兒童鏈球菌中毒休克綜合征1 例報道

馬莉亞 盧洪萍 孫海英 王麗珍

●病例報告

兒童鏈球菌中毒休克綜合征1 例報道

馬莉亞 盧洪萍 孫海英 王麗珍

兒童鏈球菌中毒休克綜合征（streptococcal toxic shock syndrome，STSS）主要是由侵襲性A族β溶血性鏈球菌（group a beta-hemolytic streptococcus，GABHS）引起的罕見且嚴重的感染性疾病，兒童發(fā)病率低，但病死率高，可迅速發(fā)展為休克、多臟器功能損害等，病情兇險，需引起高度重視。STSS早期可無特異性，易誤診為胃腸炎和猩紅熱?，F(xiàn)將1例早期表現(xiàn)類似川崎病的STSS病例報道如下。

患兒3歲，男孩，平素體健。因“發(fā)熱3d”就診于本院門診。體溫波動于38～40℃，熱型不規(guī)則，伴少許咳嗽，門診先后予紅霉素針（0.25g/支，湖南科倫制藥有限公司）及克林霉素針（0.6g/支，武漢大安制藥有限公司）抗感染治療無改善（頭孢類、青霉素類藥物過敏），病程第4天出現(xiàn)全身紅色皮疹，查血常規(guī)示：WBC 12.1×109/L，中性粒細胞0.86，Hb 126g/L，PLT 144×109/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）183mg/L，遂于2014年4月15日10：20收住入院治療。入院時查體：體溫36.7℃，呼吸40次/min，脈搏158次/min，神志清，全身見粟粒樣皮疹，肛周皮膚見膜狀脫皮，陰囊略潮紅，雙手及雙足掌底皮膚潮紅，雙手指端腫脹，結(jié)膜充血，口唇潮紅皸裂，楊梅舌，咽部充血，扁桃體I°腫大，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率158次/min，律齊，腹軟。初步診斷為“川崎病”。入院后予阿司匹林片（25mg/片，南京白敬宇制藥有限公司）口服，補液支持及丙種球蛋白針（2.5g/瓶，四川遠大蜀陽藥業(yè)有限公司）靜脈滴注。但9h后出現(xiàn)嘔血、氣促、呻吟，反應(yīng)差，心率加快，血壓下降，皮膚花斑紋，雙下肢針尖樣出血點，伴腹脹。立即轉(zhuǎn)入PICU機械通氣支持，予亞胺培南-西司他丁針（500mg/支，杭州默沙東制藥有限公司）、萬古霉素針（500mg/支，希臘VIANEX公司）抗感染及積極擴容、糾酸、止血等處理。14h后出現(xiàn)肺出血。凝血功能：PT 16.8s，APTT 66.5s，血生化：Hb 28.8g/L，PCT＞200ng/ml；血常規(guī)：WBC 4.1×109/L，中性粒細胞0.88，Hb 129 g/L，PLT 196×109/L，CRP：362mg/L；X線胸片提示右肺炎癥、右側(cè)胸腔積液（圖1）；后血培養(yǎng)檢查結(jié)果為化膿性鏈球菌，對青霉素G、氨芐西林、替考拉寧和利奈唑烷敏感，對克林霉素耐藥。最后診斷：（1）STSS，（2）肺出血，（3）彌散性血管內(nèi)凝血。疾病最終累及呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、血液等多個系統(tǒng)，患兒因并發(fā)休克、多臟器衰竭而搶救無效死亡。

圖1 右側(cè)肺炎、右側(cè)胸腔積液

討論中毒性休克綜合征（toxic shock syndrome，TSS）是一類起病急驟，進展迅速，以發(fā)熱、皮疹、低血壓及3個以上器官受損為特征的嚴重感染性疾病，大多數(shù)由金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌引起。STSS是由GABHS引起的TSS。兒童STSS發(fā)病率遠低于成人，有報道兒童STSS的發(fā)病率為12.6%[1]，而成人為38.0%[2]。據(jù)歐洲權(quán)威資料報道，1998—2009年入住監(jiān)護室的兒童STSS患者僅41例，而病死率卻達到26.8%[3]。

STSS易出現(xiàn)休克且病死率高，目前認為與鏈球菌性超抗原的致熱性外毒素A、C、F存在一定相關(guān)性。這些超抗原可引起發(fā)熱反應(yīng)，并誘導(dǎo)T細胞合成和釋放多種細胞因子，同時超抗原黏附到T細胞受體的V-β區(qū)域及Ⅱ類組織相容性抗原，產(chǎn)生廣泛的非特異性的T細胞增殖（V-βT細胞升高）、IL-2明顯升高，引起機體細胞嚴重損害及超強炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致休克及臟器衰竭[4]。

STSS臨床特征為休克及多臟器功能衰竭。Rodr guez-Nunez等[3]報道41例STSS患兒中，100.0%休克，78.0%凝血障礙，70.7%神經(jīng)功能障礙，68.3%呼吸衰竭，11.0%死于難治性休克和多器官損害。本例STSS臨床特征與上述報道相符。但兒童STSS早期可無上述表現(xiàn)，除流感樣癥狀外，還可表現(xiàn)為楊梅舌、口周蒼白圈、全身猩紅熱樣皮疹，從而易誤診為猩紅熱和川崎病等。Bosland等[5]報道了2例A族鏈球菌肺炎患兒，1例發(fā)展為川崎病，另1例則進展為STSS。Leahy等[6]同樣報道了1例復(fù)雜的化膿性鏈球菌肺炎患兒，其胸腔積液證實有A群鏈球菌感染，恢復(fù)期出現(xiàn)不完全川崎病。本例STSS患兒早期川崎病樣表現(xiàn)尤為突出。Matsubara等[7]報道川崎病患兒中存在針對TSS毒素-1和鏈球菌化膿性外毒素A的IgM抗體滴度明顯增高的現(xiàn)象，且Natividad等[8]進一步發(fā)現(xiàn)川崎病患兒Vβ2+T細胞水平也明顯升高，而Vβ2+T細胞水平高則恰好是鏈球菌超抗原引發(fā)的超強炎癥反應(yīng)的一個結(jié)果[4]。因此，感染的A族鏈球菌可通過其微生物毒素超抗原誘發(fā)免疫反應(yīng)導(dǎo)致川崎病樣表現(xiàn)或繼發(fā)川崎病發(fā)病。故臨床上對于存在川崎病樣表現(xiàn)但不能排除GABHS感染的患兒，尤其是存在中性粒細胞比例、CRP、降鈣素原顯著升高者，應(yīng)及時留取體液、血液等作培養(yǎng)，輔以影像學(xué)檢查等盡早明確有無GABHS感染，以及有無潛在進展惡化風(fēng)險。

STSS是一種少見的嚴重感染綜合征，早期表現(xiàn)無特異性，可與川崎病相似，易迅速進展為休克及多臟器功能衰竭，嚴重威脅患兒生命。兒科醫(yī)師應(yīng)早期識別不典型的STSS患兒，做好防范，及早應(yīng)用有效抗生素。

[1]Montes M,Ardanuy C,Tamayo E,et al. Epidemiological and molecular analysis of Streptoco-ccus pyogenes isolates causinginvasivediseaseinSpain (1998-2009):comparison with non-invasive isolates[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2011,30(10):1295-1302.doi: 10.1007/s10096-011-1226-x.

[2]Nelson G E,Pondo T,Toews K A,et al. EpidemiologyofInvasiveGroupA Streptococcal Infections in the United States,2005-2012[J].ClinInfectDis,2016, 63(4):478-486.doi:10.1093/cid/ciw248.

[3]Rodr guez-Nunez A,Dosil-Gallardo S, Jordan I.Clinical characteristics of children with group A streptococcal toxic shock syndrome admitted to pediatric intensive care units[J].Eur J Pediatr, 2011,170(5):639-644.doi:10.1007/ s00431-010-1337-x.

[4]Henningham A,Barnett T C,Maamary P G,et al.Pathogenesis of Group A Streptococcal Infections[J].Discov Med,2012, 13(72):329-342.

[5]Bosland A,Arlaud K,Rousset-Rouvi re C,et al.Streptococcal toxic shock syndrome or Kawa-saki disease?Two case studies of children with group A streptococcal pneumonia empyema[J].Arch Pediatr,2011,18(12):1310-1314.

[6]Leahy T R,Cohen E,Allen U D.Incomplete Kawasaki disease associated with complicatedStreptococcuspyogenes pneumonia:A case report[J].Can J Infect Dis Med Microbiol,2012,23(3):137-139.

[7]Matsubara K,Fukaya T,Miwa K,et al. Development of serum IgM antibodies against superanti-ges of staphylococcusaureusandstreptococcuspyogenes in Kawasaki disease[J].Clin Explmmunal,2006,143(3):427-434.

[8]Natividad M F,Torres-Villanueva C A, Saloma C P.Superantigen involvement and susceptibility factors in Kawasaki disease:profiles of TCR Vβ2+T cells andHLA-DRB1,TNF-α andITPKC genes among Filipino patients[J].J Mol EpidemiolGenet,2013,4(1):70-76.

2016-06-20）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017. 39.4.2016-926

臺州市科技計劃項目（1301ky04）

317000浙江省臺州醫(yī)院兒內(nèi)科

王麗珍，E-mail：wanglz@ enzemed.com