參附注射液聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療對(duì)老年重癥肺炎患者血管內(nèi)皮功能與凝血狀態(tài)的影響

王立民，張建，戈艷蕾，李球兵，王紅陽(yáng)

(1華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北唐山063000；2玉田縣醫(yī)院)

參附注射液聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療對(duì)老年重癥肺炎患者血管內(nèi)皮功能與凝血狀態(tài)的影響

王立民1，張建2，戈艷蕾1，李球兵1，王紅陽(yáng)1

(1華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北唐山063000；2玉田縣醫(yī)院)

目的 探討參附注射液聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)老年重癥肺炎患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能與凝血狀態(tài)的影響。方法 選擇老年重癥肺炎患者263例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B、C組，分別87、87、89例。三組均給予常規(guī)治療，B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用氫化可的松100 mg/次靜脈滴注，2次/d；C組在B組治療基礎(chǔ)上加參附注射液100 mL/次，以 20 mL/h 連續(xù)靜脈泵入，2 次/d。三組均治療7 d。治療前及治療24、72、96、120 h檢測(cè)內(nèi)皮細(xì)胞功能指標(biāo)：E 選擇素(sE-selectin)、血管性血友病因子(vWF)，凝血指標(biāo)：活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、D-二聚體(D-D)、血小板(PLT)，并做血栓彈力圖(TEG)檢測(cè)凝血反應(yīng)時(shí)間(R值)、凝固時(shí)間(K值)、凝血形成速率(α角)、凝血最終強(qiáng)度(MA值)；用急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評(píng)估患者疾病嚴(yán)重程度。結(jié)果 治療96、120 h，B、C組 APACHEⅡ評(píng)分低于A組(P均<0.05)，C組低于B組(P均<0.05)。治療48、72 h，C組sE-selectin、vWF、 D-D 及TEG的R值、K值低于A、B組，PLT高于A、B組(P均<0.05)。結(jié)論 參附注射液聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療可有效減輕老年重癥肺炎患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，改善凝血狀態(tài)。

肺炎，重癥；老年人；參附注射液；血管內(nèi)皮功能；凝血學(xué)

肺炎是老年人常見疾病。盡管治療手段及抗生素的應(yīng)用不斷完善，但老年人重癥肺炎的病死率仍為50%左右[1]。越來越多的證據(jù)顯示嚴(yán)重感染過程中，病原體或內(nèi)毒素直接或間接作用可引起血管內(nèi)皮功能障礙，而血管內(nèi)皮功能障礙是誘導(dǎo)并加重疾病進(jìn)展、導(dǎo)致凝血障礙、形成彌散性血管內(nèi)凝血、多器官功能障礙綜合征(MODS)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)[2，3]。因此臨床對(duì)重癥感染強(qiáng)化抗炎治療的同時(shí)，亦高度重視對(duì)血管內(nèi)皮功能的保護(hù)。參附注射液有益氣固脫、補(bǔ)氣生血、回陽(yáng)救急的功效，為扶正補(bǔ)虛之要藥。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，參附注射液對(duì)重癥感染疾病有較好的輔助治療作用，可降低機(jī)體強(qiáng)炎癥反應(yīng)，提高免疫功能，降低病死率[4，5]。我們前期研究顯示，重癥感染救治中應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素(如氫化可的松)有利于患者的恢復(fù)[6]。本研究對(duì)參附注射液聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)老年重癥肺炎患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能與凝血狀態(tài)的影響進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月～2016年1月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院收治的老年重癥肺炎患者263例，男143例、女124例；年齡60～75(67.9±7.6)歲。患者均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①意識(shí)障礙，呼吸頻率≥30次/min；②X線檢查顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；③氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300，氧分壓(PaO2)<60 mmHg，需應(yīng)用機(jī)械通氣治療；④少尿：尿量<20 mL/h，或<80 mL/4 h，或并發(fā)急性腎衰竭，需透析治療；⑤動(dòng)脈收縮壓<90 mmHg，并發(fā)膿毒性休克。凡符合上述標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)及以上者診斷為重癥肺炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109/L 或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.5×109/L；器官移植術(shù)后；用潑尼松類激素治療>1個(gè)月；嚴(yán)重免疫抑制(血液病、艾滋病、骨髓移植后)；住院24 h內(nèi)死亡或自動(dòng)出院，病情未愈自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B、C組，分別87、87、89例。三組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 三組均給予改善通氣、抗感染、祛痰、平喘、糾正水與電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用氫化可的松100 mg/次，加入生理鹽水200 mL靜脈滴注，2次/d；C組在B組治療基礎(chǔ)上加參附注射液100 mL/次，加入5%葡萄糖注射液100 mL以 20 mL/h 連續(xù)靜脈泵入，2 次/d。三組均治療7 d。

1.3 疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià) 分別于入院當(dāng)天(治療前)及治療96、120 h 采用急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評(píng)估患者疾病嚴(yán)重程度，總分71分，分值越高疾病越嚴(yán)重。

1.4 血管內(nèi)皮細(xì)胞功能及凝血指標(biāo)檢測(cè) 入院當(dāng)天(治療前)及治療24、72、96、120 h采集三組靜脈血5 mL，注入含EDTA的抗凝管中混勻，分離血清。用ELISA法檢測(cè)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能指標(biāo)：血清E選擇素(sE-selectin)、血管性血友病因子(vWF)；用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)凝血指標(biāo)：活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、D-二聚體(D-D)、血小板(PLT)。并做血栓彈力圖(TEG)檢測(cè)凝血反應(yīng)時(shí)間(R值)、凝固時(shí)間(K值)、凝血形成速率(α角)、凝血最終強(qiáng)度(MA值)。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較 三組治療前APACHEⅡ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療96、120 h，B、C組 APACHEⅡ評(píng)分低于A組(P均<0.05)，C組低于B組(P均<0.05)。見表1。

表1 三組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較(分

注：與A組同時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.05；與B組同時(shí)間點(diǎn)比較，▲P<0.05。

2.2 三組治療前后內(nèi)皮細(xì)胞功能及凝血指標(biāo)比較 見表2、3。

表2 三組治療前后內(nèi)皮細(xì)胞功能及凝血指標(biāo)比較

注：與A組同時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.05；與B組同時(shí)間點(diǎn)比較，▲P<0.05。

表3 三組治療前后TEG指標(biāo)比較

注：與A組同時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.05；與B組同時(shí)間點(diǎn)比較，▲P<0.05。

3 討論

APACHEⅡ是目前最有權(quán)威的用于評(píng)價(jià)危重癥的系統(tǒng)之一，APACHEⅡ分值越高，病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。通過對(duì)比入住呼吸重癥監(jiān)護(hù)室的重癥肺炎死亡患者與存活患者APACHEⅡ發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ能較好地反應(yīng)重癥肺炎的預(yù)后及病情嚴(yán)重程度[8]。因此本研究選擇APACHEⅡ作為參附注射液聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療老年重癥肺炎的效果判斷指標(biāo)，結(jié)果顯示C組 APACHEⅡ降低更為顯著，說明參附注射液聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療重癥肺炎有效。

重癥感染可引發(fā)機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，是病情進(jìn)展、惡化、誘導(dǎo)MODS形成的基礎(chǔ)[2，3]。喬萬海等[9]研究發(fā)現(xiàn)，MODS患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，外周血中循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞微粒的數(shù)量明顯增加，且與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。sE-selectin和vWF是反映內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度的典型因子，與急危重癥的疾病程度、APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)。本研究中B、C組治療后sE-selectin、vWF均下降，且以C組下降更為顯著，說明參附注射液與小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用可保護(hù)老年重癥肺炎患者的內(nèi)皮細(xì)胞功能。重癥感染時(shí)血管內(nèi)皮功能障礙機(jī)制涉及內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、轉(zhuǎn)錄因子κB(NF-κB)信號(hào)、Toll樣受體通路過度激活及血管張力變化等[10，11]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，參附注射液可改善膿毒癥動(dòng)物的細(xì)胞氧代謝情況，抑制組織或血管內(nèi)皮細(xì)胞NF-κB通路的活化，減少血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡等[12，13]；而小劑量糖皮質(zhì)激素可直接抑制細(xì)菌、內(nèi)毒素等對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的攻擊作用，并能調(diào)整血管收縮物質(zhì)與血管舒張物質(zhì)之間的動(dòng)態(tài)平衡[14]。因此二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)重癥肺炎患者血管內(nèi)皮功能的保護(hù)作用更佳。

凝血障礙與重癥肺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)。目前常用APTT、PLT、D-D等輔助診斷常見急危重癥如重癥肺炎、膿毒血癥、MODS等的病情嚴(yán)重程度[15，16]。TEG可反映血液凝固及纖維蛋白形成的動(dòng)態(tài)過程。研究認(rèn)為，TEG可輔助鑒別彌散血管內(nèi)凝血患者的高凝期和低凝期，可用于監(jiān)測(cè)和診斷重癥感染及創(chuàng)傷造成的凝血功能障礙[17]。本研究結(jié)果顯示，與其他兩組比較，C組APTT、 D-D 及TEG的R值、K值降低，PLT增高，說明參附注射液與小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用可減輕老年重癥肺炎患者的凝血功能障礙。重癥感染早期凝血功能障礙的關(guān)鍵是內(nèi)皮功能損傷而激活全身凝血系統(tǒng)，血液處于高凝狀態(tài)；因此給予參附注射液聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療后，隨著患者血管內(nèi)皮功能好轉(zhuǎn)，其血凝障礙亦改善。此外參附注射液本身具有清熱解毒、活血化瘀及扶正祛邪的功效，可以改善危重癥患者的血液動(dòng)力學(xué)[12]。

綜上所述，參附注射液與小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用可有效減輕老年重癥肺炎患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，改善凝血狀態(tài)，有利于疾病轉(zhuǎn)歸。

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河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃項(xiàng)目(20120149)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.05.014

R563.1

B

1002-266X(2017)05-0046-03

2016-10-09)