頸椎前屈20°)下的后側(cè)安全入路。方法 選擇17例成年志愿者，用CT三維重建技術(shù)對(duì)其頸椎(C2～C7)進(jìn)行掃描，測(cè)量?jī)蓚?cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣和上、下位椎體椎板重疊內(nèi)緣交點(diǎn)至后正中線的水平間距，計(jì)算各數(shù)據(jù)的均值及其95%參考值。體表針刀進(jìn)針安全區(qū)間介于C2～7整體內(nèi)緣間距和外緣間距之間，體內(nèi)針刀活動(dòng)安全區(qū)間介于C2～7整體最小寬度與最大寬度之間。結(jié)果 針刀體表入路安全區(qū)間為距離后正中線16.90～21.00 mm，針刀體內(nèi)活動(dòng)安全區(qū)間為距離后正中線7.29～18.82 mm。結(jié)論 頸椎病患者針刀治療體位下，體表進(jìn)針點(diǎn)選擇距離頸后正中線16.90～21.00 mm，以平行矢狀面和垂直椎體進(jìn)針較為安全。

頸椎?。会樀?；螺旋CT；三維重建技術(shù)；頸椎解剖；手術(shù)入路

頸椎病是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)每年新增頸椎病患者約100萬(wàn)人[1]。目前西醫(yī)多采用消炎、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物進(jìn)行治療，治愈率低、復(fù)發(fā)率高，臨床效果重復(fù)性及特異性差[2，3]。近年來(lái)，針刀療法治療各型頸椎病取得了顯著療效[4]，其臨床應(yīng)用得到了迅速推廣和普及。但頸椎周?chē)兄匾纳窠?jīng)、血管，針刀療法為非直視下的微創(chuàng)手術(shù)[5]，故存在一定的誤傷風(fēng)險(xiǎn)。2011年3月～2015年12月，本研究對(duì)17例成人頸椎在針刀治療體位下行CT三維重建成像，對(duì)所測(cè)得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為臨床針刀后側(cè)入路治療頸椎病風(fēng)險(xiǎn)防范提供客觀、詳實(shí)的解剖學(xué)和影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從右江民族醫(yī)學(xué)院在校生中隨機(jī)抽取成年志愿者17例，經(jīng)體檢及CT檢查排除頸椎先天畸形、外傷、骨質(zhì)破壞等。其中男8例，女9例；年齡23～27歲，平均24.3歲。志愿者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 CT掃描及三維重建 志愿者取俯臥位，身體長(zhǎng)軸與機(jī)床平行，兩肩盡量下垂，內(nèi)收下頜使頸椎前屈20°。采用德國(guó)西門(mén)子公司SOMATOM Definition AS+ 64排128層螺旋CT機(jī)對(duì)其進(jìn)行橫斷位掃描。掃描基線平行于C2～T1終板，掃描范圍從C2椎體上緣至C7椎體下緣。掃描參數(shù):電壓120 kV，電流250 mA，視野120 mm，掃描層厚2.5 mm，螺距1.375∶1，Pitch 1.0，重建層厚0.6 mm，W=300、L=35。將掃描圖像傳送至工作站進(jìn)行三維重建后處理成像。

1.3 安全區(qū)間測(cè)算 在三維重建系統(tǒng)中打開(kāi)間隔為0.6 mm的C2～7重建圖像，在后正位觀圖像上，以C2～7棘突中點(diǎn)連線為后正中線[6，7]，分別測(cè)量：兩側(cè)上下關(guān)節(jié)突外緣至后正中線的水平間距(外緣間距)；兩側(cè)上下位椎體椎板重疊內(nèi)緣交點(diǎn)至后正中線的水平間距(內(nèi)緣間距)。由康復(fù)醫(yī)學(xué)科及放射科醫(yī)師各1名分別進(jìn)行測(cè)量，取均值。取值方法：①C2～7各內(nèi)緣間距和外緣間距：分別取各內(nèi)緣間距95%參考值的上限值、外緣間距95%參考值的下限值。②C2～7整體內(nèi)緣間距和外緣間距：以各內(nèi)緣間距95%參考值上限值的均值作為C2～7整體內(nèi)緣間距，各外緣間距95%參考值下限值的均值作為C2～7整體外緣間距，計(jì)算整體內(nèi)緣間距和外緣間距95%參考值。以其內(nèi)緣間距95%參考值的上限值估計(jì)C2～7整體內(nèi)緣間距，以其外緣間距95%參考值的下限值估計(jì)C2～7整體外緣間距。C2～7體表針刀進(jìn)針安全區(qū)間：介于C2～7整體內(nèi)緣間距和外緣緣間距之間。④C2～7各上下位椎體椎板重疊內(nèi)緣交點(diǎn)與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣之間的寬度：各外緣間距減去內(nèi)緣間距即為上下位椎體椎板重疊內(nèi)緣交點(diǎn)與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣之間的寬度，計(jì)算均值并以95%參考值估計(jì)其寬度。⑤C2～7上下位椎體椎板重疊內(nèi)緣交點(diǎn)與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣之間的整體寬度：分別計(jì)算各上下位椎體椎板重疊內(nèi)緣交點(diǎn)與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣之間的寬度95%參考值的下限值、上限值，并以95%參考值估計(jì)，取其下限值為上下位椎體椎板重疊內(nèi)緣交點(diǎn)與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣之間的整體最小寬度，其上限值為上下位椎體椎板重疊內(nèi)緣交點(diǎn)與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣之間的整體最大寬度。C2～7體內(nèi)針刀活動(dòng)安全區(qū)間：介于C2～7整體最小寬度與最大寬度之間。

2 結(jié)果

2.1 C2～7兩側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)、外緣間距比較 C2～3、C3～4、C4～5、C5～6、C6～7同一水平關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的左右兩側(cè)外緣間距、內(nèi)緣間距比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。將以上兩組數(shù)據(jù)的左右側(cè)值分別作為同一整體，分別計(jì)算C2～7整體外緣間距、內(nèi)緣間距及其95%參考值范圍。見(jiàn)表1、2。

表1 C2～C7兩側(cè)內(nèi)外緣間距

表2 C2～C7整體外緣間距與內(nèi)緣間距及其95%參考值范圍

2.2 C2～7體表針刀入路安全區(qū)間 距正中線距離：C2～3為15.55～21.25 mm、C3～4為16.27～22.18 mm、C4～5為16.13～22.35 mm、C5～6為15.57～22.22 mm、C6～7為14.62～21.62 mm。C2～C7內(nèi)緣間距95%參考值上限值均值為(15.63±0.65)mm，其95%參考值范圍為14.36～16.90 mm；外緣間距95%參考值的下限值的均值為(21.92±0.47)mm，其95%參考值范圍為21.00～22.84 mm；則C2～7整體內(nèi)緣間距95%參考值上限值為16.9 mm，外緣95%參考值下限值為21.00 mm。C2～7體表針刀入路安全區(qū)間為距離后正中線16.90～21.00 mm。

2.3 C2～7兩側(cè)上下位椎體椎板重疊內(nèi)緣交點(diǎn)至關(guān)節(jié)突外緣的寬度 C2～3、C3～4、C4～5、C5～6、C6～7同一水平關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的兩側(cè)上下位椎體椎板重疊內(nèi)緣交點(diǎn)至關(guān)節(jié)突外緣的寬度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。將以上數(shù)據(jù)左右側(cè)值作為同一整體，計(jì)算C2～7各上、下位椎體椎板重疊內(nèi)緣交點(diǎn)至關(guān)節(jié)突外緣整體寬度及其95%參考值極值。見(jiàn)表3。

表3 C2～C7兩側(cè)上下位椎體椎板重疊內(nèi)緣交點(diǎn)至關(guān)節(jié)突外緣的整體寬度、95%參考值極值(mm)

2.4 C2～7體內(nèi)針刀活動(dòng)安全區(qū)間 C2～C7各上、下位椎體椎板重疊內(nèi)緣交點(diǎn)至關(guān)節(jié)突外緣的寬度95%參考值下限值為(8.97±1.68)mm，95%參考值上限值為(17.50±1.32)mm。C2～C7上、下位椎體椎板重疊內(nèi)緣交點(diǎn)至關(guān)節(jié)突外緣的整體寬度95%參考值下限值為7.29 mm，上限值為18.82 mm。C2～7體內(nèi)針刀活動(dòng)安全區(qū)間為7.29～18.82 mm。

3 討論

頸椎病又稱(chēng)頸椎綜合征，是由于頸部軟組織勞損及頸椎的退變、骨質(zhì)增生，壓迫神經(jīng)根頸部脊髓、椎動(dòng)脈或交感神經(jīng)而引起的一系列癥狀體征[8]。頸椎病常見(jiàn)類(lèi)型有神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型、頸型和交感神經(jīng)型[9]。頸椎病的發(fā)病率呈逐年增高和年輕化趨勢(shì)，引起臨床重視。針刀治療頸椎病主要作用于頸-頸肌及頸-肩肌，已成為頸椎病重要的保守治療手段[4]。劉福水等[10]研究提示，針刀治療頸椎病療效優(yōu)于針灸，其臨床有效率為80%～100%[11]。針刀治療主要從后側(cè)入路，治療點(diǎn)多位于頸椎椎體骨突出處，如關(guān)節(jié)突周?chē)募∪飧街幍?。但針刀治療是閉合性操作，如術(shù)者對(duì)人體解剖特別是局部解剖不熟悉，操作手法不當(dāng)，容易造成誤傷。目前對(duì)針刀治療點(diǎn)施術(shù)入路的解剖形態(tài)和重要結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確定位、測(cè)量和斷面解剖特征的研究，未見(jiàn)國(guó)外有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)近十年僅有3篇。對(duì)針刀后側(cè)入路治療頸椎病的安全性探討僅限于尸體解剖，對(duì)臨床有一定指導(dǎo)作用，但尸體觀測(cè)的體位多為中立位，這與臨床針刀治療體位前屈位相差較大；而且尸體標(biāo)本經(jīng)甲醛浸泡后椎周肌蛋白凝固，肌肉變短，椎間隙變小，因此所測(cè)數(shù)據(jù)不能更準(zhǔn)確反映臨床實(shí)踐操作時(shí)的體位，尤其是前屈位時(shí)頸椎椎板打開(kāi)，椎板間的間隙變大，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)也呈打開(kāi)狀態(tài)，如臨床操作不當(dāng)，可誤傷重要解剖結(jié)構(gòu)，引發(fā)醫(yī)療事故。

多層螺旋CT掃描速度快，先進(jìn)的三維重建功能可將原始CT掃描圖像疊加，選取骨組織密度值，剔除軟組織影，重建冠狀面、矢狀面、水平面圖像及三維立體圖像[12]?？梢垣@得臨床治療體位下人體頸椎空間解剖結(jié)構(gòu)。本研究結(jié)果表明，在收緊下頜頸椎前屈20°的治療體位下，C2～C7上、下位椎體椎板重疊內(nèi)緣交點(diǎn)至后正中線的整體水平距離為14.36～16.90 mm，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣至后正中線的整體水平距離為21.00～22.84 mm。據(jù)此認(rèn)為針刀安全入路宜選擇距離后正中線16.90～21.00 mm，垂直進(jìn)針較為安全。只要控制針刀末端不超過(guò)關(guān)節(jié)突外緣和上下椎板交點(diǎn)內(nèi)緣，就不易損傷頸部的血管、神經(jīng)或進(jìn)入椎管。如對(duì)C2～7各節(jié)段關(guān)節(jié)突治療選擇更精確的入路，可參考以下數(shù)據(jù)，安全區(qū)間：C2～C315.55～21.25 mm，C3～C416.27～22.18 mm，C4～C516.13～22.35 mm，C5～C615.57～22.22 mm，C6～C714.62～21.62 mm。進(jìn)針后，C2～7針刀治療的安全寬度約為7.29～18.82 mm。這與國(guó)內(nèi)研究[7，13]對(duì)骨骼標(biāo)本及尸體測(cè)量的結(jié)果有一定出入。但我們認(rèn)為對(duì)活體在治療體位下的測(cè)量更精確。

本研究通過(guò)CT三維重建技術(shù)測(cè)量治療體位下對(duì)人體頸椎解剖結(jié)構(gòu)，重建的CT三維圖片能客觀體現(xiàn)人體頸椎椎間解剖關(guān)系。所測(cè)得的數(shù)據(jù)可為臨床針刀后側(cè)入路治療頸椎病提供安全進(jìn)針點(diǎn)和操作區(qū)域，對(duì)提高治療效果及安全有一定作用。本研究不足之處為納入樣本數(shù)較少，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，為臨床治療提供更多的影像學(xué)依據(jù)。

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廣西科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(桂科攻1140003B-90)。

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1002-266X(2017)05-0056-03

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